第十四章-大头瘟

课程名称：温病学第十四章 大 头 瘟目的要求1掌握大头瘟的定义、主要证候的辨证论治。2熟悉大头瘟的病因病机、诊断、鉴别诊断及对症处理。3了解大头瘟的历史沿革、和现代医学关系。教学方法以课堂讲授为主，适当配合电化教学手段。基本内容定义：大头瘟是感受风热时毒所致的急性外感热病。特点：初起见邪犯肺卫热毒壅盛证候，临床常见憎寒壮热，头面或咽喉红肿热痛表现。季节：本病多发生于冬春两季。文献：本病病名，历代文献记载不一。隋代巢元方诸病源候论在丹毒病诸侯、肿病诸侯中有类似本病临床表现的记述。唐代孙思邈千金翼方疮痈卷所论述的丹毒应包括本病在内。金刘河间素问病机气宜保命集中，根据本病有头面焮赤肿大的特点，称之为“大头病”。俞震古今医案按载：金元时期泰和二年（公元1201年）“大头伤寒”流行，李东垣制“普济消毒饮”治疗。明代江瓘名医类案称之“大头天行”。景岳全书把本病划属温疫范畴，始提出“大头瘟”之病名。清代俞根初在通俗伤寒论中，又把本病称为“大头风”。吴鞠通温病条辨将本病归于“温毒”之中，并谓本病“俗名大头温、虾蟆温”。现代医学：本病与西医学中的“颜面丹毒”类似。一、病因病机病因 内因：人体正气不足，或气血阴阳失调。外因：感受风热时毒，冬季应寒反温，春月温风过暖的异常气候环境中，风热时毒从口鼻吸入而发病。病机 初期 风热时毒自口鼻而入，先犯卫、气分。因卫受邪毒所郁，故有憎寒发热。气分热毒蒸迫，肺胃受病，故相继出现壮热，口渴引饮，咽喉疼痛等里热炽盛的临床表现。风热时毒具有上犯的特性，上攻窜于头面，壅结于脉络，导致头面红肿疼痛，甚则溃烂，或见毒壅肠腑，腑实内结；肺胃热毒渐解，又可见胃阴耗伤之变。如诸病源候论诸肿候所说：“肿之生也，皆由风邪、寒热、毒气客于经络，使血涩不通，壅结皆成肿也”。如失治误治，邪毒可内陷营血，出现脉络热毒瘀滞，或耗血动血等病理变化，但临床较为少见。二、诊断、鉴别诊断（一）诊断1具有特殊的临床表现，起病急，憎寒壮热，继而头面焮赤肿胀，呈斑块状鲜红突起。局部灼热疼痛，皮肤发硬，表面光亮，界线清楚。一般先由鼻旁，面颊肿起，向眼、耳、面部蔓延，甚则波及头皮。严重者出现水疮。2多发于冬春二季。（二）鉴别诊断1痄腮多见于冬春二季，亦有头面腮颈肿胀，儿童罹患较多，且以一侧或两侧腮肿为特征，其肿胀以耳垂为中心，皮肤紧张而不红，与健康皮肤之间没有明显界限，可并发睾丸肿痛。 2发颐可见憎寒发热、面颊红肿、热痛，多由伤寒或温病余邪热毒结聚于少阳、阳明之络，气血凝滞所致，为继发病。病变常为单侧，初起颐颔处下颌角疼痛，肿如桃核，开口困难，成脓时疼痛加剧，红赤肿胀，可涉及同侧耳前耳后及额部，脓肿溃破后可从口内颊部流出。三、辨证论治治疗以疏风清热，解毒消肿为主。邪偏卫表，宜疏风透邪，兼以解毒消肿；毒壅肺胃则宜清热解毒为主；局部红肿严重，又当以解毒消肿为主。并可配合清热解毒、化瘀止痛之外敷方。（）邪犯肺卫 风热时毒侵犯肺卫偏于表之轻证。【证候】恶寒发热，热势不甚，无汗或少汗，头痛，头面红肿，全身酸楚，目赤，咽痛，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。【病机要点】具有邪毒犯卫，热毒郁肺，肺热炎上津伤之见症。具有热毒攻窜头面之见症。【治疗】疏风透表，宣肺利咽。方用加味葱豉桔梗汤。（鲜葱白 桔梗 焦山栀 淡豆豉 薄荷 连翘 生甘草 竹叶 牛蒡子 银花 大青叶 蝉蜕）（二）毒盛肺胃 肺胃热毒，上攻头面【证候】壮热口渴，烦躁不安，头面焮肿疼痛，咽喉疼痛加剧，舌红苔黄，脉数实。【病机要点】具有热毒炽盛，充斥肺胃之见症。具有风热时毒上窜，壅结头面脉络之见症。【治疗】清热解毒，疏风消肿。方用普济消毒饮。方中薄荷、僵蚕、柴胡、牛蒡子透卫泄热，黄芩、黄连苦寒清热泄火，连翘、板蓝根、马勃解毒消肿，玄参滋肾水制邪火，用升麻、柴胡、桔梗升载诸药，直达病所，佐陈皮利其壅滞之气，甘草和中，伍桔梗清热利咽。吴鞠通温病条辨指出：温毒咽痛喉肿、耳前耳后肿、颊肿、面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋，俗名大头瘟，虾蟆温者，普济消毒饮去柴胡、升麻主之，初起一、二日，再去芩、连，三、四日加之佳。并认为：其方之妙，妙在以凉膈散为主，而加化清气之马勃、僵蚕、银花，得轻可去实之妙；再加玄参、牛蒡子、板蓝根，败毒而利肺气，补肾水以上济邪火；去柴胡、升麻者，以升腾飞越太过之病，不当再用升也，去黄芩、黄连者，病初邪未至中焦，不得先用里药。吴氏的这些见解，可供临证参考。（三）毒壅肺胃，热结肠腑 风热时毒壅盛于肺胃及肠腑。【证候】身热如焚，气粗而促，烦躁口渴，咽痛，目赤，头面及两耳上下前后焮赤肿痛，大便秘结，小便热赤短少，舌赤苔黄，脉数。【病机要点】具有肺热壅盛，胃热津伤之征象。具有邪毒壅滞肠腑之征象。具有肺胃热毒上攻头面之征象。【治疗】清透热毒，攻下泄热。方用通圣消毒散。方中薄荷、防风、葱白、豆豉、白芷、浮萍、桔梗在于透泄肺胃蕴热外达；山栀、大青叶、银花、连翘、牛蒡子等清解肺胃热毒而除酷热；大黄、芒硝导肺胃热毒从肠腑而泄；滑石、芦根等导热毒随小便渗泄；水牛角凉血解毒，防热毒内陷营血。合之使热毒表里上下分消。（四）胃阴耗伤 肺胃热毒已解，胃津耗损，胃阴亏耗。【证候】身热已退，头面焮肿消失，口渴，但欲饮，不欲食，咽干，目干涩，唇干红，舌干少津，无苔或少苔，脉细微数。【病机要点】胃津耗损，胃阴不足。胃阴耗伤，阴津不能上荣。【治疗】滋养胃阴。方用七鲜育阴汤。方以生地、石斛、茅根、梨汁、蔗汁甘寒滋养胃阴，鲜稻穗（可用生谷芽代之）养胃气，枇杷叶和降胃气。迨胃阴复，胃气和降，自能纳谷。本病见耳前耳后硬肿，灼热疼痛，为热毒与瘀血搏结所致，可外敷三黄二香散。（黄连3Og 黄柏30g 生大黄 3Og 乳香15g 没药15g），研极细末，初用细茶汁调敷，干则易之，继用香油调敷。水泡、糜烂，用如意金黄散，以银花煎水调末外敷。水泡较大或有糜烂者，用青黛散（青黛、黄柏各60g，石膏、滑石各120g）2030g，以花生油调匀外涂，或用本品7.5g、凡士林300g调成膏涂于纱布上贴之。本病又当注意预防、隔离，防止再感染。平时要注意口腔、鼻腔粘膜的卫生，减少染病的机会。习题一、名词解释题1. 大头瘟（大头风、大头伤寒） 2. 憎寒 3. 焮肿二、问答题1. 试述历代医家对大头瘟的简要认识。2. 试述大头瘟的病因、病理。3. 大头瘟的辨病依据和治疗特点是什么？它与痄腮、烂喉痧初起如何鉴别？4. 吴鞠通认为普济消毒饮治疗大头瘟“去柴胡、升麻主之，初起一二日再去芩、连，三四日加之佳”，你以为如何？5. 治疗大头瘟常用方剂为哪首方？何人创制？由何药物组成？其证治有何特点？三、病例分析题吴某，男性，8岁。1989年1月20日初诊。患者于1月16日突发高热，伴恶寒头痛