第九章-肝胆疾病的生物化学诊断

第九章 肝胆疾病的生物化学诊断肝脏是人体内最大的多功能实质性器官，重约1.21.5Kg（成人），它几乎参与体内一切物质的代谢，不仅在糖类、脂类、蛋白质、维生素和激素等物质代谢中有重要作用，而且还具有分泌、排泄和生物转化等重要功能，同时还具有调节机体血容量、维持体液平衡和免疫吞噬等作用。第一节 肝脏的解剖结构特点及其生物化学功能肝脏的重要而复杂的代谢功能与肝脏的解剖结构特点密切相关，并已成为临床实验室肝功能检查的生物化学基础。一、肝脏的解剖结构特点肝脏有丰富的血管网，接受门静脉和肝动脉的双重血液供应，且有肝静脉和胆道系统出肝；在形态结构和化学组成上也有着与其特殊功能相适应的特点：细胞表面有大量的微绒毛，增大了与血窦的接触面，有利于物质的转运；细胞膜具有较高的通透性，为肝细胞内外的物质交换提供了重要的通道；细胞内线粒体丰富，为肝细胞代谢提供能量保证；细胞有丰富的粗面内质网、滑面内质网和高尔基复合体等，为各种蛋白质和酶的合成、药物和毒物等的生物转化以及物质的分泌排泄提供了场所；肝细胞含有繁多的酶系，且有些酶是唯肝独有或其他组织含量极少的，为肝细胞进行众多物质代谢与加工提供了有利条件。二、肝脏的生物化学肝脏执行着人体生命活动所必需的生理功能。主要包括：接受来自消化道吸收的各种物质，并进行加工和储存。合成除-球蛋白以外的几乎所有的血浆蛋白质。合成并分泌胆汁酸，调节胆固醇代谢并促进脂肪的吸收。加工处理体内产生（如氨、胆红素等）和外界进入（如药物、毒物、致癌物等）的非营养物质，保护机体免遭侵害（详见第二节）。肝脏也是多种激素（如甲状腺素、类固醇激素等）在发挥调节作用后降解的主要部位，籍此可调节血浆激素水平，这一此过程称激素的灭活。三、肝细胞损伤时的代谢改变（一）蛋白质代谢变化肝脏在蛋白质代谢中的作用主要表现为：能合成和分泌血浆蛋白质。除-球蛋白外，几乎所有的血浆蛋白质均来自肝脏。转化和分解氨基酸。除支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）外，其余氨基酸尤其是苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸主要在肝内代谢，调整血液中的氨基酸比例。合成尿素以解氨毒。由于肝脏的储备能力及蛋白质的半衰期相对较长，故在急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大；而在慢性肝病时血浆清蛋白降低，-球蛋白升高，出现清蛋白与球蛋白（A/G）的比值降低，甚至倒置。晚期肝病患者，尿素合成能力低下，血浆尿素水平呈低值；血氨增高，成为肝性脑病（肝昏迷）的诱因；血中氨基酸平衡紊乱，表现为支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。（二）糖代谢变化肝脏是调节血糖浓度的主要器官。通过糖原的合成与分解、糖异生和其他单糖的转化等来维持血糖浓度的恒定；同时，也是人体内糖转化成脂肪、胆固醇及磷脂等的主要场所。肝脏疾病时以多种途径影响糖的代谢，主要表现为磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常，血中丙酮酸含量可显著上升，血糖浓度难以维持正常水平，进食后易出现一时性高血糖，空腹时又易出现低血糖，糖耐糖曲线异常。目前，半乳糖代谢是肝脏特有的，因此，半乳糖清除率检测可反映肝脏代谢能力，一般用于测定肝血流。（三）脂类代谢变化肝脏在脂类的消化、吸收、运输、合成及分解等过程中均起重要作用。在肝细胞损伤时，肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障碍，不能有效合成脂蛋白输出，过多的脂肪在肝细胞内沉积而形成脂肪肝。在某些慢性肝损伤，由于糖代谢障碍而引起脂肪动员增加，导致酮血症。在肝功能障碍时，往往会表现出血浆胆固醇酯/胆固醇的比值下降及血浆脂蛋白电泳谱异常，出现低密度脂蛋白（LDL）积累。在慢性肝内外胆汁郁积病人，血胆固醇和磷脂明显增高，可出现异常的Lp-X。胆汁排泄障碍可引起脂类消化吸收不良。第二节 肝脏的生物转化作用一、生物转化的概述（一）概念 将来自体内外非营养物质经过种种在体内的代谢转变过程称为生物转化（biotransformation）。肝脏是生物转化的主要器官。（二）生物转化的类型按其化学反应的性质概括为两相反应：氧化、还原、水解为第一相反应；结合反应为第二相反应。分别在细胞的不同部位进行。1.第一相反应氧化、还原、水解反应（1）氧化反应:肝细胞微粒体、线粒体及胞液中均含有参与生物转化的不同氧化酶系，包括加单氧酶系、胺氧化酶系、脱氢酶系。（2）还原反应:肝细胞中生物转化的还原反应主要有硝基还原酶和偶氮还原酶所催化的两类反应。两者均为黄素蛋白酶类，由NADPH供氢，还原产物为胺类。（3）水解反应:肝细胞微粒体和胞液中含有各种水解酶类，如酯酶、酰胺酶及糖苷酶等，可将酯类、酰胺类和糖苷类化合物水解，以减低或消除其生物学活性。2.第二相反应结合反应 结合反应是体内最重要的生物转化方式，是指具有较弱的极性基团或经第一相反应后，仍具有较弱极性基团的物质，可与肝内一些极性强、水溶性大的小分子物质结合，进一步增加其极性或水溶性，以利通过胆管或肾脏排出；同时也掩盖了作用物上原有的功能基团，使它们的生物活性、分子大小以及溶解度等发生改变。（三）生物转化的特点1.连续性 一种物质的生物转化常需进行几种化学反应。2.多样性 同一类物质可因结构的差异而经历不同类型的生物转化反应，甚至同一物质经不同的生物转化途径而产生不同的转化产物。3.解毒和致毒的双重性 一种物质经生物转化后，其毒性可能减弱（解毒），也可能增强（致毒）。二、致癌物质的生物转化探讨致癌物生物转化的规律，对于阐明化学致癌的机理及预防和治疗癌症都有重要意义。三、药物的生物转化药物的生物转化主要在肝脏进行，以肝细胞微粒体为主，其次是细胞可溶性部分，也有少数在线粒体内进行。也有在肝外进行的（如肺、肾和肠粘膜等）。代谢转化包括第一相反应和第二相反应。经过生物转化后，有的失去活性，有的药理活性不变，有的则变成了毒性较强的物质。第三节 胆红素与胆汁酸代谢及其异常胆红素和胆汁酸是胆汁中的主要化学成分，分别由含血红素的蛋白质（主要是血红蛋白）和胆固醇在肝细胞内经过复杂的化学反应代谢转变而来，并随胆汁分泌排泄。它们代谢的调节是肝脏的主要功能，其代谢的变化通常反映肝功能的状态。一、胆红素代谢及其异常（一）胆红素的正常代谢1.胆红素的来源 正常成人每天可生成250300mg胆红素。其来源有衰老红细胞破坏、降解：由血红蛋白分子中的辅基-血红素，在肝、脾和骨髓等网状内皮系统内降解而产生胆红素，约占人体胆红素总量的80%，称主流胆红素；无效红细胞生成：即在造血过程中，骨髓内作为造血原料的血红蛋白或血红素，在未成为成熟红细胞成份之前有少量分解而形成；其他含血红素辅基的蛋白质分解：如肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶等降解产生，后两者来源约占20%，称分流胆红素。2.胆红素生成 血红素在微粒体血红素加单氧酶作用下，使血红素铁卟啉环上的-甲炔基（CH）氧化断裂，释放CO和铁，而形成胆绿素；该反应需分子氧、NADPH和NADPH-细胞色素P450还原酶共同参与；胆绿素在胞液中经胆绿素还原酶作用，接受NADPH提供的氢还原为胆红素IXa。 3.胆红素在血液中的转运 胆红素是难溶于水的脂溶性物质，在血液中主要以胆红素-清蛋白复合物的可逆形式存在和运输。清蛋白分子中存在两个可以和胆红素结合的位点，一般情况下，胆红素与清蛋白分子中的第一位点结合，分子比为1:1；当胆红素浓度增大时，则第二位点发生结合，但这种结合的紧密度不及前者，很容易被某些有机阴离子如磺胺类、脂肪酸、胆汁酸、水杨酸等从清蛋白分子中置换出来，增加其透入细胞的可能性，因此，临床发生高胆红素血症时，这些药物应慎用。此外，部分胆红素与清蛋白呈共价结合，在血中滞留时间长，称-胆红素。研究证明，-胆红素部分是由一种或多种胆红素成分组成，与重氮试剂呈现直接反应，可作为判断严重肝病预后的指标。除清蛋白外，1-球蛋白也可与胆红素结合。4.胆红素在肝细胞内的代谢 胆红素在体内代谢过程如下。（1）摄取: 肝细胞摄取胆红素的有效性取决于血窦面肝细胞膜上的受体蛋白。肝细胞胞液中的两种可溶性受体蛋白Y蛋白和Z蛋白，又称载体蛋白。（2）转化：肝细胞对胆红素的转化在滑面内质网上进行。在胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的催化下，胆红素迅速与尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸（uridine diphosphate glucuronic acid，UDPGA）反应，通过其丙酸基与葡萄糖醛酸结合生成极性较强的水溶性结合物胆红素葡萄糖醛酸单酯和双酯，此即结合胆红素。葡萄糖醛酸双酯是主要产物，约占95%。这种转化既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生物膜而起到解毒作用。（3）排泄：结合胆红素在内质网形成后，在高尔基复合体、溶酶体等参与下，通过毛细胆管膜上的主动转运载体，被排泄至毛细胆管中。这是一种逆浓度梯度的能量依赖的主动转运过程。可见，血浆中的胆红素通过肝细胞膜上的受体蛋白、细胞内的胆红素载体蛋白和内质网葡萄糖醛酸基转移酶的联合作用，不断地被摄取、结合、转化及排泄，保证了血浆中的胆红素经肝细胞而被清除。5.胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环 结合胆红素随胆汁进入肠道，在小肠上段的碱性pH条件下，通过来自肝脏、小肠上皮细胞和肠道细菌的-葡萄糖醛酸苷酶的作用，大部分被水解而脱下葡萄糖醛酸，转变成未结合胆红素，然后经肠道厌氧菌的还原作用，逐步形成中胆素原、粪胆素原和尿胆素原，三者统称为尿胆原簇化合物（胆素原）。在肠道下段，三种胆素原接触空气分别被氧化成中胆素、粪胆素和尿胆素（统称为胆素），随粪便排出，呈棕黄色，成为粪便的主要颜色。在小肠下段约有10%20%的胆素原被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分以原形再排入胆道，构成“胆素原的肠肝循环”；约2%5%重吸收的胆素原进入体循环，而出现于尿中，并可氧化为尿胆素，成为尿的主要色素。 （二）胆红素代谢紊乱与黄疸1.黄疸的定义与分类 凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症。当血清中胆红素浓度超过34.2mol/L(2.0mg/100ml)时,可出现巩膜、粘膜及皮肤的黄染,称为黄疸；若血清中胆红素浓度超过正常值，但不超过34.2mol/L时,肉眼未见黄染，则称为隐性黄疸。正常人血清胆红素总量不超过17.2mol/L(1.0mg/100ml),其中4/5是未结合胆红素,其余是结合胆红素。黄疸按病因可分为溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸；按病变部位可分为肝前性、肝性和肝后性黄疸；按血中升高的胆红素的类型分为高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸两类。（三）黄疸的成因与发生机制1.胆红素形成过多 胆红素在体内形成过多，超过肝细胞的摄取、转化和结合能力，大量未结合胆红素在血中积聚而发生高未结合胆红素血症。2.肝细胞处理胆红素的能力下降 肝细胞对血中未结合胆红素的摄取、转化和排泄发生障碍。根据障碍的性质，可使血中未结合胆红素、结合胆红素均升高。3.胆红素在肝外的排泄障碍 各种原因引起的胆汁排泄受阻，使胆小管和毛细胆管内的压力增大，肝内转化生成的结合胆红素逆流入血，造成结合胆红素升高。新生儿生理性黄疸血浆胆红素浓度一般不超过86mol/L，其原因：新生儿体内红细胞溶解致胆红素产生过多；肝细胞内胆红素UDP-葡萄糖醛酸基转移酶活性不高；新生儿肝细胞内缺乏Y蛋白，胆红素的摄取能力较成人差；母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有抑制作用；无效红细胞生成等。（三）黄疸的实验室检查比较血、尿、粪中胆红素及其代谢产物异常改变，可对溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸三种类型加以鉴别诊断（表9-6）。表9-6 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断类 型血 液尿液粪便颜色未结合胆红素结合胆红素胆红素胆素原正 常有无或极微阴性阳性棕黄色溶血性黄疸高度增加正常或微增阴性显著增加加深肝细胞性黄疸增加增加阳性不定变浅梗阻性黄疸不变或微增高度增加强阳性减少或消失变浅或陶土色对于引起高结合胆红素血症的肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸，可联合应用反映胆道梗阻及肝细胞损伤的其他有关肝功能检验指标进一步加以鉴别（表9-7）。表9-7 肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸的鉴别 项 目 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸血清蛋白电泳图谱 Alb减少，球蛋白 球蛋白明显脂蛋白X 多为阴性 明显血清酶学 ALT 肝炎急性期 正常或增高 ALP 正常或轻度增高 明显升高 LAP 可增高 明显升高-GT 可增高 明显升高其他方面 凝血酶原时间 延长，VitK不能纠正 延长，VitK可以纠正 胆固醇 降低，尤其CHE明显降低 增高 CA/CDCA 1 1 注： 升高二、胆汁酸代谢及其异常（一）胆汁酸的类型 人类胆汁中存在的胆汁酸主要有：胆酸（cholic acid，CA）、鹅脱氧胆酸（chenodeoxycholic acid，CDCA）、脱氧胆酸（deoxycholic acid， DCA）和少量石胆酸（lithocholic acid ，LCA）等。按其来源分为初级胆汁酸和次级胆汁酸。在肝细胞内以胆固醇为原料合成的胆汁酸称为初级胆汁酸（primary bile acids），包括CA和CDCA；初级胆汁酸在肠管中经肠菌酶作用形成次级胆汁酸（Secondary bile acids），包括DCA、LCA和UDCA等；按其结合与否分为游离型胆汁酸和结合型胆汁酸。结合型是指上述胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸结合而成的结合胆汁酸。人胆汁中的胆汁酸以结合型为主，其中甘氨酸结合物多于牛磺酸结合物，大约为34:1。胆汁中几乎不含有游离胆汁酸。（二）胆汁酸代谢在肝细胞内，胆固醇经7-羟化酶的催化生成7-羟胆固醇，然后再继续经氧化、异构、还原和侧链修饰等，生成初级游离胆汁酸（CA和CDCA），两者均可与甘氨酸或牛磺酸结合生成相应的初级结合型胆汁酸。然后随胆汁排入肠道，在协助脂类物质消化吸收的同时，在回肠和结肠上段受细菌的作用，先被水解生成游离胆汁酸，再经7-脱羟酶作用，CA和CDCA分别转变为DCA和LCA，形成次级游离胆汁酸。 在肠道中约有95%胆汁酸被重吸收。吸收方式有主动重吸收和非离子扩散（被动重吸收）两种。重吸收的胆汁酸经门静脉入肝，在肝细胞内，游离胆汁酸被重新合成为次级结合型胆汁酸，与新合成的初级结合型胆汁酸一同再随胆汁排入小肠，这样便构成了胆汁酸的肠肝循环。其生理意义在于使有限量的胆汁酸被反复利用，最大限度地发挥其促进脂类物质消化吸收的生理作用。 （三）胆汁酸代谢异常胆汁酸的合成、分泌、重吸收及加工转化等均与肝、胆、肠等密切相关，血清胆汁酸测定可作为一项灵敏的肝清除功能实验。1.胆汁酸合成缺陷 临床上胆汁酸合成障碍以肝脏病变引起较为常见。2.肝胆疾病的代谢异常 在各种肝内、外胆道梗阻致胆汁淤积时，由于胆汁返流和门脉分流，病人可表现有血清总胆汁酸浓度升高，其值高于餐后的血清水平，CA/CDCA比值增高。3.肠道疾病时的胆汁酸代谢 血清胆汁酸水平可以反映回肠的功能状态。4.胆汁酸代谢与高脂蛋白血症 胆汁酸代谢与体内胆固醇的平衡密切相关。主要表现为：胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的生物合成又依赖其自身的负反馈调控；肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄；胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。（四）血清胆汁酸测定的临床意义1.总胆汁酸测定 肝胆疾病患者，由于肝损伤的存在，经门静脉回肝的胆汁酸因肝细胞功能低下或侧枝循环的形成，肝不能充分摄取胆汁酸，导致血中总胆汁酸（total bile acids，TBA）浓度增加，餐后2小时血胆汁酸检测可能较空腹状态检测对肝功能评估更为灵敏。2.胆汁酸比值测定 病人血清胆汁酸浓度增高的特征取决于所患肝胆疾病的性质。血清中CA/CDCA比值可作为胆道阻塞性病变与肝实质细胞性病变的鉴别指标。3.其他 药物（如长期服用苯妥英钠或异烟肼等）致中毒性肝炎，在发病前期，血胆汁酸已有升高，故血清胆汁酸测定可用于监测药物中毒性肝炎的发生。第四节 肝病的生物化学代谢紊乱一、肝硬化的临床生物化学（一）肝硬化的生物化学机制在解剖学上肝硬化表现为肝组织弥散性纤维化伴有结节性再生，是慢性肝损害的末期表现。其形成机制可能有：缺氧和炎症刺激，导致胶原纤维合成增强。机体免疫机能不足，不能将HBV完全杀灭和排除，使肝细胞反复遭受破坏，以及肝细胞结节状再生，纤维组织不断增生，导致肝硬化；可能跟Kuffer细胞分泌多种细胞因子及胶原酶等生物活性物质以及储脂细胞产生胶原等有关。（二）肝硬化的生物化学诊断目前临床上对肝硬化的确诊及疗效观察仍依靠穿刺肝组织活检，但由于该方法具有一定的损伤性及受穿刺部位的影响，使该方法应用大大受限。目前常用的实验室检查项目主要有：1.肝功能实验 血清清蛋白减低，球蛋白增高，A/G比值降低或倒置；血清胆红素不同程度升高，胆胆汁酸盐不同程度升高，血ALT轻至中度升高；当肝细胞坏死严重时，AST活力常高于ALT，凝血酶原时间延长，且VitK不能加以纠正。单胺氧化酶活性也往往升高。2.其他生物化学检查 目前临床上应用比较广泛且与肝纤维化关系比较肯定的项目有：透明质酸（HA）：由间质细胞合成，大部分在肝内被代谢。肝病患者，肝间质母细胞增生，合成HA明显增多。层粘蛋白（LN）：是细胞外间质中基底膜的主要成分。肝纤维化倾向时，LN合成和沉积大大增加。型胶原前肽：血清中其含量反映肝纤维化的程度和活动性。IV型胶原：是血管基底膜的主要成分，肝纤维化倾向时，血中IV型胶原明显增多，可导致肝窦“毛细血管化”，使肝细胞的损伤和功能障碍进一步加重。二、乙醇性肝脏疾病的生物化学乙醇是一种没有受体的药物，长期大量摄入容易引起肝损害，可表现为轻度脂肪肝、中度乙醇性肝炎和重度的肝纤维化或肝硬化等，甚至在孕妇可造成胎儿性乙醇综合征，影响胎儿的生长发育。（一）乙醇在机体内的代谢乙醇90%98%在肝脏代谢，余下的2%10%随尿及呼气而排泄。乙醇代谢体系中，以ADH乙醇氧化体系与微粒体乙醇氧化体系最为重要。（二）乙醇代谢对机体的影响长期过量摄入乙醇对机体造成损害的作用机理尚不完全清楚。或因乙醇直接损伤所致；或因乙醇本身代谢影响肝细胞物质代谢平衡以及代谢中间产物对细胞产生毒性效应所致的间接损害。三、肝昏迷的临床生物化学（一）肝昏迷的生物化学机制肝昏迷又称为肝性脑病，是由严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统综合征，临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。关于肝性脑病的发病机理至今尚未完全阐明。一般认为与下列因素有关。1.氨中毒学说 80%90%的肝性脑病的病人，有血氨升高，有的增高到正常人的23倍以上（200500g%），而且有时还可看到血氨增高与神经精神症状严重程度相平行。当肝功能严重受损时，清除氨的能力大大减低，血氨水平升高。增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。此即氨中毒学说（ammonia intoxication）的基本论点。2.假性神经递质学说 Fischer等认为肝性脑病的发生可能与中枢神经系统正常的神经递质被假性神经递质所取代有关，并提出了假性神经递质学说（false neurotransmitter hypothesis）。由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。此为该学说的基本论点。3.胰岛素、血浆氨基酸失衡学说 肝功能不全，一方面由于芳香族氨基酸分解代谢障碍，使血浆芳香族氨基酸含量增多；另一方面血中胰岛素升高，使血液支链氨基酸含量减少，结果芳香族氨基酸通过以载体为中介的转运系统进入脑组织增多，在脑组织内生成假性神经递质和过多的5-羟色胺，儿茶酚胺生成减少和儿茶酚胺能神经元功能降低，而引起中枢神经系统功能障碍，这就是肝性脑病的胰岛素、血浆氨基酸失衡学说（theory of insulin and plasma amino acid imbalance）的主要论点。4.短链脂肪酸中毒学说 肝病患者的血及脑脊液中，某些短链脂肪酸（指410碳原子的低级脂肪酸，如戊酸、已酸和辛酸等）含量较高；在肝性脑病患者血液中，其浓度明显增高。目前对肝性脑病的发生机制虽然尚未完全定论，但目前看法逐渐趋向一致，逐步转向研究氨对脑组织氨基酸代谢的影响，阐明氨在肝性脑病发生中的关键作用。（二）肝昏迷的生物化学诊断肝昏迷（肝功能不全）的生物化学检测指标可有：血清胆红素显著增高；血清清蛋白减低；低胆固醇血症；AST及ALP由高值转为低值；血尿素氮呈低值；血糖降低；凝血酶原时间延长；血浆纤维蛋白原呈低值；血氨增高；血液pH增高，PCO2降低（呼吸性碱中毒）等。第五节 肝胆疾病的肝功能实验室检查一、肝脏分泌与排泄功能实验肝脏通过肝细胞的摄取、转化、输送及排泄等一系列过程，对体内一些异源性物质加以分泌和排泄。当肝功能降低时，体内蓄积有毒物质，导致机体中毒。1.内源性物质的分泌与排泄 如胆红素、胆汁酸检测等。2.外源性物质的清除能力检测 二、代谢性肝功能实验肝细胞损伤时蛋白质、糖及脂类代谢变化的指标及临床意义见表9-8。表9-8 肝细胞损伤时的代谢性检测指标 类别 检测指标 临床意义蛋白质代谢 血清总蛋白 严重肝炎及肝硬化时减少 A/G比值 慢性肝病和肝硬化时降低前清蛋白 灵敏地反映急性肝损伤 免疫球蛋白 慢活肝、肝硬化时增高 纤维蛋白质原 反映功能性肝细胞数量 血中尿素测定 严重肝功能不全时降低 血氨测定 急、慢性肝炎、重症肝炎、肝硬时增高 视黄醇结合蛋白 较前清蛋白更能早期能敏感地发现肝损害 纤维连接蛋白 肝纤维化时增高 甲胎蛋白 原发性肝癌时显著升高 癌胚抗原 转移性肝癌时阳性率高糖代谢 空腹血糖 肝功能不全时降低 葡萄糖耐量试验 肝病时糖耐量曲线异常 半乳糖耐量试验 肝细胞损伤时耐量降低 血丙酮酸 肝昏迷时增加 血乳酸 反映肝清除乳酸的能力脂类代谢 血清总胆固醇 阻塞性黄疸和肝内胆汁郁积时；重症肝炎和肝硬化时明显血清胆固醇酯 慢性肝炎时呈中度降低血磷脂 阻塞性黄疸和胆汁郁积性肝硬化血清甘油三酯 阻塞性黄疸及脂肪肝患者；在肝实质细胞损伤时游离脂肪酸脂蛋白电泳 急性病毒性、酒精性肝炎、区带和前区带浅染或缺失，区带深染增宽脂蛋白X 阻塞性黄疸时出现载脂蛋白 AI、AII 急性肝炎，阻塞性黄疸 B 阻塞性黄疸 CII 原发性胆汁性肝硬化 CIII 肝癌时，阻塞性黄疸 E 肝炎和原发性胆汁性肝硬化血胆汁酸 肝炎、肝硬化、肝癌时注：表示升高，表示下降三、肝胆疾病的临床酶学目前血清酶检测按其与肝胆病变的关系分为三类：反映肝实质细胞损伤为主的酶类，主要有ALT、AST等；反映胆汁郁积为主的酶类，主要有-GT、ALP、5-NT等；反映肝纤维化为主的酶类，主要有单胺氧化酶（monoamine oxidase，MAO）、-脯氨酸羟化酶（-Proline hydroxylase，-PH）等。见表9-9表9-9 肝病的血清酶学检查ALPALT-GT5-NTAST-PHMAO急性肝炎酒精性肝炎N，慢性肝细胞疾病N， N，N，N，N，肝硬化N，N，N，N， N，肝肿瘤胆汁郁积注：N表示正常根据肝后阻塞性黄疸和急性肝炎时血清酶上升的程度可将血清酶分为四类（表 9-10）。表9-10 梗阻性黄疸和肝炎时血清酶的变异特点 特 点 主 要 次 要梗阻性黄疸较急性肝炎高 ALP LAP，5-NT，-GT 急性肝炎较梗阻性黄疸高 AST，ALT OCT，ICD，ALD,IdD急性肝炎和梗阻性黄疸时正常或稍高 LD，CK 卵磷酯酶、AMY急性肝炎时低而在梗阻性黄疸时正常 CHE LCAT 第六节 肝功能检验项目选择原则与评价一、肝脏实验室检查的目的肝脏功能检查目的是：寻找肝脏疾病的病因和病原，从而做出筛选；检测损伤的类型和定位，了解肝脏损伤程度，评估预后和观察病情；了解和监测肝