宫颈机能不全

子宫颈机能不全 郑州大学第五附属医院 宫颈机能不全的定义 宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全 子宫颈口松弛症 指在没有宫缩的情况下 子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月 典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈无痛性扩张 伴有妊娠囊膨入阴道 随后不成熟胎儿娩出 宫颈机能不全的病因 宫颈内口无真正括约肌 多由上皮 腺体 结缔组织及平滑肌组成 其中结缔组织占85 平滑肌占15 结缔组织主要由胶原纤维组成 弹性强 对妊娠宫颈起到括约肌的功能 宫颈机能不全的病因 先天性宫颈发育不良 主要由于构成宫颈的胶原纤维减少 在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段 羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短 宫颈在无腹痛情况下开大 继而发生晚期流产及早产 宫颈机能不全的病因 外科创伤见于分娩造成的宫颈裂伤 宫颈扩张过快 宫颈锥切术或LEEP术后导致宫颈括约功能的完整性受损 其中锥切术后是否引起宫颈机能不全 与锥切术后颈管的长短有关 此外 孕妇本人胎儿期的雌激素暴露 苗勒氏管畸形也是宫颈机能不全的高危因素 宫颈功能不全的表现 宫颈功能不全的表现主要是早产及中 晚期重复性流产 反复流产者发生率为8 15 宫颈机能不全所致流早产 约占所有妊娠的0 05 1 8 约有20 发生在妊娠13 27周 宫颈机能不全的诊断 宫颈机能不全的诊断主要依据妊娠中期反复自然流产早产史和经阴B超测量宫颈内口宽度 宫颈长度 而子宫输卵管碘油造影 非孕黄体期宫颈扩张器探查宫颈内口宽度 这些方法都没有经过严格的科学验证 病史 具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史 流产多发生在相同的孕周 且无明显腹痛和宫缩 产程进展很快 发病前患者常仅感盆腔压迫感 黏液分泌增加 临床上可以看到有些患者有过多次中孕自然流产或早产史 但仔细询问病史 通常是先有胎膜早破 随后是数小时乃至数天后出现规律腹痛 有些患者需要应用缩宫素诱发宫缩 此类患者不能按宫颈机能不全对待 查体 可发现宫颈陈旧性裂伤 宫颈阴道段短 宫口已扩张 有时羊膜囊已突出宫颈口外 这些体征不是诊断宫颈机能不全所必须的 辅助检查 非孕时在黄体期用8号宫颈扩张器试探宫颈内口无阻力 子宫输卵管碘油造影检查 宫颈内口水平的颈管宽度 0 6cm 但这些方法经过严格的试验后证实无效 需结合病史和超声检查 超声检查 经阴道超声目前是较为可靠的诊断方法 正常妊娠14 30周宫颈长度 cervicallength CL 是35 40mm 第10百分位数是25mm 妊娠头30周宫颈长度是稳定的 在妊娠晚期宫颈进行性缩短 另有报告14 28周宫颈长度是4 16 1 02cm 28 40周是3 23 1 16cm 孕产次似乎不影响宫颈长度 几乎所有孕妇 早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长度是正常的 宫颈缩短或漏斗形成常见于18 22周 因此 无论是否有过典型病史 宫颈长度开始测量的时间应该是14 16周 而宫颈长度的临界值定于25mm 怀疑有宫颈机能不全的孕妇 可于14 16周开始 间隔2周连续监测宫颈的变化情况 超声检查 经腹部超声因膀胱充盈可能使子宫颈拉长以及胎儿对宫颈显示的阻挡 其诊断准确性不如经阴超声 经会阴超声因探头远离宫颈 其准确性也差 检查时患者排空膀胱 获取宫颈矢状影像 并显示宫颈黏膜的长轴回声 用足够的压力压迫宫颈 但不能过度以免宫颈延长 沿宫颈管测量宫颈内外口的长度 测定3次宫颈管闭合部分的长度 以mm记录最短的数据 宫底加压15s记录宫颈长度和漏斗的变化 T Y V U 四种字型来描述B超下所见的宫颈管变化 如果宫颈管是关闭的 只需测量CL这一个参数 宫颈管有弯曲时 可用轨迹的方法或两条直线相加的方法 缩短的宫颈大都是直的 弯曲的宫颈通常意味着CL 25mm 超声检查 高危病例中25 33 的内口是开的 即宫颈管上端明显分离 产生一个楔形间隙形成漏斗 测量宫颈打开部分的长度 漏斗长度 和内口直径 漏斗宽度 计算Funneling 漏斗长度 漏斗长度 宫颈闭合部分长度 中孕期B超内口宽度 15mm Funneling 25 与早产的发生明显相关 应该注意的是 5 的患者宫颈长度在检查的5 10min内可发生变化 宫颈管上方的漏斗可以出现或者消失 在加压宫底后 5 的病例可出现宫颈缩短 应记录最短的宫颈长度 有宫颈机能不全的高危因素 但宫颈长度未达到诊断标准时 可采用宫颈应力试验 cervicalstresstest 经宫底加压或孕妇站立一段时间后观察宫颈结构的变化 如果宫颈明显缩短或宫颈内口呈现漏斗状则宫颈机能不全的可能性大 有助于早期诊断 在没有高危因素的孕妇中 CL 25mm早产的发生率是4 CL阳性预测值 PPV 是18 对于低危的孕妇 连续的超声宫颈筛查不应列为常规 即使是高危的患者 妊娠早期或中期的早期CL也是正常的 在妊娠10 14周只有5 的宫颈长度小于25mm 在有高危因素的孕妇中 检测到宫颈缩短的孕龄越早 早产的风险越大 14 18周CL 25mm 35周早产风险70 19 24周CL 25mm 35周早产风险40 单纯宫颈缩短而没有早产的高危因素 早产的发生风险很低 单纯有高危因素而无宫颈缩短 早产的风险也很低 对于这些孕妇 如果在18 24周CL 35mm 在高危单胎或双胎中早产的风险只有4 宫颈机能不全的处理 1经阴宫颈环扎术1955年 印度孟买Shirodkar用患者大腿的阔筋膜进行了宫颈缝合 在其经典的描述中 不去除缝线而行剖宫产术 1957年澳大利亚McDonald提出了更易操作的宫颈紧缩技术 Shirodkar手术方法为将阴道前 后穹窿横向切开一小口 用缝针在前穹隆切口两侧穿过阴道黏膜下至后穹窿切口两侧穿出 打结 上 下共2针 然后缝合阴道黏膜切口 改良Shirodkar法是宫颈阴道前壁黏膜切开 后壁不切开 按左后 左前 右前 右后顺序完成环扎缝合 在宫颈阴道后方打结 连续缝合切开的阴道黏膜 目前我们多采用不切开阴道黏膜的U字缝合法 只需缝合2针 在宫颈阴道黏膜交界处从11点进针 7点出针 套一段橡皮管 5点进针 1点出针 外套0 5 1cm的橡皮管 可用橡皮导尿管 术中根据宫颈阴道段宽度决定管的长度 以避免丝线嵌入宫颈组织 McDonald法则为在宫颈与阴道交界处 至少应进入2 3以上肌层深度 但不能穿透黏膜 环形绕宫颈缝4 5针 注意避开两侧血管 然后打结 使宫颈内口缩小 但能通过4号Hegar扩张器 宫颈机能不全的处理 2经腹宫颈环扎术经腹子宫峡部环扎罕有使用 一般用于先天性宫颈发育不良 宫颈严重裂伤或瘢痕 前次经阴环扎失败 从子宫下段分离膀胱 聚酯纤维缝合带环绕在宫颈上部 以后剖宫产分娩 环扎可在腹腔镜下完成 3子宫托治疗宫颈机能不全有研究显示 在使用子宫脱治疗宫颈机能不全时 获得了较好的疗效 宫颈环扎组和子宫托组怀孕的孕龄 出生体重 Ap gar评分 新生儿存活率均无明显差别 4 妊娠30周前发现宫颈长度小于25mm者可使用 宫颈口可见羊膜囊但宫口无明显扩张者 不列为禁忌 先用无菌扩张器检查宫颈以选择大小合适的子宫托 阴道拭子做分泌物细菌培养和敏感测定 如无异常 将子宫托在尽可能高的位置上环绕宫颈 短期观察无不适感及阴道流血时可出院 然后定期随访 子宫托均于34 36周时取出 如有胎膜早破 宫缩 阴道出血或明显不适时及时取出 根据阴道拭子培养是否阳性应用抗生素 以下情况禁忌使用 有宫缩 胎膜早破 孕妇发热 CRP升高 WBC 15 109 L 阴道异常排液和出血 宫颈环扎术手术时机 根据手术时机不同 宫颈环扎术可分为1 选择性宫颈环扎 electivecerclage 2 应急宫颈环扎 urgentcerclage 3 紧急宫颈环扎 emergentcerclage 选择性宫颈环扎 孕前 孕早期已明确诊断 宫颈尚未变化前进行的预防性宫颈环扎 2003年ACOG推荐 5 3次及以上不能解释的中期妊娠流产或早产 建议在13 16周进行预防性环扎 对于3次以下的中期妊娠流产或早产者 循证医学证据不支持预防性环扎 建议行阴道超声监测宫颈长度 在宫颈短于25mm或漏斗率大于25 的非选择的113例妇女中 宫颈环扎不能防止早产 没有早产高危病史有宫颈缩短和漏斗形成的妇女进行宫颈环扎并不能改善妊娠结局 应急宫颈环扎 宫颈发生了变化包括颈管缩短或漏斗形成 这些妇女通常因为早产高危因素或非特异性症状而行超声检查 如背痛 宫缩 阴道点滴出血或黏性分泌物 紧急宫颈环扎 当宫口开大 有无胎膜膨出时均可行紧急宫颈环扎 但应没有宫缩或宫缩已有效抑制 Debby等 6 报道了99例16 27周的急诊宫颈环扎的回顾性队列研究 纳入标准 单胎 胎膜完整 宫口开大 4cm 宫颈以双合诊检查为准 有或无超声检查 75例无羊膜囊膨出 24例有漏斗形成并羊膜囊突入阴道 两组分别延长孕周 14 3 6 5wvs9 3 4 8w P 0 007 分娩时平均孕龄 34 6 4 6wvs29 5 3 2w P 0 001 中期妊娠宫颈机能不全行急诊宫颈环扎术有良好的新生儿结局 即使有羊膜囊膨出时也有较好的结局 术前准备和术后管理 宫颈环扎术仅仅是宫颈机能不全的治疗措施之一 充分的术前准备及完善的术后管理十分重要 宫颈机能不全一旦确诊 应告知患者卧床休息 如果宫口已开大 甚至伴有羊膜囊脱出应当绝对卧床 必要时抬高床尾 保持大便通畅 防止屏气用力 术前除完成常规检查如血 尿常规 凝血功能 病毒系列 心电图等外 还应完成超声检查和宫颈分泌物检查 必要时行胎儿羊水染色体检查 阴道和宫颈的炎症应先治疗 阴道清洁度良好 宫颈无血性分泌物是手术成功的必要条件 术后需绝对卧床休息 必要时垫高床尾 使患者臀部抬高 保持外阴清洁 住院期间每日会阴擦洗2次 每日检查会阴垫 对于术后7日分泌物仍多或血性分泌物者 行阴道检查 对于缝线部位分泌物较多者给予碘伏擦洗 必要时应用栓剂 直至阴道分泌物正常 禁作增加腹压的活动及体力劳动 持续导尿24h 前3天进食少渣食物 以后多食纤维素丰富的食物 保持患者大便通畅 防止便秘 必要时用开塞露 同时 术后常规静滴25 硫酸镁40 60ml 连续3天 紧急宫颈环扎术后可增加剂量和时间 常规给抗生素预防感染 有血性分泌物者延长抗生素应用时间 如无异常改宫缩抑制剂口服 一般认为如有剖宫产指征者可在行剖宫产术中拆除缝线 计划经阴分娩者可在妊娠37 38周拆除缝线 如有胎膜早破 宫缩 阴道出血 有感染迹象应及时拆线 宫颈环扎术是一种有创的治疗方法 术后可能发生出血 感染 胎膜早破 产时还可能发生宫口梗阻性难产 宫颈撕裂 产后出血 因此 必须严格掌握手术指征 完善术前 术后的管理 绒毛膜羊膜炎 胎膜早破 胎儿畸形 胎死宫内 活动性子宫出血都是宫颈环扎术的绝对禁忌 前置胎盘 胎儿生长受限是环扎术的相对禁忌 患者杨红彦 女 33岁 以 停经94天 B超提示宫颈口扩张12天 为主诉入院 自诉平素月经周期40天 量中等 末次月经2009年10月1日 停经40天自测尿妊娠试验阳性 停经2月出现早孕反应 孕早期无感冒 发热 服药及阴道流血史 未感胎动 12天前来我院就诊行彩超检查提示宫内妊娠 12周 3天 宫颈机能不全 建议孕14周后入院手术治疗 近日无腹痛及阴道出血 今日就诊 门诊以 宫内孕14周 3天宫颈机能不全 收入院 病后一般情况可 精神饮食正常 大小便无改变 体重无变化 平素体健 无慢性病病史 无肝炎结核及外伤手术史 否认药物过敏史及输血史 孕8产0 自2001年1月至2008年孕龄2 6流产7次 没有产后大出血及感染史 查体 体温37 1 呼吸21次 分 脉搏82次 分 血压120 80mmHg 神志清 精神好 查体合作 头颅无畸形 耳鼻正常 唇不发绀 咽不充血 扁桃体不肿大 颈软 气管居中 胸廓无畸形 两肺呼吸音清晰 未闻及干湿性啰音 心率正常 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹稍膨隆 肝脾未触及 无反跳痛及肌紧张 宫底位于脐下2指 宫体无压痛 子宫放松良好 胎心140次 分 移动性浊音阴性 肠鸣音3 4次 分 脊柱四肢无畸形 活动好 双下肢无浮肿 妇科检查 外阴 阴毛女性分布 已婚未产式 阴道 畅 容二指 见少许咖啡色分泌物 宫颈 光滑 外口未开 宫体 前位 形态规则 如孕3 月大小 质中