儿科各种疾病疾病鉴别诊断

精品文档 1欢迎下载 肺炎合并左侧胸腔积液肺炎合并左侧胸腔积液 据其为学龄儿童 临床以咳嗽 发热为主要表现 查体左肺叩实音 双肺呼吸音粗 左肺 呼吸音减低 胸片提示左下肺野见密度均匀密度增高影 呈外高内低弧形凹面 左膈面及左侧 肋膈角消失上缘约平第9前肋水平 故考虑肺炎合并左侧胸腔积液诊断成立 分析原因如下 一 感染因素 1 支原体感染 患儿为学龄儿童 临床以咳嗽伴中低热为主要表现 肺部体征不明显 外 周血象不高 中性为主 胸片提示胸腔积液 应考虑支原体感染可能 入院后完善肺炎支原体 抗体等协助诊断 2 结核感染 据其为学龄儿童 病史10天 以咳嗽 中低热为主要表现 近10天有乏力 体形消瘦 肺部体征不明显 抗炎治疗效果欠佳 胸片提示胸腔积液 外周血象不高 应考虑 结核感染可能 但患儿无明确结核接触史 卡疤阳性 胸片未提示纵隔淋巴结肿大 目前诊断 依据不足 入院后可完善PPD试验 必要时行肺CT等协助诊断 3 细菌感染 患儿为学龄儿童 临床以发热伴咳嗽为主要表现 胸片提示左侧胸腔积液 也应考虑细菌感染可能 待入院后完善血常规 CRP以及痰培养等协助诊断 4 病毒感染 患儿为学龄儿童 临床呼吸道症状不明显 无明显喘憋以及呼吸困难 白细 胞分类以中性为主 考虑病毒感染可能不大 必要时完善胸腔积液相关病原学检查协诊 二 非感染因素 1 结缔组织病 如系统性红斑狼疮 幼年类风湿关节炎 全身型 硬皮病 韦格纳肉芽 肿 结节病等均可引起胸腔积液 同时应伴有原发疾病表现如皮疹 关节炎 血液系统受损 鼻窦炎 尿道炎等 若不并发感染 胸片一般无明确片影 肺部无明显干湿罗音 且多表现为 双侧胸腔积液 这与本患儿病情不符 可进一步观察 必要时行相关检查协诊 2 肿瘤 原发或转移性胸膜肿瘤均可引起胸腔积液 一般伴有局部胸痛 原发肿瘤症状 及纳差 消瘦 乏力 低热等恶液质表现 本患儿病程10天 以咳嗽 发热为主要表现 目前 病史短 无其它相关表现 该类诊断依据不足 可予胸水脱落细胞学检查 纤支镜检查 胸部 CT等鉴别 3 其它 外伤或各种疾病引起的胸导管阻塞 破裂 全身或肺循环毛细血管内压增高均可 引起胸腔积液 一般多有原发疾病症状 体征 如心率增快 肝脏增大 血压增高 颈静脉充 盈等 本患儿缺乏此类疾病症状 体征 可予相关检查进一步排除 肺间实质浸润原因待查 肺间实质浸润原因待查 根据患儿为青春期女孩 急性起病 以间断发热 咳嗽 气短 胸闷为主要临床表现 查体 双肺呼吸音粗 未闻及明显干湿罗音 结合自阅外院CT及胸片提示肺间实质浸润 以间质浸润 为主 故诊断肺间实质浸润原因待查 分析病因如下 1 感染因素 1 支原体肺炎 根据患儿为青春期儿童 起病急 以间断发热 咳嗽 伴气短 胸闷为主要 表现 查体双肺呼吸音粗 结合胸片及胸部CT 外院 可见肺间实质浸润 以间质为主 血象 白细胞不高 以中性分类为主 应注意本病可能 且患儿于院外曾予阿奇霉素治疗 病情有好 转 入院后复查胸片 行肺炎支原体抗体等以协诊 2 病毒性肺炎 根据患儿临床主要表现为间断发热 咳嗽 伴气短 胸闷 呼吸困难 肺 部体征不著 结合胸部影像学检查示肺间实质浸润 以间质浸润为主 故应注意本病可能 但 患儿白细胞不高 分类以中性为主 不支持 入院后完善四病毒抗体检查以协诊 3 肺结核 根据患儿间断发热 咳嗽 伴气短 胸闷 查体双肺呼吸音粗 胸片示可见粟 粒样结节影 且患儿卡疤阴性 血象不高 故应注意本病可能 但患儿无结核病接触史 肺CT 表现与肺结核影像学不符 且无淋巴结肿大 故不支持 入院后复查胸片 行痰结核杆菌培养 同时完善PPD试验以协诊 4 细菌性肺炎 根据患儿为青春期女孩 主要表现为咳嗽伴气短 胸闷 胸片及胸部CT示 肺间实质浸润 以间质为主 院外曾予抗感染治疗有效 痰培养曾阳性 故应注意本病可能 精品文档 2欢迎下载 但患儿血象不高 CRP正常 无明显中毒症状 故不支持 入院后完善痰培养以协诊 5 真菌性肺炎 患儿临床上以咳嗽 伴气短 胸闷为主要表现 查体双肺呼吸音粗 外周 血象不高 以中性为主 CRP不升高 胸部影像学检查示间实质浸润及粟粒样结节影 故应注 意真菌感染可能 入院后行痰涂片染色以协诊 2 非感染因素 1 结缔组织病肺侵犯 患儿为青春期女孩 病程1个月 临床主要表现为间断发热 咳嗽 伴气短 胸闷 查体全身皮肤可见散在红色斑丘疹 胸片及胸部CT 外院 可见肺间实质浸润 以间质为主 院外曾予激素治疗效果有效 应注意本病可能 如系统性红斑狼疮 皮肌炎均可 引起肺内病变 但患儿无原发病的相关表现 目前依据不足 入院后行自身抗体 ANCA检查以 协诊 2 过敏性肺泡炎 此病是一组由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾患 临床有发热 干咳 呼吸困难 胸痛等表现 X线胸片显示弥漫性间质浸润 粟粒或小结节状阴影 再双肺 中部及肺底较明显 可扩展为斑片状致密阴影 本患儿临床有发热 干咳 呼吸困难 胸痛的 表现 胸部影像学可见粟粒样结节影表现 故应注意本病可能 但患儿无明确致敏原吸入史 血常规嗜酸性粒细胞不高 入院后复查血常规及Ig系列以协诊 肺部空腔样病变原因待查肺部空腔样病变原因待查 患儿以间断发热 咳嗽为主要表现 查体双肺呼吸音粗 可闻及痰鸣音 胸片提示左肺下野心 影后方示一大小2 0cm 1 2cm椭圆形透光区 壁薄 边界较清晰 内未见异常密度影 侧位片 示位置偏后 胸部CT提示左肺下叶后段空洞性病灶 根据以上特点初步诊断为肺部空腔样病变 原因待查 分析原因 一 肺脓肿 患儿有误食 葡萄干 病史 以间断发热 咳嗽为主要表现 查体双肺呼吸音 粗 可闻及痰鸣音 胸片及CT均提示空洞样改变 故应考虑异物压迫可使支气管阻塞而继发感 染 其血常规示白细胞升高 CRP升高 故考虑细菌感染的可能性大 二 先天性肺囊肿 小的囊肿可没有任何症状 较大囊肿多于继发感染或突然胀大压迫周围 组织才出现不同症状 如压迫支气管可产生喘鸣 干咳和不同程度的呼吸困难 并发感染时可 出现发热 咳嗽 咯痰甚至咯血 胸片示液性囊肿呈界线清晰的圆形或椭圆形阴影 全气囊肿 呈一圆或椭圆形薄壁透光囊腔影 本患儿年龄小 发病较早 胸片示左肺下野心影后方示一大 小2 0cm 1 2cm椭圆形透光区 壁薄 边界较清晰 肺CT示左肺下叶后段可见18 38 22mm大 小的壁欠均的空洞灶 内壁尚光滑 可见分隔 其内可见气液平面 病变周围可见点状 条索 状影 故不除外先天性肺囊肿的可能 三 肺结核 患儿年龄较小 以间断发热 咳嗽为主要表现 应注意原发性肺结核的原发灶 中间发生干酪性坏死 液化崩溃后形成原发空洞 但患儿无结核接触史 胸片及肺CT均未提示 纵隔淋巴结肿大 暂不支持 应入院后查血沉 做PPD试验等明确 全身播散性卡介苗病 全身播散性卡介苗病 根据患儿为小婴儿 以间断发热 多处淋巴结肿大为主要表现 院外抗生素治疗效果欠佳 有 明显盗汗 体重下降等结核中毒症状 胸片可疑纵隔影增宽 本院病理科外院切片可见大量抗 酸杆菌 考虑全身播散性卡介苗病 待完善肺部CT 行胃液涂片 结核杆菌培养等以协诊 鉴别诊断 1 肺炎 患儿以间断发热为主要表现 胸片提示肺炎 故应该注意本病 但患儿发热3月余 无咳嗽 咳痰症状 无明显肺部体征 抗炎治疗效果欠佳 不好用本病解释 入院后做肺CT等 明确诊断 2 淋巴瘤 患儿以间断发热 腋下淋巴结 颈部淋巴结肿大为主要表现 外院腹部B超示上腹 部 肝门部淋巴结肿大 脾略大 应该考虑淋巴瘤可能 可待肺部CT以及增强协诊 必要时行 淋巴结活检 3 自身免疫性疾病 包括细胞免疫缺陷 体液免疫缺陷 白细胞吞噬功能障碍等 如系统性红 精品文档 3欢迎下载 斑狼疮 幼年型类风湿病 可出现淋巴结肿大 但患儿全身皮肤 肛周等未见感染灶 临床无 皮疹 蝶形红斑 鼻窦炎 口腔溃疡 日光过敏等多系统损害改变 不支持 入院后查CD系列 Ig系列 抗核抗体 双链DNA 自身抗体 类风湿因子等以协诊 4 肺真菌病 患儿以间断发热 多处淋巴结肿大为主要表现 胸片可疑纵隔影增宽 一般抗炎 治疗效果欠佳 应注意本病 必要时行痰培养以协诊 肺粟粒病变合并实质浸润原因待查 肺粟粒病变合并实质浸润原因待查 根据患儿其为3岁幼儿 慢性起病 病史2月余 以发热 咳喘 颈部淋巴结增大为主要表现 院外规律抗感染治疗无效 血常规白细胞升高 C反应蛋白升高 胸部增强CT示两肺粟粒结节 并部分融合 实质浸润 左主支气管受压变窄致左肺阻塞性肺过度通气 双侧颈部及纵隔内多 组淋巴结肿大 液化坏死 并气管周围广泛软组织和胸腺受累 结合其有可疑结核接触史 PPD弱阳性 目前考虑淋巴结核并肺内播散可能性大 但不能除外真菌感染 隐球菌病 的可 能 故诊断肺粟粒病变合并实质浸润原因待查 分析病因如下 1 感染因素 1 结核感染 患儿发热 咳嗽 体重呈进行性下降 夜间出汗多 可疑结核接触史 PPD弱 阳性 胸部增强CT示两肺粟粒结节并部分融合 实质浸润 应注意本病可能 但患儿卡疤清晰 不支持 入院后做痰结核杆菌培养协诊 同时完善PPD试验协诊 2 肺隐球菌病 常病发中枢神经系统隐球菌病 亦可单独发生 或继发于肺结核等 其病变系在支气管周围发生弥漫浸润 或粟粒状分布 临表为低热 咳嗽 粘液性痰 体重减 轻等 少数可呈急性肺炎表现 胸片示肺下野有单个或多个结节 周围无明显炎症浸润 呈孤 立大圆形阴影 易误诊为结核或肿瘤 入院后做痰液墨汁染色 镜检找隐球菌协诊 3 病毒性肺炎 患儿主要变现为发热 咳喘 肺部闻及中小水泡音及喘鸣音 及胸部CT结 果应注意本病可能 但患儿白细胞 CRP明显升高 不支持 入院后完善五病毒抗体检查协诊 4 支原体肺炎 据患儿以发热 咳嗽为主要症状 查体肺部闻及中小水泡音 结合胸片及 胸部CT 外院 结果 血象白细胞升高以中性分类为主 CRP高 应注意本病可能 但患儿为 小幼儿 慢性起病 于院外行阿奇霉素治疗 病情无明显缓解 入院后做肺炎支原体抗体等协 诊 5 细菌感染 据患儿为3岁幼儿 慢性起病 主要变现为发热 咳嗽 胸片胸部CT示两肺实 质浸润 考虑感染性病变可能性大 血常规白细胞总数明显升高 以中性为主 CRP增高明显 故应注意本病可能 但患儿于院外抗感染治疗效果不明显 入院后完善血培养及痰培养协诊 2 非感染因素 1 肿瘤 据患儿发热 咳嗽为主要临床表现 体质偏瘦 胸部增强CT有肺实变 应注意本 病可能 且患儿一般抗感染治疗效果不显 必要时行局部组织活检协诊 2 结缔组织病的肺部表现 患儿主要表现为发热 咳嗽 反复发热 院外一般抗感染治疗 效果不显著 应注意本病可能 如系统性红斑狼疮 幼年类风湿性关节炎 皮肌炎均可引起肺 内病变 但患儿无上述疾病的相关表现 目前依据不足 必要时完善相关检查协诊 发热淋巴结肿大待查 发热淋巴结肿大待查 患儿以发热20天为主要症状 查体患儿双侧颈前各有一枚花生米大小的淋巴结 有轻压痛 故考虑发热淋巴结肿大待查 病因分析如下 一 感染性疾病 1 败血症 患儿为学龄期儿童 以发热为主要症状 查血象略高 分类以中性为主 故要 注意本病 但患儿发病期间一般情况可 无明显感染中毒症状 无皮疹 黄疸 肝脾肿大 目 前未发现明确感染灶 且经抗感染治疗效果不理想 进一步行血培养协诊 2 结核感染 本病是由结核杆菌引起 经呼吸道转播的传染病 有结核接触病史 一般起 病较缓 表现为长期低热 盗汗 消瘦 乏力 体重减轻 肺结核可表现为长期咳嗽 反复咯 精品文档 4欢迎下载 血 抗生素治疗无效 PPD 本患儿以中低热为主要症状 病程20天 病程中有盗汗 查体 双侧颈部有肿大淋巴结 卡疤不明显 应注意结核感染 但本患儿无明显消瘦 乏力等结核中 毒症状 又无明显结核接触史 胸片无结核征象 不支持 可入院后行PPD试验以协诊 3 伤寒 本病是由伤寒杆菌引起 经消化道传播的转染病 以长期发热 玫瑰疹 表情淡 漠 相对缓脉 肝脾大为主要表现 肥达试验阳性 且白细胞减少 嗜酸粒细胞减低 或缺失 血培养及骨髓培养可确诊 本患儿有长期中低热 颈部淋巴结肿大 要注意本病 但本患儿无 表情淡漠 无相对缓脉 肝脾不大 且白细胞偏高 嗜酸粒细胞不高均与伤寒特点不符 故不 支持 可入院后行肥达试验 血培养等协诊 4 传染性单核细胞增多症 本病为EB病毒感染引起 以长期发热 咽峡炎 皮疹 淋巴结 肿大 以颈部淋巴结肿大最明显 肝脾大为特点 多见于年长儿 外周血可见白细胞增高 异 性淋巴细胞大于10 查EB病毒抗体 IgM阳性 本患儿有长期发热 颈部淋巴结肿大 外院曾诊 断为化脓性扁桃体炎 应注意本病 但患儿入院查体无肝脾肿大 入院前两次查血常规 分类 均以中性为主 不支持 入院后查四病毒抗体等协助 二 非感染性疾病 1 幼年型类风湿性关节炎 本病为结缔组织病 好发于3 5岁的幼儿 也可见较大 的儿童 以长期发热 关节痛 随发热而出现的皮疹 热退 皮疹消失 一般情况好 无明显 感染中毒表现 肝脾大 血象白细胞升高 CRP ESR均明显增高 抗生素治疗无效为特点的疾 病 本患儿发热 病程20天 一般情况较好 无明显感染中毒表现 抗感染治疗效果不理想 故要注意本病 但本患儿以中低热为主 无皮疹 关节痛 病程中白细胞略高 目前诊断依据 不足 入院后需进一步观察 必要时复查自身抗体等协诊 2 亚急性坏死性淋巴结炎 本病是一种自身免疫性疾病 以长期发热 抗感染治疗无效 激 素有效 淋巴结肿大 白细胞减少 小于4 10 9 L 为主要特征 本患儿发热已20天 查体 颈部有肿大淋巴结 抗感染治疗效果不佳 要注意本病 但患儿病程中两次查血常规血象均略 高 不支持 必要时行淋巴结活检以协助 3 系统性红斑狼疮 本病是一种累及多系统 多器官 临床表现复杂 病程迁延反复的自身 免疫性疾病 血清血特点是存在多种自身抗体 本患儿为12岁女孩 长期发热 要注意本病 但本患儿无蝶形红斑 盘状红斑 无日光过敏 口腔溃疡 雷诺现象表现 血液系统未见损害 入院后观察病情变化 必要时查自身抗体等协助 4 恶性疾病 如血液系统恶性疾病 淋巴瘤等 患儿目前无恶病质表现 血常规三系基本正 常 目前诊断依据不足 必要时行骨髓分析及淋巴结活检等以协助诊断 发热 肝脾大原因待查 发热 肝脾大原因待查 根据患儿为学龄期男孩 临床以发热 肝脾大为主要表现 查体肝脾肿大 外院B超示肝 脾大 故诊断发热肝脾大原因待查 分析原因如下 一 感染性疾病 1 病毒感染 据患儿为学龄儿 有发热 肝脾肿大表现 查体肝脾肿大 院外多次查血常 规示血象不高 行B超示肝脾大 且患儿1年前曾有EB病毒感染病史 院外一般抗病毒治疗无明 显效果 故应注意慢性活动性EB病毒感染可能 入院后完善EB四项 EBV IgG滴度 复查腹部B 超 行肺CT以协诊 2 支原体感染 据患儿学龄期男孩 以发热为主要表现 偶伴轻咳 双肺听诊体征不明显 多次查血常规示白细胞不高 外院支原体抗体1 40 故应注意支原体感染可能 但患儿胸片未 见异常 复查支原体抗体转阴 故不支持 入院后完善胸部CT及肺炎支原体抗体检查协诊 3 结核杆菌感染 据患儿以发热 肝脾大为主要表现 偶有轻咳 肺部体征不明显 院外 抗感染治疗效果不明显 故应注意结核感染 但患儿无结核病接触史 卡疤清晰 无纳差 盗 汗 乏力等结核中度症状 故不支持 入院后完善PPD试验及胸部CT以协诊 二 非感染性疾病 1 噬血细胞综合症 根据患儿为学龄期男孩 以发热 肝脾大为主要表现 1年前曾有EB 精品文档 5欢迎下载 病毒感染病史 院外抗感染及丙球治疗效果欠佳 故应注意本病可能 但患儿外周血象未见明 显异常 不支持 入院后复查血常规 并行骨穿以协诊 2 恶性血液病 如淋巴瘤 白血病等 根据患儿以发热 肝脾大为主要表现 1年前曾有 EB病毒感染病史 院外抗感染及丙球治疗效果欠佳 应注意本病可能 但目前未发现肿瘤病灶 不支持 完善影像学检查及骨穿以协诊 3 结缔组织病 据患儿为学龄期男孩 以发热 肝脾大为主要临床表现 肝功能受累 故 应注意本病可能 但患儿无关节肿痛 皮疹等其他相应临床表现 外院行抗核抗体为阴性 故 不支持 必要时行自身抗体以协诊 多浆膜腔积液原因待查 多浆膜腔积液原因待查 患儿为学龄儿童 临床以咳嗽 浮肿 胸闷 恶心为主要表现 查体触觉语颤右下肺稍增 强 扣诊右下肺呈浊音 双肺呼吸音粗 右下肺呼吸音低 心率110次 分 心音遥远 节律规 整 无杂音 腹肌略紧张 移动性浊音 双下肢略浮肿 轻凹陷性 胸片提示双侧胸腔 积液 心脏增大 心脏彩超 大量心包积液 右房壁异常包块 肿瘤待除外 分析原因如下 一 感染因素 1 结核感染 据其为学龄儿童 病史1月 表现为阵发性咳嗽 肺部体征不明显 抗炎治 疗效果欠佳 胸片提示胸腔积液 彩超提示心包积液 外周血象不高 有明确结核接触史 卡 疤阴性 应考虑结核感染可能 但患儿无低热 乏力 盗汗等结核中毒症状 胸片未提示纵隔 淋巴结肿大 目前诊断依据不足 入院后可完善PPD试验 必要时行肺CT等协助诊断 2 支原体感染 患儿为学龄儿童 临床以咳嗽浮肿胸闷为主要表现 肺部体征不明显 外 周血象不高 中性为主 胸片提示胸腔积液 彩超提示心包积液 应考虑支原体感染可能 入 院后完善肺炎支原体抗体等协助诊断 3 细菌感染及病毒感染 患儿为学龄儿童 临床表现咳嗽 呼吸道症状不明显 无明显喘 憋以及呼吸困难 白细胞分类以中性为主 胸片提示胸腔积液 彩超提示心包积液 也应考虑 细菌感染可能 待入院后完善血常规 CRP以及痰培养等协助诊断 另外应注意病毒感染引起 心肌炎导致心包积液 但心肌炎很少出现多浆膜腔积液 且患儿血象中性为主 不支持病毒感 染 二 非感染因素 1 肿瘤 原发或转移性胸膜肿瘤均可引起胸腔积液 一般伴有局部胸痛 原发肿瘤症状 及纳差 消瘦 乏力 低热等恶液质表现 本患儿病程1月 以咳嗽 浮肿 胸闷 恶心为主 要表现 目前病情进行性加重 目前已出现多浆膜腔积液 且伴水肿尿少 应注意淋巴瘤等恶 性肿瘤 但目前诊断依据不足 可予胸水脱落细胞学检查 纤支镜检查 胸部CT等鉴别 2 结缔组织病 本患儿胸片无明确片影 肺部无明显干湿罗音 且表现为双侧胸腔积液 同时有心包及腹腔积液 应考虑本病 如系统性红斑狼疮 幼年类风湿关节炎 全身型 硬 皮病 韦格纳肉芽肿 结节病等 但这些病同时应伴有原发疾病表现如皮疹 关节炎 血液系 统受损 鼻窦炎 尿道炎等 这与本患儿病情不符 可进一步观察 必要时行相关检查协诊 发热抽搐原因待查发热抽搐原因待查 根据患儿有发热抽搐的表现 抽搐时表现为双眼凝视 四肢抖动 伴有意识障碍 无面色青 紫及口唇发绀 故发热抽搐原因待查诊断成立 分析原因如下 1 中枢神经系统感染 本病主要表现为发热 惊厥 昏迷 头痛 喷射性呕吐 谵妄等 有相 应神经系统的定位体征 脑膜刺激征和病理征可出现阳性 头颅影像学检查可协助诊断 脑脊 液检查可确诊 本患儿有发热 惊厥 意识障碍 查体颈抵抗阳性 右侧巴氏征阳性 因此考 虑中枢神经系统感染可能性大 可入院后进一步做脑脊液检查和头颅影像学检查等协助诊断 病因分析如下 1 病毒性脑炎 本病多见于学龄儿童 起病稍缓于化脑 全身中毒症状较轻 脑脊液外观多 属清亮 白细胞轻度升高 以淋巴细胞为主 糖含量正常 蛋白质轻度升高或正常 患儿发热 精品文档 6欢迎下载 10天出现抽搐 入院前血象不高 CRP正常 考虑病毒性脑炎的可能性大 可进一步行脑脊液 检查协诊 2 细菌性脑膜炎 本病多见于小婴儿 起病多较急 脑脊液检查外观浑浊 压力增高 白细 胞总数明显增多 达 500 1000 106 L以上 分类以中性粒细胞为主 糖含量显著降低 蛋 白质显著增高 多 1g L 脑脊液细菌培养和涂片可找到致病菌 本患儿年龄相对偏大 无明 显外伤 中耳炎等感染灶 血象不高 CRP正常 不支持 但是血象以中性分类为主 目前不 能除外化脑的可能 可待脑脊液检查协诊 3 结核性脑膜炎 本病多数呈亚急性起病 经2周左右出现脑膜刺激征 部分有结核接触史 和其他部位结核灶 脑脊液外观呈毛玻璃样 细胞数多 500 106 L 以淋巴细胞为主 糖含 量减低 蛋白质增高 伴氯化物下降 抗酸染色找分枝杆菌和结核杆菌培养可确诊 本患儿起 病急 无结核接触史 曾接种卡介苗 卡疤阳性 胸片未见结核病灶 目前考虑可能性不大 待脑脊液结果进一步除外 4 新型隐球菌性脑炎 本病常呈亚急性或慢性起病 以进行性颅内压增高为主要表现 眼底 常见视乳头水肿 脑脊液改变与结核性脑膜炎相似 墨汁染色可找见新型隐球菌 培养及乳胶 凝集试验可呈阳性 本患儿起病急 无饲养禽类史 目前考虑可能性不大 待脑脊液结果进一 步除外 2 中毒性脑病 本病多在严重感染后出现抽搐 颅压增高的表现 脑脊液检查压力可升高 蛋 白稍高 细胞数正常 糖和氯化物正常 本患儿病程中先有发热 后出现惊厥 应考虑本病可 能 患儿脑征病理征阳性 不太支持 可待脑脊液结果进一步除外 3 遗传代谢病 本病常见临床表现为代谢性酸中毒 呕吐 生长迟滞 发育异常等 血尿检查 可发现特异性代谢产物明显增高 如氨 有机酸 氨基酸 粘多糖等 有些产物有特殊气味 有助诊断 本患儿发热抽搐 意识障碍等表现 且既往曾行智力筛查58分 应考虑本病 但是 既往生长发育正常 无低血糖发作 无特殊气味 查体脑征病理征阳性 不支持本病 可做乳 酸 血氨 尿筛查协诊 4 癫痫 表现为长期反复无热抽搐 具有突发突止的特点 脑电图显示发作期棘波 棘慢波发 放 抗癫痫药物控制有效 可有家族史 本患儿仅抽搐1次 既往体健 无相关家族史 目前 诊断依据不足 暂不考虑 5 酸碱 水电解质紊乱 本病多有长期腹泻 呕吐史 或有其他基础性疾病 血气和生化检查 提示酸碱 水电解质紊乱 如低钙 低钠 低镁等 本患儿无相关病史 不支持 6 其他 如颅内占位 血管畸形等颅内异常合并感染 结缔组织病如系统性红斑狼疮等均可出 现出现发热 抽搐 头颅影像学检查和自身抗体等阳性可协助诊断 本患儿做头颅CT未见颅内 占位 畸形等表现 无特异性皮疹 关节肿痛等表现 可动态观察病情 必要时查自身抗体等 协诊 发热 肝脾大原因待查 患儿为1岁2月幼儿 病史24天 自入院前14天出现发热 发热初期未监测体温 自入院前6天 始先后于当地县医院及解放军第二五二医院就诊监测体温 最高达38 39度之间 每天均发热 体温波动无明显规律 并于就诊过程中发现肝脾肿大 入院查体患儿低热 肝肋下3 5cm 脾 肋下2 5cm 表面光滑 质韧边锐 院外抗感染及静点丙球治疗疗效差 故发热 肝脾大原因 待查诊断成立 分析原因如下 1 感染性疾病 a 病毒感染 除甲 乙 丙 丁 戊等嗜肝病毒外 目前较常见的病毒感染如 巨细胞病 毒 EB病毒感染亦可至发热 肝脾肿大 患儿多次查血常规示白细胞减低 外院腹部B超及CT检 查均示肝脾大 院外仅给予抗生素 丙球治疗疗效差 故应注意以上病毒感染可能 入院后查 四病毒抗体 EB四项协诊 b 细菌感染 细菌感染合并肝脾肿大者多为严重感染合并败血症 毒血症等 多感染中毒 症状重 白细胞明显增高 血培养阳性 患儿有感染病史 就诊过程中发现肝脾肿大 应注意 精品文档 7欢迎下载 细菌感染可能 但患儿自发病以来 无明显高热等感染中毒症状 白细胞无增高 考虑本病可 能性不大 入院后查血常规 C反应蛋白 血培养等协诊 c 结核杆菌感染 据患儿以发热 肝脾大为主要表现 伴有咳嗽 肺部可闻及少许痰鸣音 院外抗感染治疗效果不明显 故应注意结核感染 但患儿无结核病接触史 卡疤清晰 无纳差 盗汗 乏力等结核中毒症状 故不支持 入院后完善PPD试验及胸部CT以协诊 2 非感染性疾病 a 噬血细胞综合症 根据患儿为幼儿 年龄小 以发热 肝脾大为主要表现 多次查白细 胞及红细胞 血红蛋白降低 院外抗感染及丙球治疗效果欠佳 故考虑本病可能性大 但患儿 外院骨髓象未发现嗜血表现不太支持 可入院后复查血常规 做骨穿 查凝血系列 甘油三脂 乳酸脱氢酶 血清铁蛋白等协诊 b 恶性血液病 如淋巴瘤 白血病等 根据患儿以发热 肝脾大为主要表现 院外多次 血常规全血细胞均降低 我院门诊血常规白细胞及血红蛋白减少 且院外抗感染及丙球治疗效 果欠佳 应注意本病可能 可入院后做骨穿等协诊 c 结缔组织病 据患儿为小幼儿 以发热 肝脾大为主要临床表现 肝功能受累 故应 注意本病可能 但患儿无关节肿痛 皮疹等其他相应临床表现 考虑本病可能性不大 必要时 行自身抗体以协诊 肺炎 患儿为婴儿 临床以发热 咳嗽喘息为主要表现 查体双肺呼吸音粗 双肺可及痰鸣音及喘鸣 音 未闻及明显湿罗音 胸片提示两下肺内带可见斑片状阴影 两下肺外带透光度略增加 故 肺炎诊断成立 分析原因如下 1 病毒感染 患儿为婴儿 临床发热 咳嗽 喘息 伴流涕 血象不高 淋巴为主 CRP不高 考虑病毒感染可能 可完善四病毒及呼吸道七病毒协助诊断 2 细菌感染 患儿临床以发热伴咳嗽 有痰为主要表现 查体双肺呼吸音粗 双肺可及痰鸣音 胸片提示两下肺内带可见斑片状阴影 应该注意细菌感染可能 但患儿血象不高 淋巴为主 CRP不高 不支持 待入院后完善血常规 CRP以及痰培养等协助诊断 3 支原体感染 患儿为婴儿 临床以发热伴咳嗽为主要表现 肺部痰鸣音明显 外周血象不高 淋巴为主 CRP不高 故考虑支原体肺炎可能性不大 可于入院后完善支原体抗体等协助诊断 鉴别诊断 1 肺结核 患儿为婴儿 以发热 咳嗽为主要表现 卡疤阴性 肺部体征不明显 抗炎治疗效 果欠佳 故应该注意肺结核可能 但患儿无结核接触史 已经接种卡介苗 无低热 乏力等结 核感染中毒症状 胸片未提示纵隔淋巴结肿大 不支持 入院后可完善PPD试验 必要时行肺 CT等协助诊断 2 婴幼儿哮喘 患儿为婴儿 临床以发热 咳嗽伴喘息为主要表现 入院查体肺部可及喘鸣音 故考虑本病 但患儿无明显呼气相喘鸣音 无哮喘家族史 且第一次喘息发作 不支持 入院 后可查血嗜酸细胞及IgE 过敏原筛查 肺功能等 动态观察喘息发作情况协诊 右肺中叶肺不张原因待查 根据患儿为7月小婴儿 病程2月 主要以发热 咳嗽为主要临床表现 抗感染治疗后症状消失 但胸片仍提示右肺中叶肺不张 查体 口周无青紫 双肺呼吸音粗 偶可闻及散在痰鸣音 结 合我院阅外院CT及胸片结果 右肺中叶肺不张 故诊断右肺中叶肺不张原因待查 分析原因如 下 1 异物吸入 患儿为7月小婴儿 病史2月 在家服蚕蛹治疗咳嗽时呛咳 以后患儿咳嗽加重 呈刺激性痉咳 抗炎治疗后虽然症状消失 但胸片仍提示右肺中叶肺不张 故应考虑异物吸入 可能 可行纤支镜检查协助诊断 2 感染因素 精品文档 8欢迎下载 1 支原体肺炎 据患儿为7月小婴儿 病程2月 主要以发热 咳嗽为主要临床表现 在当 地医院查支原体抗体阳性 且应用红霉素 阿奇霉素治疗后症状减轻 应考虑支原体肺炎时呼 吸道分泌物多 阻塞气道致肺不张 但该患儿在郑州大学附属三院查支原体抗体阴性 单用罗 氏芬治疗咳嗽消失 胸片仍提示右肺中叶肺不张 似与本病不符 入院后做胸部增强CT和肺炎 支原体抗体等协诊 2 病毒性肺炎 据患儿为7月小婴儿 病程2月 主要以发热 咳嗽为主要临床表现 在郑 州大学附属三院查呼吸道合胞病毒抗体阳性 胸片示双肺纹理增重 故应考虑呼吸道合胞病毒 性肺炎 该病多见于小婴儿 喘憋较重 有细支气管痉挛 呼吸道分泌物多时可堵塞气道引起 肺不张 入院后完善五病毒抗体 及胸部增强CT协助诊断 3 肺结核 患儿为7月小婴儿 病程2月 主要以发热 咳嗽为主要临床表现 应注意本病 可能 但患儿无接触结核病史 卡疤清晰 不支持 入院后做痰结核杆菌培养协诊 同时完善 PPD试验协助诊断 3 非感染因素 1 外力压迫 神经 肌肉 骨骼异常引起胸廓运动障碍 胸腔积液引起膈肌运动障碍 肿 大淋巴结或肿瘤压迫支气管 以上疾病均可导致肺不张 患儿目前无上述疾病征象 诊断依据 不足 完善各项辅助检查以排除以上疾病 2 支气管病变 如气管支气管软化 气道狭窄 支气管扩张均可引起肺不张 应行纤支 镜检查以排除以上疾病 4 其他疾病 如肺部炎性病变引起肺表面活性物质缺乏 吸入毒气或肺水肿引起肺表面活性物质变性或 缺乏 可造成全肺不张 患儿无以上基础疾病 为局限性肺不张 不支持以上疾病 反复咳喘原因待查 迁延性肺炎 据患儿13个月幼儿 反复咳喘2月余 伴发热 查体 呼吸促 咽充血 双肺呼吸音粗 可闻及喘鸣音及湿性罗音 胸片示两肺纹理增多模糊 两下肺见斑片状阴影 故诊断迁延性肺 炎 患儿反复咳喘伴发热2月 分析原因如下 一 感染性疾病 1 细菌感染 据患儿为13个月幼儿 病史较长 病程2月 以咳喘 发热为主要表现 血 常规示白细胞升高 以中性粒细胞为主 胸片提示斑片状阴影 在外院应用抗生素有效 故考 虑可能为细菌性肺炎 患儿病史长 在外曾行机械通气 革兰氏阴性杆菌感染可能性大 应查 CRP 痰菌培养加药敏协助诊治 2 病毒感染 据患儿为13个月幼儿 冬春季发病 病程2月 病初以咳喘 发热为主要表 现 喘息重而咳嗽较轻 全身感染中毒症状严重 在河北儿童医院曾诊为喘息性肺炎 故应注 意腺病毒病毒感染可能 入院后完善四病毒抗体协诊 3 支原体感染 据患儿为13个月幼儿 冬春季发病 病程2月 以咳喘 发热为主要表现 肺部体征明显 在外院查支原体抗体阴性 入院后完善胸部CT及肺炎支原体抗体检查协诊 4 结核杆菌感染 患儿无结核病接触史 曾接种卡介苗 卡疤清晰 胸片提示斑片状阴 影 在院外PPD试验阴性 不支持结核感染 入院后完善结合菌素试验及胸部CT协诊 二 非感染性疾病 1 免疫缺陷病 患儿为13个月幼儿 反复咳喘伴发热已2月 在院外抗感染治疗症状时 轻时重 且平时易患呼吸道感染 阅本院胸片示胸腺影不明显 应考虑免疫缺陷病可能 患儿 在院外两次应用丙种球蛋白 但抗感染治疗效果不佳 可查Ig系列 CD系列明确诊断 2 呼吸道发育异常 1 支气管软化 为先天性软骨发育缺陷所致 多见于婴儿 可表现为反复咳嗽 多痰 易患反复呼吸道感染 x线多呈支气管扩张表现 可行电子支气管镜明确诊断 2 原发性纤毛运动障碍 表现为慢性反复的呼吸道感染 Kartagener综合征有支气管 扩张 鼻窦炎 中耳炎 内脏转位等表现 应行支气管镜 粘液纤毛清除试验以明确诊断 精品文档 9欢迎下载 传染性单核细胞增多症 据本患儿学龄前男孩 病史 10 天 表现颈部淋巴结肿大 查体 颈部多发淋巴结无痛肿大 活动可 无粘连 质软 无进行增大 咽稍充血 脾增大 外周血白细胞增高 异淋 4 门诊 查 EB 病毒 IgM 精神反应好 考虑本病可能最大 本病多为自限性疾病 经与抗病毒治疗 观察病情变化 鉴别诊断 1 恶性淋巴瘤 本病可表现为淋巴结进行性无痛性肿大 可有发热 消瘦 盗汗 查 体可见全身淋巴结肿大 淋巴结可融合成片 可有肝脾增大 淋巴结活检兵力确诊 本患儿病 史短 表现颈淋巴结肿大 查体及腹 B 超见脾肿大 应注意本病可能 但本患儿无发热 盗汗 消瘦 精神反应好 淋巴结无进行增大 与本病不符 考虑可能性小 必要时做淋巴结活检以 除外 2 急性白血病 本病为儿童时期最常见恶性病之一 以发热 出血 贫血为主要表现 可有或无肝脾淋巴结肿大 外周血小板及血色素均减低 白细胞可高可低 骨髓中幼稚细胞大 于 30 本患儿以鼻衄皮肤出血点为主要表现 外周血血小板减低 应警惕本病 但目前仅血 小板一系减低 且患儿肝脾淋巴结不大 不支持 可进一步行骨穿以除外本病 3 嗜酸粒细胞增生性淋巴肉芽肿 本病以多发淋巴结肿大为主要表现 淋巴结多融合 成块 活动好 无触痛 成年男性为主 诊断需病理检查 本患儿表现颈部肿物 10 天 无明 显进展 查体颈部多发肿大淋巴结 质软 表面不红 伴脾大 注意本病 但患儿年龄小 病 史短 无发热 可观察病情变化 必要作活检协诊 4 自身免疫病 本类疾病尤其是系统性红斑狼疮可伴有血小板降低 同时出现如发热 皮疹 关节肿痛 肝脾等脏器损伤 本患儿为 4 岁男孩 患儿病史未提示有上述症状 查体未 见皮疹关节肿等特异表现 不支持本类疾病 注意复查自身抗体并注意脏器功能等以除外 5 结核感染 本病可表现淋巴结肿大 发热 消瘦 盗汗 本患儿无发热 盗汗 无 结核接触史 考虑本病可能小 进一步做 PPD 试验 拍胸片等协助除外 6 颈淋巴结炎 本病表现颈淋巴结肿大 发热 局部红肿热痛 本患儿颈 腹股沟淋 巴结肿大 无触痛 表面不红 考虑与本病不符 观察病情变化除外 嗜酸细胞增多症 患儿为2岁女孩 临床表现为反复咳嗽10月 查体体征 咽红 颌下及右腋下可触及黄豆大小 淋巴结 双肺呼吸音粗糙 肝脏肋下2厘米外院及我院查血液嗜酸粒细胞大于5