门诊头痛病人病历.doc

诊断： 抽血： 发作期/间歇期重医附一院门诊头痛病人病历姓名： 联系电话： 性别：1.男 2.女；年龄： 岁 文化程度：1不识字；2略识字；3小学未毕业；4小学； 5初中；6高中或中专；7大专；8大学及以上；身高： cm； 体重： kg； 腰围： cm； 胸围： cm；BP： / mmHg； Glu： mmol/L； 臀部： cm；职业： ；属于：1重度体力劳动(如搬运)；2重度脑力劳动(如研究员)；3轻度体力劳动(如家务)；4轻度脑力劳动(如文员)；5退休；6失业；7零工长期居住地: 1城市 2农村 3郊区每月家庭总收入(元)1.15000婚姻状况： 1.已婚； 2.未婚； 3.离异； 4.丧偶生活习惯: 你平常习惯用哪只手? 1.左手 2.右手；抽烟史:( 支/天, 年)；戒烟: 是 否；饮酒史:( 两/天, 年)；戒酒: 是 否；每周进行体育锻炼(至少3O分钟以上) 天: 1.无 2.1-2天 3.3-4天 4.5-7天每次运动 小时；每周运动 小时。既往病史:1.高血压 年/月；2.糖尿病 年/月；3.高血脂 年/月；4.习惯性打鼾；5.外伤(受伤时有无昏迷: 有 无)；6.鼻窦炎；7.脑梗塞；8.脑出血；9.蛛网膜下腔出血；10.多发性硬化；11.病毒性脑炎；12.脑静脉窦血栓；13.冠心病；14.癫痫；15.哮喘；16.甲亢；17.甲减；18.颈椎病；妇科疾病:19乳腺疾病(乳腺增生、乳腺癌等)；20功能失调性子宫出血；21萎缩性阴道炎；22卵巢疾病(囊肿、肿瘤等)；23子宫疾病(子宫肌瘤、腺肌病、内膜癌)；24内异症(子官切除是否,卵巢切除是否)；(注:有妇科病史且为原发性头痛,请加填女性头痛问卷)是否有长期服药史?服用何种药物? 年/月； 年/月过去一年因为头痛的就诊次数: 次因为头痛曾进行过的检查:头颅CT( )次；头颅MRI( )次；脑电图( )次；脑血流图TCD( )次； 颈椎X线片( )次；有无异常发 过去一年因为头痛您花费了多少钱? 过去一年您就诊过的医院有哪些1.一级医院及社区医院；2.二级医院；3.三级医院您曾经被诊断为:(可多选) 1.偏头痛；2.紧张型头痛；3.丛集性头痛；4.血管性头痛；5.脑血管痉挛；6.脑供血不足；7.其他诊断；8.未诊断第一次发生头痛的年龄: 岁(病程 年/月/天),头痛加重是 岁；发作天数(病程3个月)： 天第一次头痛的原因可能为: 1无 2月经初潮 3生小孩后 4更年期 5头颅外伤 6烟,酒后7一次明显的应激事件(如外伤,重大家庭,社会事件)头痛发作摸式: 1持续性 2阵发性 3持续性头痛、阵发性加重头痛部位：1.前额 2.头顶 3.后枕 4.右侧颈部 5.左侧颈部 6.右侧颞部 7.左侧颞部 8.右侧眼眶 9.左侧眼眶 10.游走不固定 11.全头部 12.固定于局部范围 13.难以描述头痛性质： 1.跳痛 2.紧箍感 3.胀痛 4.爆裂样痛 5.针刺样 6.昏痛 7.牵扯样痛 8.压迫样痛 9.钝痛 10.戴帽痛 11.锐痛、钻痛头痛持续时间（未服药）：A.最常见头痛发作持续 ；B.最严重时头痛发作持续 5s； 5s1min； 110min； 1030min；30min1h；12h； 24h； 412h； 1224h； 2472h； 3天以上头疼程度：A“最严重”时能达到几分 ；B常见头痛发作程度 ； -012345678910 不痛 轻度 中度 重度 最痛进行体力活动（如上、下楼梯，摇头或走路）时，头痛症状有何变化？1.加重； 2.不变； 3.好转进行脑力劳动（如精力集中工作、思考问题、阅读）时，头痛症状有何变化？1.加重； 2.不变； 3.好转头痛后睡眠，头痛症状有何变化?1.加重； 2.不变； 3.好转缓解头痛的非药物因素1.无 2.分散注意力或四处活动 3.按摩 4.热敷 5.冷敷 6.睡眠头痛发生之前1小时内是否出现以下症状，且持续5分钟以上？1.眼前有闪光的东西； 2.部分视野有缺陷； 3.打哈欠；4.单侧的手，脚或是脸有感觉异常； 5.失语等； 6.没有任何症状头痛开始后有以下症状吗？1.恶心感 2.呕吐 3.对声音感觉不适 4.对光线感觉不适 5.头昏6.眼睛发红、流泪或者额面部出汗 7.眩晕 8.视觉症状 9.耳鸣10.畏嗅（香水味、油漆味、烟味、汽油味、异味） 11.无头痛发作期间规律：1.每天定时（时刻： ）；2.季节性（季节： ）； 3.周期性（周期： ）；4.无规律；最近一次发作在（什么时候？） 最近三个月中，平均每月有多少天头痛？1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1天/月偏头痛样发作天数1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 22 23 24 25 26 27 28 29 30 15天/月病程： 年/月加重前头痛频率 ；程度 您认为引起您的头痛频率增加可能的原因？1药物多度服用 2家庭搬迁 3工作或学习压力 4家庭矛盾 5婚姻关系破裂 6重大疾病 7亲友过世 8其它严重的生活应激事件 9无 10其它 头痛时服用何种急性止痛药物？（可多选）1头痛粉 2散利痛 3感冒药 4血塞通等扩张血管中成药 5天麻、羊角颗粒等中药 6布洛芬，萘普生等 7曲马多等吗啡类8曲普坦等 9无 用法： 近三个月，每月平均有多少天服用镇痛药物缓解您的头痛？1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1天/月 服止痛药方式：1前兆性预防性给药 2痛时服药 3预防性天天给药服用复合止痛药10天/月病程： 年/月；单纯止痛药15天病程： 年/月中药服用时间： 近3个月镇痛药物效果：1无效 2一点点效果 3有效 4完全不痛 5效果逐渐变差药物效果有无变化：1有效，但逐渐变差 2有效，无明显变化 3无效有无预防性服用下列治疗头痛的药物？（可多选）1无 2心得安等受体拮抗剂 3西比灵等钙离子拮抗剂4阿米替林等抗抑郁药 5德巴金等抗癫痫类 6中成药女性患者的头痛与月经有关吗？无关 -2 -1 1 2 3 4 5绝经年龄 岁；绝经后头痛频率、程度是否改变？1无 2有 频率： ；程度： 第一次足月生产是 岁？生育前后头痛频率、程度是否改变？1 无 2 有： 平时是否使用以下避孕措施？1避孕药（注明姚明，用法） 2官内节育器（注明类型、上环年龄） 3其它： 平时是否使用激素替代治疗？ 1无 2雌激素 3孕激素 4糖皮质激素 5其它（注：头痛与月经、生育相关，或者有口服避孕药、接受激素治疗，请加填女性头痛问卷）诱发因素：1季节 2天气变化 3情绪变化 4睡眠障碍 5阳光 6吹风 7咖啡 8酒精 9气味 10遇冷 11劳累 12噪音 13暑热 14感冒 15无最近一月睡眠情况：1很好 2较好 3较差 4很差您的家人是否有头痛？诊断： 1父 2母 3兄 4弟 5姐 6妹 7子 8女 9其它 10无家人中是否有脑血管病病史：1父 2母 3兄 4弟 5姐 6妹 7无头痛由发作性转变为慢性的时间：1.1年 2.1-2年 3.2-4年 4.4-6年 5.6-8年 6.8-10年 7.10年最近10年头痛变化情况： 1.不变 2.加重 3.减轻检查结果页抽血：是 否； 最近一次发作时间： ； 服药：是 否空腹血糖 mmol/L;餐后血糖 mmol/L血脂（mmol/L）：TCTGDHL-CLDL-CHSCRP(MRI、CT)编号 ；检查所见/结论： 颈椎X线片：编号 ；检查所见/结论： TCD：编号 MCA-RMCA-LBASICA-RICA-LMaXPIEEG: ECG: EMG(肌电图)： 其它检查结果：诊断页头痛诊断：（注：如为原发性头痛，请加填医院焦虑抑郁量表等附页）原发性：偏 头 痛： 1.MO; 2.MA； 3.BTM； 4.CM； 5.PM；紧缩性头痛：6.ETTH伴颅周压痛； 7.ETTH不伴颅周压痛8.CTTM伴颅周压痛； 9.CTTH不伴颅周压痛三叉自主神经性头痛：10.ECH； 11.CCH； 12.EPH； 13.CPH: 14.SUNCT15.HC；其 它： 16.原发性咳嗽头痛； 17.原发性运动头痛； 18.原发性性交头痛； 19.原发性霹雳样头痛； 20.冷刺激头痛； 21.外压头痛； 22.原发性针刺样头痛； 23.硬币样头痛； 24.睡眠头痛； 25.NDPH； 26.月经相关性偏头痛； 27.单纯月经性头痛； 继 发性： 28.MOH； 29.外伤性头痛； 30.颈源性头痛； 31蛛网膜下腔出血性头痛； 32.脑静脉窦血栓性头痛； 33.高血压头痛； 34.枕神经痛； 35.低颅压性头痛； 36高颅压性头痛； 37.三叉神经痛； 38.神经性头痛； 39.感冒头痛； 40.精神性头痛； 41.甲低性头痛； 42.心源性头痛；其它原因头痛：无法诊断：其它系统诊断： 43高血压； 44.高血脂； 45.糖尿病； 46.糖耐量异常； 47.空腹血糖受损 48.颈椎病； 49.桥本性甲炎； 50.抑郁状态； 51.焦虑状态； 52.病毒性脑膜炎； 53.细菌性脑膜炎； 54.多发性硬化； 55.脑静脉窦血栓； 56.脑梗； 57.冠心病； 58.高心病； 59.甲低； 60.甲亢； 61.植物神经功能紊乱； 62.更年期综合症； 63.睡眠障碍。是否有头痛类型的转变？1.无 2.TTH转为偏头痛 3.偏头痛转为TTH 4.其它转为TTH 5.其它转为偏头痛医嘱页急性用药：NSAIDs(阿司匹林、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布)；头痛粉 散利痛 酚咖片 曲普坦 喜得镇等麦角胺类 曲马多 阿片类 抗癫痫（丙戊酸、卡马西平） 波尼松 维拉帕米 锂剂 尼莫地平 中成药 预防用药：氟桂利嗪 普尼洛尔 美托洛尔 氟西汀 阿米替林 丙戊酸 托吡酯 中成药 萘普生 辅助用药：都梁软 头痛宁 妙纳 养血清 血塞通 脑心通 维生素（B1 B12） 善存 天麻、羊角颗粒等中药 天舒胶囊 降糖药：阿卡波糖 二甲双胍 胰岛素 降脂药：氟伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 肠溶阿司匹