胎儿监护的评价.ppt

胎儿监护的评价 首都医科大学北京妇产医院黄醒华 系统的胎儿监测应从胚胎期开始 大体包括 胎儿生长发育监测先天缺陷的筛查与确诊胎儿成熟度测定胎儿宫内储备力的监测 胎儿生长发育监测 早期 确定妊娠及确定胎龄中晚期 根据胎龄判断宫内生长发育状况 正常 加速 受限 确定妊娠 停经史早孕反应尿或血hcg临床检查b超 确定孕龄 询问病史末次月经 不可靠 月经不规则 排卵日差异 受精龄 适用于辅助生育孕妇 性交龄 适用于有详细记录并结合排卵日测试者 早孕反应 停经6周左右出现 程度表现因人而异 乳房胀 乳头乳晕着色 尿频 子宫出盆腔后症状消失 体格检查 乳房胀 乳头乳晕着色 阴道宫颈软 发蓝 子宫增大 8周比非孕期大2倍 12周时达3倍 实验室检查 hcg 各种hcg免疫测定方法比较 用灵敏的ria或elisa法 在受孕后7 9天即可出现阳性 而胶乳凝集抑制试验或血细胞凝集抑制试验需在月经后5 6周方能测出 b超 妊5周可见妊娠囊 6周可见卵黄囊 7周可听到胎心 b超联合 hcg诊断早孕注 4 8周 hcg每2 3天增长一倍 胎囊平均直径 2cm时应有胎芽 hcg达1800时应见到胎囊 阴道 1800 3500时腹部见到胎囊 早孕胎囊大小 头臀长与孕周简易公式 孕8周内 胎囊最大径 48 13周 头臀长 cm 6 5 中晚期妊娠胎儿生长发育超声测量 x sdcm 注 30周前双顶径平均增长3mm 周 31 35周为1 5mm 周 36周为1mm 周 胎儿体重估计公式 1 体重 kg 1 3596 0 00386 ac fc 0 0064 hc 0 0006 bpd ac 0 0424 ac 0 174 fc 2 体重 kg 1 6758 0 01707 ac 0 042478 bpd 0 05216 fc 0 01604 hc 较先进的b超仪 本身有计算机软件 输入相应数据可得出胎儿体重估计数 胎儿超声估计体重标准 g 宫内生长发育受限 b超测量径线在正常值2sd以下或在1sd以下 估计胎儿体重在10th 以下 宫内生长发育加速 b超测量径线在正常值2sd以上或在1sd以上 估计胎儿体重在90th 以上 如足月各测量值均在x 2sd以上巨大儿可能大 不同孕周头围 hc 腹围 ac 比值 注 fgr胎儿如hc ac小于或大于2sd时 为非对称性fgr 先天缺陷的筛查与确诊 先天缺陷 胎儿期形成的各种异常 包括形态结构异常 功能异常 也包括出生时即表现或生后一段时间才表现者 产前诊断 目前能诊断的疾病包括 染色体病 数目异常 结构异常 单基因病 常染色体显性遗传病 如 多囊肾 软骨发育不全 神经纤维瘤病等 常染色体隐性遗传病 如 苯丙酮尿症 白化病 伴性遗传病 如 血友病 红绿色盲等 多基因病 如 无脑儿脊柱裂 唇腭裂 先天性心脏病 产前诊断适应症 高龄孕妇 曾生育过染色体异常患儿 夫妇之一为染色体平衡易位携带者或倒位者 有脆x综合征家系孕妇 生育过畸形儿 夫妇之一为单基因病患者或生育过此种患儿者 有不明原因自然流产 不孕 畸胎史 新生儿 胎儿死亡史 孕期有致畸因素接触史者 产前诊断方法 标本 植入前胚胎细胞 绒毛活检标本 羊水标本 脐血标本 母外周血胎儿细胞 胎儿组织活体 方法 细胞学方法 传统 pcr 用于单基因病诊断 定量荧光多重pcr 用于单基因病 非整倍体诊断 荧光原位杂交 fish 用于染色体疾病如非整倍体 染色体微缺失 染色体平衡易位等 胎儿活体标本组织学检查有关形态学异常检查 影像学 超声 核磁 胎儿镜 外形体表异常 并可取胎儿活体标本 胎儿染色体疾病的产前筛查 母血清标志物 二联 hcg fp三联 hcg fp papp a四联 hcg fp papp a 抑制素ab超软指标 颈部皮摺 10 14周 3mm 15周以后 6mm鼻骨脉络丛囊肿心脏内强回声点肠内强回声肾盂扩张长骨短小 胎儿成熟度测定 目的 评估胎儿出生后生活能力 从胎儿到新生儿的过渡关键是心肺功能的快速转换 从宫内经胎盘进行气体交换到出生后肺进行通气及换气 从宫内胎儿循环到出生后新生儿循环的转换 而关键是 自由呼吸 生命之源 胎肺成熟包括 结构完善 从上呼吸道到肺泡 从液体肺经泡沫肺到气体肺 表面活性物质 肺循环系统血流动力学的变化 目前主要测定肺表面活性物质 羊水l s比值 2 羊水泡沫试验 符合率95 磷酸酰甘油pg 符合率接近100 gdm时更重要 其他脏器功能成熟度测定 影像学测定 胎盘成熟度的测定 一般规律 0级 为不成熟胎盘 出现于28周前 1级 多出现在孕29 36周 2级 胎盘成熟 多出现在33 40周以后 3级 胎盘成熟达顶峰 多出现在38周以后 但胎盘成熟是渐进过程 预示胎盘从发生 成熟 老化过程 各成熟度 在各孕周分布范围很宽 且有相互交叉 以其主要表现作为分级标准 部分可维持一级到足月 部分在孕35周即可出现3级胎盘 胎龄 胎儿成熟度与胎盘分级不一定同步 1级胎盘中60 l s可到2 02级胎盘中90 l s 2 03级胎盘中95 以上l s 2 0妊娠并发症 如 妊娠高血压疾病 胎儿宫内发育受限可加速胎盘成熟 胎儿宫内储备力评估 目的 评估胎儿宫内有无缺氧 酸中毒及其代偿状况以决定干预方法 减少缺氧损伤 围产儿死亡率 围产儿病率及远期致残率 间接评估法 胎儿在宫内气体代谢在胎盘内完成 参与有母体胎盘循环 胎儿胎盘循环及胎盘 因此 是由母体 胎盘 胎儿共同完成的一项重要生理功能 正常情况下 母体可为胎儿提供氧气7 8ml kg min 胎儿需要5ml kg min 胎盘可有50 代偿能力 常见影响母体胎盘循环原因母低血压绒毛间隙压力过高母低氧血症各种原因引起的母血管病变 如 血管痉挛 栓塞 硬化 早期子宫胎盘血管重铸未完成等 常见影响胎儿 胎盘循环原因 胎儿心功能不全 先天心脏病 贫血 缺氧 感染 心律失常 胎儿胎盘循环通路障碍 脐带受压 发育异常 附着部位异常 绒毛内胎儿毛细血管发育障碍 闭塞 血栓等 影响胎盘气体交换功能的因素 胎盘大小 形态 附着位置异常 绒毛发育障碍 血管合体膜增厚 绒毛表面积小 绒毛毛细血管数目少 闭塞 绒毛间质增厚 绒毛间隙容积减少等 产程中影响母 胎气体交换因素 宫缩不协调 母体位 脐带 胎盘意外 胎先露受压 母脱水酸中毒 药物影响 胎儿宫内缺氧生理病理 一 呼吸系统原发呼吸增强 兴奋期 原发呼吸暂停 抑制期 继发呼吸增强 喘息期 异常反应期 继发呼吸暂停 虚脱期 二 心血管系统血液重新分配 相当1 2期呼吸期 心率加快或不变 心搏出量增加 血压上升或正常 心功能减退 相当3 4期呼吸期 心率慢 血压下降 三 中枢神经系统心功能不全 ph降到7 0 6 9以下 脑功能损伤开始 脑细胞水肿 间质水肿 脑细胞坏死 四 代谢系统无氧酵解导致代酸 低血糖 低血钙 高血钾 高碳酸血症 因二氧化碳通过胎盘能力比氧气强20倍 因此呼吸性酸中毒轻 五 胃肠系统当胎儿血氧分度 18 20mmhg 饱和度 30 前迷走反射及肛门括约肌松弛 肠蠕动加强 胎便排出 胎儿代偿 慢性不完全缺氧时 骨髓及肾红细胞生成素增加 红细胞数增加 血红蛋白增高 肾缺血 尿量减少 羊水少 尿内出现蛋白或潜血 尿比重升高 胃肠缺血 胎便排出 急性完全性缺氧仅10分钟左右胎儿可死亡 间接胎儿宫内储备力监测 测定胎盘功能 雌三醇 e3 测定 胎儿肾上腺将经胎盘转运来的胆固醇转化为孕烯醇酮 经硫酸化为硫酸脱氢异雄酮 在胎盘羟化转为e3 进入母循环 50 结合型e3经肾排出 50 结合型e3经胎肝循环 在肠道水解为游离e3 吸收入母血 故e3产生为典型母体 胎盘 胎儿三个功能单位共同完成的产物 24小时尿e3 孕6周后 12mg 24h为正常值 若突然下降50 或 12mg 24h提示胎盘功能受损 8mg 24h胎儿危险 4mg 24h胎儿濒死 血e3 32周后 10 g l或下降35 以上胎盘功能减退 尿e c比值 雌三醇 肌酐比值足月时 15 胎盘功能良好 10 15 警戒 10 胎盘功能受损 胎盘催乳素 hpl 测定30周后4 11 g ml 足月5 15 g ml 如30周后 4 g ml为胎盘功能不良 妊娠特异蛋白 sp1 36周后 131 g ml位异常 评价 由于以上激素受个体差异 孕周 胎盘大小 母肾功能的影响 单项 单次测定意义不大 多项联合连续测定有一定参考价值 直接监测法 根据胎儿在宫内生物学行为改变来推测宫内安危 胎动孕7周开始胎儿可有活动 但孕妇自觉胎动需到16 20周 28周以后胎儿生物钟形成 建立睡眠与觉醒周期 整体运动渐协调 胎儿生物行为逐渐形成 分为四种状态 1f安静睡眠状态 胎动少 心率变化小 2f相当于新生儿期的活动睡眠期或称快速动眼活动期 表现为躯体大运动频繁 持续动眼 胎动较大 心率变化大 3f持续动眼活动 但无躯体大运动 无心率加速 4f相当新生儿觉醒期 剧烈活动 持续快速动眼活动 心率快 有加速 大部分时间为1f及2f 胎动计数 1日3次 每次1小时 3次相加乘4为12小时胎动数 30次为正常 20 30次为警戒 20次为异常 或胎动减少3天前平均次数的30 为异常 胎动消失到胎心消失从数小时到1 2天 慢性缺氧 剧烈活动 快速消失 急性缺氧 常见于胎盘脐带意外 或用10次胎动时间测定法 如0 15分为a级 16 30分为b级 31 45分为c级 46 60分为d级 60分为e级 如为e级则胎儿可能有缺氧 需就医 评价 胎儿的生物行为可不同 因此28周后需了解自己胎儿的胎动特点 异常时就医 羊水量孕中期后羊水成分以胎儿尿为主 胎尿与肾结构及功能有关 肾功与血流灌注及感染等有关 少尿见于肾缺如 小肾 多囊肾 肾肿瘤等 功能见于缺血 缺氧 感染等损害 孕周与羊水指数 cm 孕周与羊水池最大垂直径 cm 羊水池垂直径 mvp 1cm少1 2cm偏少 2 8cm正常 8cm过多 1 2cmprm 13倍 1cm 47倍 8cm 1倍 国内 3cm为过少 8cm为过多 羊水指数 afi 正常8 18cm 5cm羊水少5 8cm羊水偏少 20 21cm为过多如41周前afi 8cm 1周测1次 若 8cm一周测2次 意义与围产预后关系密切 作为单胎妊娠胎儿重要监测方法 羊水性状1度胎便污染 慢性缺氧代偿期 2度胎便污染 缺氧急性期 有时见到未混匀之粪块 3度胎便污染 缺氧亚急性期 均匀者至少已超过6小时 胎心听诊无临产时至少连续听诊1分钟 注意心率 心律 胎动时有无加速 正常胎心率110 120 160bpm 心动过缓时注意母体位 有无并发症 胎动时有无加速 节律是否规律 有无用药 持续胎心慢 胎动好 应除外胎儿传导阻滞 如母合并sle时可见到 心动过速注意是否胎动 母心率 有无发热 甲亢 药物 产程中胎心听诊间隔连续5秒听法 每隔5秒听诊 每次听5秒 宫缩后即刻听 持续2分钟 评分法 4分为异常 5 6分可疑缺氧 7 8分为正常 阴性预测值93 8 阳性预测值71 4 连续5秒听诊法 每5秒记录1次 胎动时连续听诊30秒 有无增速 如增速 1次 5秒 持续15秒正常 宫缩高峰后胎心听30s有无减速 5秒连续法与电子监护比较 符合率达98 3 acgo2003年产时处理指南 电子胎心监护对胎儿监护图型的解释程序drcbravadodrdeterminerisk确定风险ccontraction宫缩brbaselinerate基线心率vvariability变异性aaccelerations加速ddecelerations减速oaoverallassessment全面评估ressurancetrace可靠图型inressurancetrace不可靠图型 dr风险 如母亲合并症 并发症 产程进展不顺利 产时并发症 胎儿异常 如 早产 过期 体重过大或过小 羊水少或过多 胎膜早破 脐带异常 羊水胎粪污染 胎儿疾病等 c宫缩 频率 强度 有无节律性 协调性 br基线心率 持续超过10分钟以上的心率 正常110 160bpm 过速 过缓有无生理性原因 有无合并其他异常 v变异性 正常5 25bpm 5或变异消失为平直 或 25为跳跃 影响因素 生理性如呼吸时 胎动时 清醒时增加 睡眠时下降 外因如药物镇静剂 麻醉剂 硫酸镁 阿托品 类固醇激素使变异降低 自身原因 缺氧 酸中毒 感染等使变异减低 正弦 基线120 160bpm 长变异5 15bpm min规则波动 无短变异 无加速 轻度5 15bpm min 中度16 24min min 重度 25bpm min 轻度正弦与用药相关 如 安定 硬膜外麻醉 中度 胎儿吸吮或脐带原因 暂时缺氧或催产素用药有关 重度 与胎儿贫血有关 一般认为 产前正弦波动与胎儿贫血 水肿有关 如间断出现 变异正常时为假性正弦曲线 加速 32周前10bpm min 持续10秒 32周后15bpm15秒 振幅5 15bpm min的长变异规则波动 无短变异 a加速 超过基线 15bpm 持续15秒以上为加速 32周 10bpm也可认为是正常加速 d减速 低于基线10bpm以上 持续1分钟或低于基线20bpm持续 30秒或低于基线 25bpm 持续 15秒 早期减速 起始 峰时 结束与宫缩同步 与胎头受压有关 晚期减速 起始 峰时 结束比宫缩迟后30秒 与胎盘功能不良有关 变异减速 减速与宫缩无固定关系 减速前及回到基线后有小加速 盾征 减速下降及回升均迅速 而形状不一 与脐带受压 羊水少有关 轻度 不论降幅多少 持续少于30s 不论时间 下降最低时 80bpm或下降低谷 80bpm持续 30s 中度 下降最低 70 80bpm 持续30 60s 重度 下降最低 70bpm 持续 60s 不典型可变减 前后盾消失前后盾消失恢复不到原基线 上升或下降回复时缓慢下降低谷呈u或w形合并晚减成份 延长减速 孤立的减速 2分钟 与脐带受压 仰卧体位 子宫高张 宫颈旁阻滞 硬膜外麻醉 胎盘早剥 脐带真结 母抽搐有关 如能恢复 无基线平直或晚减 胎儿可恢复 也可致心动过缓 胎死宫内 总体评估 产前nst可靠图型 1987年figo 基线率110 150bpm 基线变异5 25bpm 除偶发的短暂减速外 无减速 20分钟内胎动时加速 15bpm 持续 15s 可疑不可靠图型 基线率150 170bpm或100 110bpm 变异5 10bpm 持续40分钟以上 变异 25bpm 40分钟无加速 任何类型减速 但不严重 以上任何一项 不可靠图型 基线率 100bpm或 170bpm 变异 5bpm持续40分钟以上 重复发生的任何类型的减速 短暂非反复发生的严重可变减 延长减速或晚期减速 正弦曲线 6周期 min 幅度 10bpm 持续 20min 不可靠图型中 fgr75 羊水少80 酸中毒40 胎粪污染30 胎盘梗塞93 如90分钟nst无反应与围产病理情况有关 1990年acgo认为 nst中可变减 30分钟为偶发性 不表示胎儿有异常 不必干预 如反复可变减速 20分钟内 3次 即使轻度可变减速也是不可靠图型 如减速持续 1min则预后不良 如重度可变减速 afi 5cm 75 因胎儿缺氧而剖宫产 可靠图型但结局不良与过期妊娠 胎粪污染 脐带异常 感染 畸形 胎盘早剥等急性意外缺氧有关 正常胎儿 24w时 30 可加速26w时 80 可有一次加速28w时 90 可有加速33w时 100 可有加速nst起始时间 重高危儿26 28w一般高危32 34w低危胎儿37w起间隔 低危1周1次高危1周2次或隔日1次 评价 洛杉矶南加州大学妇产医院报道 1971 1985年200000次分娩中17000行产前胎心监护 70年代监护率为1 80年代达到15 在监护组中 胎儿窘迫明显下降 相反 thacher1986年复习有关胎心监护的研究报道600份 其中仅4份为只作nst无产时监护 结果未显示nst对改善围产结局的肯定好处 enkin2000年复习循证医学库资料 认为尽管产前监护广泛使用 大部分胎儿安危的产前试验 其试验价值更好于临床实用价值 而且这些监测是否能在足够早期发现胎儿异常而防止脑损伤也值得怀疑 todd1992年随访nst异常出生后儿童到2岁 认为异常听力及认知能力有边缘性下降与nst结果有一定关系 认为用产前监测诊断胎儿异常时脑损伤已发生 2003年 low对36例早产儿 thornton对558例胎儿 因产前监护异常终止妊娠者进行研究 认为 即刻分娩新生儿死亡多 如延迟分娩则死产多 产时监护 cst 放心图型 基线110 150bpm基线变异5 25bpm可疑不放心图型 基线150 170bpm或110 100bpm基线变异5 10bpm 持续40min以上基线变异 25bpm可变减速高张宫缩时出现延长减速或晚减 以上任何一项 不可靠图型 基线率 100bpm或 170bpm基线变异 5bpm 持续40min以上重度可变减速或重度反复早期减速延长减速重复晚期减速 50 宫缩伴基线平直持续正弦曲线 评价 大多数学者认为在cst时 如基线变异下降或消失是胎儿受损的较可信的信号 davidson1992年 认为 如即使基线率在正常范围 无减速 但基线变异下降或消失 也反映缺氧后神经系统损伤 如变异减少或消失伴晚减 胎儿酸中毒 ph7 10 如基线变异正常伴减速 ph7 20 可见于母酸中毒 麻醉药或硫酸镁使用 不可靠胎心监护图型时处理1 改变体位 给氧6 10l min 静脉补液 2 如有宫缩给予宫缩抑制剂 3 停止催产素催产 4 阴道检查 除外脐带脱垂 羊水粪染等异常 了解分娩条件 5 刺激胎头15s 有无胎心加速或声刺激 80db 5s 有无胎心加速 以上如胎心加速 表示胎儿良好 ph大部分 7 25 6 评价母亲状况 血压 脉搏 呼吸 体温 7 改变监护办法 8 头皮取血查ph 血乳酸 并继续观察cst变化 9 如分娩条件不具备 考虑羊水少 脐带受压或胎粪污染可行羊膜腔内输液 10 如肯定不可靠图型 ph值异常或脐带脱垂等 尽快分娩 阴道助产或剖宫产 准备好新生儿复苏人员 设备 以上处理时观察 图型变化 好转 不变或恶化 胎儿储备功能分析 低危儿 高危儿如早产 过期儿 fgr 是突然发生变化还是在原基础上加重 有无迅速分娩的条件 宫颈开大 先露高低 胎方位 助产设备 人员能力 生物物理评分1980年 maning介绍用综合项目判断胎儿情况 生物物理评分 总分为10分 表示宫内情况良好 一般一周重复一次 8分羊水正常 表示胎儿情况良好 复测如上 8分羊水少 可疑慢性缺氧 6分 可能胎儿缺氧 4分 很可能胎儿缺氧 0分 肯定胎儿缺氧 处理 8分羊水少 如 37周可分娩 否则复查 6分羊水少则分娩 羊水正常 36周宫颈成熟 分娩 36w重复 6 分娩 6观察 复查 4分当天复查如 6 分娩 0 2分即刻分娩 评价 manning1998年对26296例高危孕妇进行系统bps监测 对照组58657例低危孕妇不做bps 儿童脑瘫发生率监测组1 3 无监测组4 7 1996年 manning认为脑瘫与低bps评分有关 bps监测系统中 nst是较敏感指标 胎儿缺氧时可较早出现 其生物学发展次序为 肌张力早于胎动 早于胎儿呼吸运动 故如胎动或肌张力不能得分 胎儿宫内情况为不可靠bps 羊水在bps中可做为一独立因素与预后相关 如afi 5cm 胎儿宫内受累或5分钟低apgar率上升 2000年 parkland在6423例高危妊娠监测中羊水少围产儿死亡率及病率上升 2004年 locatelli认为 极低体重儿如合并羊水少则预后差 drigger认为 afi 5cm与围产儿预后不良无相关 lonroay2000年作随机对照临床试验 结果 如羊水少 不干预等待自动临产与引产结局相似 bps评分时 要确定胎儿处于觉醒期 改良bps可刺激 使胎儿觉醒 在5min内可作胎动 呼吸及肌张力测定 超声多普勒监测s d比值ri s d spi s d 平均目前 测脐动脉 胎儿降主动脉 胎肾动脉 大脑中动脉 母子宫动脉 髂外动脉等 子宫动脉孕26周后s d应 2 6 s d 正常胎儿脐动脉s d值与孕周 32w后 s d应 3 0 36w后应 2 5 对超声多普勒评价 1999 2000年acgo认为 脐动脉血流图对fgr的诊断预测比其他高危妊娠有意义 不作为胎儿缺氧的基本筛查手段 大脑中动脉出现脑保护效应 血管阻力下降 脑血流增加 在fgr中预后不良 大脑中动脉pi参考值 30 32w1 89 0 62 33 35w1 78 0 62 36 38w1 57 0 50 39 41w1 41 0 48 大脑中动脉s d值 25w6 89 1 48 足月4 28 0 67 mca ua的s d比值 1 0 mcas d 4 ri 0 6 pi 1 4或