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文档简介

诊断: 抽血: 发作期/间歇期重医附一院门诊头痛病人病历姓名: 联系电话: 性别:1.男 2.女;年龄: 岁 文化程度:1不识字;2略识字;3小学未毕业;4小学; 5初中;6高中或中专;7大专;8大学及以上;身高: cm; 体重: kg; 腰围: cm; 胸围: cm;BP: / mmHg; Glu: mmol/L; 臀部: cm;职业: ;属于:1重度体力劳动(如搬运);2重度脑力劳动(如研究员);3轻度体力劳动(如家务);4轻度脑力劳动(如文员);5退休;6失业;7零工长期居住地: 1城市 2农村 3郊区每月家庭总收入(元)1.15000婚姻状况: 1.已婚; 2.未婚; 3.离异; 4.丧偶生活习惯: 你平常习惯用哪只手? 1.左手 2.右手;抽烟史:( 支/天, 年);戒烟: 是 否;饮酒史:( 两/天, 年);戒酒: 是 否;每周进行体育锻炼(至少3O分钟以上) 天: 1.无 2.1-2天 3.3-4天 4.5-7天每次运动 小时;每周运动 小时。既往病史:1.高血压 年/月;2.糖尿病 年/月;3.高血脂 年/月;4.习惯性打鼾;5.外伤(受伤时有无昏迷: 有 无);6.鼻窦炎;7.脑梗塞;8.脑出血;9.蛛网膜下腔出血;10.多发性硬化;11.病毒性脑炎;12.脑静脉窦血栓;13.冠心病;14.癫痫;15.哮喘;16.甲亢;17.甲减;18.颈椎病;妇科疾病:19乳腺疾病(乳腺增生、乳腺癌等);20功能失调性子宫出血;21萎缩性阴道炎;22卵巢疾病(囊肿、肿瘤等);23子宫疾病(子宫肌瘤、腺肌病、内膜癌);24内异症(子官切除是否,卵巢切除是否);(注:有妇科病史且为原发性头痛,请加填女性头痛问卷)是否有长期服药史?服用何种药物? 年/月; 年/月过去一年因为头痛的就诊次数: 次因为头痛曾进行过的检查:头颅CT( )次;头颅MRI( )次;脑电图( )次;脑血流图TCD( )次; 颈椎X线片( )次;有无异常发 过去一年因为头痛您花费了多少钱? 过去一年您就诊过的医院有哪些1.一级医院及社区医院;2.二级医院;3.三级医院您曾经被诊断为:(可多选) 1.偏头痛;2.紧张型头痛;3.丛集性头痛;4.血管性头痛;5.脑血管痉挛;6.脑供血不足;7.其他诊断;8.未诊断第一次发生头痛的年龄: 岁(病程 年/月/天),头痛加重是 岁;发作天数(病程3个月): 天第一次头痛的原因可能为: 1无 2月经初潮 3生小孩后 4更年期 5头颅外伤 6烟,酒后7一次明显的应激事件(如外伤,重大家庭,社会事件)头痛发作摸式: 1持续性 2阵发性 3持续性头痛、阵发性加重头痛部位:1.前额 2.头顶 3.后枕 4.右侧颈部 5.左侧颈部 6.右侧颞部 7.左侧颞部 8.右侧眼眶 9.左侧眼眶 10.游走不固定 11.全头部 12.固定于局部范围 13.难以描述头痛性质: 1.跳痛 2.紧箍感 3.胀痛 4.爆裂样痛 5.针刺样 6.昏痛 7.牵扯样痛 8.压迫样痛 9.钝痛 10.戴帽痛 11.锐痛、钻痛头痛持续时间(未服药):A.最常见头痛发作持续 ;B.最严重时头痛发作持续 5s; 5s1min; 110min; 1030min;30min1h;12h; 24h; 412h; 1224h; 2472h; 3天以上头疼程度:A“最严重”时能达到几分 ;B常见头痛发作程度 ; -012345678910 不痛 轻度 中度 重度 最痛进行体力活动(如上、下楼梯,摇头或走路)时,头痛症状有何变化?1.加重; 2.不变; 3.好转进行脑力劳动(如精力集中工作、思考问题、阅读)时,头痛症状有何变化?1.加重; 2.不变; 3.好转头痛后睡眠,头痛症状有何变化?1.加重; 2.不变; 3.好转缓解头痛的非药物因素1.无 2.分散注意力或四处活动 3.按摩 4.热敷 5.冷敷 6.睡眠头痛发生之前1小时内是否出现以下症状,且持续5分钟以上?1.眼前有闪光的东西; 2.部分视野有缺陷; 3.打哈欠;4.单侧的手,脚或是脸有感觉异常; 5.失语等; 6.没有任何症状头痛开始后有以下症状吗?1.恶心感 2.呕吐 3.对声音感觉不适 4.对光线感觉不适 5.头昏6.眼睛发红、流泪或者额面部出汗 7.眩晕 8.视觉症状 9.耳鸣10.畏嗅(香水味、油漆味、烟味、汽油味、异味) 11.无头痛发作期间规律:1.每天定时(时刻: );2.季节性(季节: ); 3.周期性(周期: );4.无规律;最近一次发作在(什么时候?) 最近三个月中,平均每月有多少天头痛?1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1天/月偏头痛样发作天数1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 22 23 24 25 26 27 28 29 30 15天/月病程: 年/月加重前头痛频率 ;程度 您认为引起您的头痛频率增加可能的原因?1药物多度服用 2家庭搬迁 3工作或学习压力 4家庭矛盾 5婚姻关系破裂 6重大疾病 7亲友过世 8其它严重的生活应激事件 9无 10其它 头痛时服用何种急性止痛药物?(可多选)1头痛粉 2散利痛 3感冒药 4血塞通等扩张血管中成药 5天麻、羊角颗粒等中药 6布洛芬,萘普生等 7曲马多等吗啡类8曲普坦等 9无 用法: 近三个月,每月平均有多少天服用镇痛药物缓解您的头痛?1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1天/月 服止痛药方式:1前兆性预防性给药 2痛时服药 3预防性天天给药服用复合止痛药10天/月病程: 年/月;单纯止痛药15天病程: 年/月中药服用时间: 近3个月镇痛药物效果:1无效 2一点点效果 3有效 4完全不痛 5效果逐渐变差药物效果有无变化:1有效,但逐渐变差 2有效,无明显变化 3无效有无预防性服用下列治疗头痛的药物?(可多选)1无 2心得安等受体拮抗剂 3西比灵等钙离子拮抗剂4阿米替林等抗抑郁药 5德巴金等抗癫痫类 6中成药女性患者的头痛与月经有关吗?无关 -2 -1 1 2 3 4 5绝经年龄 岁;绝经后头痛频率、程度是否改变?1无 2有 频率: ;程度: 第一次足月生产是 岁?生育前后头痛频率、程度是否改变?1 无 2 有: 平时是否使用以下避孕措施?1避孕药(注明姚明,用法) 2官内节育器(注明类型、上环年龄) 3其它: 平时是否使用激素替代治疗? 1无 2雌激素 3孕激素 4糖皮质激素 5其它(注:头痛与月经、生育相关,或者有口服避孕药、接受激素治疗,请加填女性头痛问卷)诱发因素:1季节 2天气变化 3情绪变化 4睡眠障碍 5阳光 6吹风 7咖啡 8酒精 9气味 10遇冷 11劳累 12噪音 13暑热 14感冒 15无最近一月睡眠情况:1很好 2较好 3较差 4很差您的家人是否有头痛?诊断: 1父 2母 3兄 4弟 5姐 6妹 7子 8女 9其它 10无家人中是否有脑血管病病史:1父 2母 3兄 4弟 5姐 6妹 7无头痛由发作性转变为慢性的时间:1.1年 2.1-2年 3.2-4年 4.4-6年 5.6-8年 6.8-10年 7.10年最近10年头痛变化情况: 1.不变 2.加重 3.减轻检查结果页抽血:是 否; 最近一次发作时间: ; 服药:是 否空腹血糖 mmol/L;餐后血糖 mmol/L血脂(mmol/L):TCTGDHL-CLDL-CHSCRP(MRI、CT)编号 ;检查所见/结论: 颈椎X线片:编号 ;检查所见/结论: TCD:编号 MCA-RMCA-LBASICA-RICA-LMaXPIEEG: ECG: EMG(肌电图): 其它检查结果:诊断页头痛诊断:(注:如为原发性头痛,请加填医院焦虑抑郁量表等附页)原发性:偏 头 痛: 1.MO; 2.MA; 3.BTM; 4.CM; 5.PM;紧缩性头痛:6.ETTH伴颅周压痛; 7.ETTH不伴颅周压痛8.CTTM伴颅周压痛; 9.CTTH不伴颅周压痛三叉自主神经性头痛:10.ECH; 11.CCH; 12.EPH; 13.CPH: 14.SUNCT15.HC;其 它: 16.原发性咳嗽头痛; 17.原发性运动头痛; 18.原发性性交头痛; 19.原发性霹雳样头痛; 20.冷刺激头痛; 21.外压头痛; 22.原发性针刺样头痛; 23.硬币样头痛; 24.睡眠头痛; 25.NDPH; 26.月经相关性偏头痛; 27.单纯月经性头痛; 继 发性: 28.MOH; 29.外伤性头痛; 30.颈源性头痛; 31蛛网膜下腔出血性头痛; 32.脑静脉窦血栓性头痛; 33.高血压头痛; 34.枕神经痛; 35.低颅压性头痛; 36高颅压性头痛; 37.三叉神经痛; 38.神经性头痛; 39.感冒头痛; 40.精神性头痛; 41.甲低性头痛; 42.心源性头痛;其它原因头痛:无法诊断:其它系统诊断: 43高血压; 44.高血脂; 45.糖尿病; 46.糖耐量异常; 47.空腹血糖受损 48.颈椎病; 49.桥本性甲炎; 50.抑郁状态; 51.焦虑状态; 52.病毒性脑膜炎; 53.细菌性脑膜炎; 54.多发性硬化; 55.脑静脉窦血栓; 56.脑梗; 57.冠心病; 58.高心病; 59.甲低; 60.甲亢; 61.植物神经功能紊乱; 62.更年期综合症; 63.睡眠障碍。是否有头痛类型的转变?1.无 2.TTH转为偏头痛 3.偏头痛转为TTH 4.其它转为TTH 5.其它转为偏头痛医嘱页急性用药:NSAIDs(阿司匹林、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布);头痛粉 散利痛 酚咖片 曲普坦 喜得镇等麦角胺类 曲马多 阿片类 抗癫痫(丙戊酸、卡马西平) 波尼松 维拉帕米 锂剂 尼莫地平 中成药 预防用药:氟桂利嗪 普尼洛尔 美托洛尔 氟西汀 阿米替林 丙戊酸 托吡酯 中成药 萘普生 辅助用药:都梁软 头痛宁 妙纳 养血清 血塞通 脑心通 维生素(B1 B12) 善存 天麻、羊角颗粒等中药 天舒胶囊 降糖药:阿卡波糖 二甲双胍 胰岛素 降脂药:氟伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 肠溶阿司匹

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