安徽省三级妇幼保健院(所)等级评审细则.doc

安徽省三级妇幼保健院（所）等级评审细则目 录一、行政管理 200分 三、医疗管理 250分 六、医院感染管理 70分1、保健院规模 40分.5 11、医疗管理 40分30 七、后勤管理 90分2、科室设置 55分.8 12、技术水平 120分34 19、财务管理 20分563、保健院管理 80分.9 13、设备 14分39 20、后勤保障 20分584、思想政治工作 10分16 14、院内统计指标 60分39 21、设备管理 16分605、保健院服务 15分17 15、工作效率指标 16分41 22、建筑管理 10分61二、保健管理 230分 四、医技管理 40分 23、安全管理 15分626、保健质量管理 20分19 五、护理管理 120分 24、环境管理 9分.647、功能与任务 110分.20 16、护理管理 40分47 8、技术水平 60分.24 17、技术水平 30分499、设备 20分.28 18、质量管理 50分4910、群体保健指标 20分29 妇幼保健院(所)评审结论判定标准一、依据医疗机构评审办法，妇幼保健院(所)实行周期性评审和不定期重点检查制度。二、妇幼保健院(所)周期性评审结论判定标准实行千分制，依据所得分数判定其等次。甲等：总分达到900分以上。乙等：总分达到700分至899分。三、依据医疗机构评审办法的规定，评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。如在评审过程中，有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。四、在评审中发现医疗保健服务质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，应对评审结论实行单项否决。 单项否决标准： 1、依法执业：评审前2年内发生违反医疗机构管理条例、中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国献血法等法律法规。2、行风建设：评审前2年内发生重大商业贿赂事件。3、医疗安全：评审前2年内有定性为完全或负主要责任的一级医疗事故。4、重大事件：评审前2年内发生市级以上人民政府通报批评；因管理原因直接造成3人以上死亡或10人以上重伤；因管理原因造成直接经济损失100万元以上。加分标准：1、科技进步奖：一级妇幼保健院（所）获市级以上奖，加2分。 二级以上妇幼保健院（所）获省级以上奖，加2分。2、重点学科： 一级妇幼保健院（所）获市级重点学科，加1分。二级以上妇幼保健院（所）获省级重点学科，加1分。3、单位集体获国家级表彰，加1分。 倒扣分： 药剂科使用假药、劣药，在总分中倒扣10分。安徽省三级妇幼保健院等级评审细则(行政管理)项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一、保健院规模(一)规模201.机构与同级疾病预防控制中心级别相同。4机构级别符合要求。查编委文件级别不相同扣2分。2.单位总建筑面积10000，保健业务用房面积1200。4保健业务用房包括:保健门诊、健康教育培训、保健办公室等。查看有关建筑资料1.总面积每少100扣0.5分。2.业务用房每少50扣0.5分。3.床位150张。4病床以卫生行政部门编制数为准。查看评审前半年卫生事业统计年报。实际开放床位每少10张扣1分。4.每床建筑面积70。4建筑面积为保健院、所、站总建筑面积(含医疗、教学、科研、保健、辅助科室、后勤及党政工团工作用房等)。查看有关房产帐目、建筑资料并计算面积。每床建筑面积少1扣0.5分。5.每床净使用面积7；母婴同室每床面积9；分娩室面积80。4每床净使用面积=病房建筑面积75%床位。查看有关建筑资料，实地查看普通病房、分娩室、母婴同室病房。1.平均每床净使用面积每少1扣0.5分。2.分娩室面积每少0.5扣0.5分。(二)人力资源管理201.卫生专业技术人员在不少于40人的基础上，按实际床位数1:1.4增加卫生专业技术人员编制。21.在岗人员符合编制规定。2.招聘人员必须是评审前半年签定的协议。1.查阅评审前1年卫生事业报表。2.查看招聘人员的工作协议、工作记录和执业资质证明。1.卫生专业技术人员数少于或超过规定数1%扣0.5分，直至全部扣完为止。2.招聘人员无执业资格或执业地址不合法不得分。安徽省三级妇幼保健院等级评审细则(行政管理)项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一、保健院规模2.必须配备国家认定资格的卫生技术人员，卫生技术人员占全院职工总数不少于80%。其中至少有15名具有副主任医师以上职称的医师；硕士学位5人。21.各级技术人员职称学历应经国家认可。2.卫生技术人员构成比例符合要求。1.查人事科各类人员报表。2.查看有关档案及资格证书。3.计算各类人员结构比例。卫生技术人员少于80%的每少10%扣0.5分；副主任医师以上每少1人扣0.2分。3.临床卫技人员中，医师与护士比为1:2。2医护比例符合规定。同上。医护之比每少0.1扣0.1分，扣完为止。4、30岁以下本科学历医师达100%230岁以下医师学历符合要求同上每下降1%扣0.1分。5、主任医师、副主任医师、主治医师、医师比为1:3:5:7；护师以上职称人员占护理人员总数20%。21.医师结构符合规定。2.护师比例符合规定。同上。1.医师结构不合理的酌情扣0.51分。2.护师总数每少l%扣0.5分。6、具有大专以上学历护士不少于护士总数的50%。1护士学历符合要求同上每下降1%扣0.2分。7、业务科室的主任配置职称合理，有利于专业的发展。11.一级科室主任必须是副高或以上技术职称；二级专业组负责人应是主治医师职称。2.一级科室的主任不能兼任两个(含两个)二级专业以上的负责人。1.查阅人事科档案及资料。2.查阅科室负责人的任命文件。1.1个一级科室不符合要求扣0.5分。2.1个二级专业不符合要求扣0.5分。8.业务科室人力资源配备合理并满足工作需要。11.人力资源配置合理。2.临床科室每床至少配备0.4名护士(每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配3名助产士)。查看业务科室人员配备情况。业务科室人员配备不合理，不能满足工作需要并不能保证医疗、保键工作质量的不得分。安徽省三级妇幼保健院等级评审细则(行政管理)项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一、保健院规模9、专职保健人员数不少于30人，其中从事基层保健人员不少于4人。2保健人员数符合要求。查阅保健部门科室设置及人员安排。专职保健人员低于30人，社区保健人员数低于4人不得分。10.保健医师队伍中40岁以下医师50%。140岁以下医师比例符合要求。1.查看有关档案及资格证书。2.计算人员比例。每下降1%扣0.5分。11.院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章制度及有关卫生政策。21.院级领导接受医院管理和法律、法规培训的比例为100%。2.医院领导班子了解主要医疗管理法律法规的基本要求，重点是母婴保健法、执业医师法、传染病防治法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、护士管理办法、抗菌药物临床应用指南、处方管理办法、医师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例。3.一级科室科主任以上干部必须经过相关管理和法律、法规培训。1.查看院级领导培训资料。2.现场考核医院领导和科主任熟悉相关法律法规的情况(80分合格)。3.查看科主任以上干部管理和法律、法规培训资料。1.要点1达不到视具体情况酌情扣分。2.1人考核不合格扣0.3分。3.一级科室主任1人未培训扣0.3分。12.加强学科建设和人才培养。11.有学科建设和人才培养计划。2.建立科技人员技术档案。1.查看学科建设和人才计划及培养对象的相关资料。2.查阅科技人员的技术档案。1.无学科建设和人才培养计划不得分。2.无培养对象的培养资料不得分。3.未建立科技人员技术档案不得分。安徽省三级妇幼保健院等级评审细则(行政管理)项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分13.实行岗位职务聘任制。1实行了岗位职务聘任制。查看岗位职务聘任资料。未实行岗位职务聘任制不得分。二、科室设置（一）管理科室10应严格执行院科两级管理体制，机构健全、职能明确。应设院办、医务(教)科、保健部(科)、财务科、保卫科、护理部、院感科、行政科、药械（品）科、人事科、信息（宣传）科、行风办。职能科室负责人不能兼任两个(含两个)以上科室负责人。科室设置达到标准要求，能满足医院各项管理工作需要，且合理、高效。查阅组织机构表及有关机构设置和干部任命文件，随机抽查2-3个科室。每缺1个科扣1分。(二)保健科室201.一级科室：妇女保健科、儿童保健科、健康教育科、信息资料科、生殖健康科。13一级科室设置达到标准要求。1.看科室设置文件并实地查看科室设置情况；2.查看各科室工作制度、人员岗位职责、诊疗常规、必要的设备、工作量记录、工作计划、总结及各种相关记录。1.一级科室缺1个科扣2分。2.每缺l科工作制度、人员职责、诊疗常规各扣0.5分。2.二级专业科室：妇科病查治、婚姻保健、孕产期保健、产前诊断或产前筛查、优生咨询、女职工保健、青春期保健、更年期保健、妇女心理卫生、妇女营养、乳腺保健、产后康复、计划生育、集居儿童保健、儿童生长发育、儿童口腔、眼、听力保健、儿童心理卫生、儿童营养等专业。7妇女保健、儿童保健科的二级专业科(组)各不少于6个。同上。1.二级专业组缺一个科扣2分。2.每缺l科工作制度、人员职责、诊疗常规各扣0.5分。安徽省三级妇幼保健院等级评审细则(行政管理)项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分二、科室设置(三)临床科室 151.一级科室：妇科、产科、儿科。2.二级科室：妇科：设普通妇科、中医妇科、妇科肿瘤、妇科内分泌等专业科室。产科：设生理产科、病理产科。儿科：设普通儿科、中医儿科、新生儿科、NICU。科室设置达到标准要求。1.看科室设置文件并实地查看科室设置情况；2.查看各科室工作制度、人员岗位职责、诊疗常规、必要的设备、工作量记录、工作计划、总结及各种相关记录。1.一级科室缺1个科扣2分。2.每缺l科工作制度、人员职责、诊疗常规各扣0.5分。（四）医技及其他业务科室10检验科、放射科、超声科、心电图室、病理科、遗传实验室、手术室、麻醉科、理疗室、消毒供应室、病案室、图书检索系统等。1.科室设置达到标准要求。2.各科工作制度健全。 3各科室必须获得准入。1.查看科室设置文件并实地查看科室设置情况。2.查看各科室工作制度、人员岗位职责、必要的设备、工作量记录、工作计划、总结及各种相关记录。3.查看相关资质和协议。1.每少设1个科扣1分。2.每缺l科工作制度、人员职责各扣0.5分。3.未获得准入资质开展工作扣5分。三、保健院管理(一)组织管理201.加大院长管理责任，明确院长是医院质量管理第一责任人，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推行医院管理职业化进程。31.实行院长负责制，职责明确。2.院级领导必须有4/5的时间从事管理工作。3.有院领导深入科室进行现场办公制度。每位院领导深入科室现场办公次数不得少于6次/年。4. 医院领导定期专题研究提1.查看院长的岗位职责。2.查看院领导的工作日程安排。3.查看院领导的工作记录：现场办公记录、专题研究医疗质量记录、医疗质量考评记录、听取工作汇报记录。要点1项未做到视具体情况酌情扣分。安徽省三级妇幼保健院等级评审细则(行政管理)项目标 准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分三、保健院管理 高医疗质量、保证医疗安全的工作 。2.应有健全的科学管理体系，各项管理工作均需有专职或兼职人员负责，有院领导分管。41.建立民主管理制度。2.院领导分工明确，有相应的工作能力，熟悉分管的工作，工作称职。3.有党政工团齐抓共管。4.职工对医院管理组织机构和领导的满意度80%。5.有健全的思想政治工作和职业道德教育体系。6成立相关领导组织机构，如：医院管理年、治理医药购销领域商业贿赂、院务公开领导组织，工会委员会、爱卫会、计生委、精神文明建设委员会、药事委员会、医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、病案质量管理委员会等。1.查阅职代会或全体职工大会资料:每两年至少召开1次职代会或全体职工大会；重大问题经职代会讨论(职工奖惩、奖金分配、重要规章制度)；职代会每年对院领导评议。2.查阅院领导分工文件。3.抽查1名院领导和3名工作人员。4.查看对管理组织机构的满意度调查。5检查思想政治工作体系的构成及职责，查阅职业道德建设档案。6检查各领导组织的组成文件及评审前1年的主要工作记录。1.职代会或全体职工大会未按期召开不得分。2.重大问题1项未经职代会或全体职工大会讨论不得分。3.院领导无分工不得分；分工不合理扣1分。4.未对院领导评议不得分。5.群众满意度低于80%不得分。6.未建立职业道德建设档案扣0.5分。7.领导组织不健全扣1分，无工作记录扣1分。3.有全院中、长期发展规划和年度工作计划，并作好执行计划的协调检查和考核与评价。31.有全院中、长期发展规划和年度工作计划。2.有完成上述规划和计划的措施。3.实行逐级考核并有记录与评价。4.有年度和阶段性工作总结。5.下级人员满意度调查10-30份满意度80%。1.查看“十一.五”规划和年度工作计划、工作总结(以文件形式)。2.查看评审前半年工作安排和配套措施。3.查看工作检查、考核记录。4.查看行政、业务查房记录。5.满意度调查表。1.要点1中缺1项扣0.5分。2.要点2做不到扣0.5分。3.要点3做不到扣0.5分。4.要点4做不到扣0.5分。4.建立院科两级管理责任制，落实奖惩制度。3院、科两级管理职责明确，有完善的管理制度和程序，考核记录完整。查看制度职责和考核记录。1.无管理制度和程序扣1.5分。2.无考核扣1.5分。安徽省三级妇幼保健院等级评审细则(行政管理)项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分三、保健院管理5.制定并不断完善各项规章制度，并组织实施。制定并不断完善各类人员岗位职责。41.制定本院工作制度。2.有爱婴医院管理制度并有巩固措施。3.保健与临床专业人员轮转制度。4.有岗前教育制度、职工继续教育制度。5.制定各类人员岗位职责并编印成册，单行本分发给有关人员。1.查看工作制度、职责和落实制度、职责的措施。2.提问510名职工有关制度的内容。3.随机抽查1-3项制度的落实情况。4.抽考5名工作人员岗位职责。1.主要制度、职责缺1项扣0.5分。2.制度、职责不熟悉1人扣0.2分。3.制度、职责落实不好1项扣0.3分。4.无落实制度、职责的措施扣1分。6.制定突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案并组织演练。31.制定相应的应急预案。2.针对应急预案进行演练。1.查看应急预案。2.查看应急演练记录。1.缺1项应急预案扣0.5分。2.未进行演练扣1分。(二)依法执业15严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。1.医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务合格证有效。2.无非卫生技术人员从事诊疗活动。3.所有在本机构执业的医师、护士均已注册。4.执业医师、护士无超范围执业。5.保健院按照核准的诊疗科目执业。6.开展母婴保健法规定的专项技术必须获得资质。7.无对外出租、承包科室。8.无虚假、违法医疗广告。9、建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。依法查处违反执业医师法、医疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定的行为并1.查看医疗机构执业许可证。2.查看单项技术的执业许可证。3.核查所有医护人员的执业资质。4.核对所开展的诊疗项目是否有超范围行医。5.查看医师、护士是否超范围执业。6.查看专项技术服务的资质。7.现场核查有无出租、承包科室和虚假、违法医疗广告。8、查阅相关文件和记录。1.医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务合格证无效，一票否决。2.使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，一票否决。3.1名在本机构执业的医师、护士未注册的，扣5分。4.有1名执业医师或护士超范围执业的，扣5分。5.超出诊疗科目执业的，一票否决。6.未取得专项技术服务资质而从事此业务的，一票否决。安徽省三级妇幼保健院等级评审细则(行政管理)项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分三、保健院管理予以公示。7.对外出租、承包科室的，一票否决。8.发布虚假、违法医疗广告的，一票否决。9、无医院及医务人员违法违规行为公示制度的，扣1分，无督查记录的，扣0.5分。对违法违规行为无处理意见扣1分。(三)信息管理151.有健全的信息管理组织和有关的工作制度。21.有信息管理组织和2名专职信息管理人员。2.有信息管理制度和工作人员职责。3.各种档案资料管理符合要求。1.查看有关科室设置的文件及人员组成情况。2.查看工作制度和工作人员职责。3.查看档案资料管理状况。1.无信息管理组织的设置不得分。2.无工作制度和人员职责扣0.3分。3.无专职信息管理人员不得分，人员不够扣0.2分。4.档案资料管理状况差扣1分。2.有健全的管理信息网络，并能覆盖全院。健全全市性妇幼卫生网络系统。21.全院实现计算机联网。2.领导及职能科室负责人能独立操作计算机。3.全市妇幼卫生计算机联网。查阅资料、现场考察有一项做不到扣0.5分3.及时准确收集、分析、反馈本地(市)妇幼卫生统计信息。21及时收集本地妇幼卫生信息(月报、季报、年报)，完成每年一次的质量控制工作。2每年对统计资料进行分析。3分析资料及时反馈。1查看本地妇幼卫生统计资料。2查看分析报告。3查看反馈资料。要点l项未做到不得分。4培训、指导、监督基层开展妇、儿疾病防治、三网监测工作。21全市开展三网监测工作。2.定期对基层三网监测工作进行培训、督查、指导、质量控制。1查看监测资料。2查看培训、督查、指导资料。1未开展工作不得分。无资料扣0.5分。2未指导基层扣1分。31项监测未做到扣O3分。安徽省三级妇幼保健院等级评审细则(行政管理)项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分三、保健院管理5培训下级妇幼保健机构的信息管理人员，并深入现场指导。21建立基层妇幼保健机构统计员例会制度、深入现场指导制度，并有工作记录。2.每年至少举办1次信息培训班或统计汇审。3每年对基层的统计报表和有关信息工作进行指导与评审。4帮助下级保健院建立健全妇幼资料室，资料档案化、规范化。1查看有关制度。2查看培训班和统计汇审记录。3查看前一年的统计报表和对基层信息指导记录及评审资料。4现场检查下级保健机构资料档案室。1缺1项制度扣0.2分。2无下基层指导记录扣0.2分。3未办培训班扣0.5分。4未进行统计资料评审扣0.5分。5.未帮助下级保健院建立资料档案室扣0.1分。6能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。1定期收集有关资料，与有关科室协作，开展医疗质量评估和效益分析。查看经济效益分析资料和医疗质量评估意见。1无医疗质量评估扣0.5分。 2无经济效益分析报告扣0.5分。7.能进行有关妇幼卫生管理、保健、临床(含护理、医技)、药物、仪器设备等方面中、外文情报工作。11.信息资料科有专人负责医学情报工作。2.能及时收集有关中外情报。1.了解信息资料科人员分工情况。2.查看信息资料。1.无医学情报收集不得分。2.无专人管理扣0.5分。8.能充分利用各类情报、统计信息为卫生行政决策提供依据。1能利用情报信息资料及时为卫生行政部门决策提供依据。查看信息利用的有关资料。无信息利用不得分。9.有健全的病案管理制度。21.有健全的管理工作制度(包括收集、保管、借阅、保密)。2.有管理人员岗位责任制。3.有制度落实措施。4.病案实行微机化管理。1.查看制度。2.查看岗位责任制。3.查看落实措施。4.现场查看。1.无病案室不得分。2.无工作制度扣0.5分。3.无岗位责任制扣0.5分。无落实措施扣0.5分。4.未实行微机化管理扣0.5分。安徽省三级妇幼保健院等级评审细则(行政管理)项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分三、保健院管理（三）医疗质量和安全管理151.加强医疗质量管理，保证医疗服务的安全性和有效性。111.建立健全医疗服务安全管理制度。2.有全员医疗安全知识教育培训计划，全员树立了医疗安全意识。3.加强运行病历的实时监控与管理。4.加强基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。5.执行处方管理办法(试行)，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。6.执行抗菌药物临床应用指导原则，制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。7.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。8.加强临床科学合理用血，杜绝非法自采自供血液。9.规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强重点部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。1.查看医疗安全管理制度。2.查看原始培训计划。3.查阅10份运行病历(随机抽取)，10份归档病历(儿科2份、妇科4份、产科4份)4.现场随机抽考4名医师、4名护士各进行1项常规操作5.随机查看近半年门诊处方20张6.随机抽取近半年门诊处方20张 7.查看急救药品，现场模拟演练、考核急救医疗技术操作，抽考医、护人员各1名。查阅抢救记录。8.查阅输血有关资料9.实地查看2个临床科室医疗废物的收集、存放；实地查看各重点感染管理部门。1.随机抽查4个医疗安全管理制度，一个不健全扣0.5分。2.无计划扣2分，随机询问医护工作人员医疗安全知识5人，一人不合格扣0.2分。3.病历合格率达95%，每下降1%扣0.2分4.操作技术要点1处不规范扣0.5分5.发现处方未按规定颜色分类扣1分，处方项目填写不完整1张扣1分，未按通用名处方1张扣1分，未开展登记通报不合理处方工作扣5分，扣完为止。6.发现单张处方药品种类超过5种每张扣1分，抗菌药物使用率超过50%每增加1%扣1分，扣完为止。对违反抗菌药物使用分级管理实施细则的，每发现1项扣2分，发现药物使用有配伍禁忌1次扣2分，扣完为止。7.会诊人员未在10分钟内到位扣2分；未携带必要的专科诊疗用具的扣1分，缺乏必备的抢救设备仪器和药品扣2分，医护人员操作不规范每人扣1分，危重病人抢救成功率85%，病房危重病人抢救成功率88%。每下降1%，扣1分。急诊留观时间平均不超过72小时，平均每超过1小时扣2分。8.合理用血为100%，成分输血90%，1项不达标扣2分。发现非法自采自输血液，一票否决。9.消毒灭菌1处不合格扣2分，医疗安徽省三级妇幼保健院等级评审细则(行政管理)项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分三、保健院管理垃圾与生活垃圾混装，发现l处扣0.5分，未按规定将垃圾分类存放相应颜色垃圾袋，发现1处扣0.5分；重点部门感染管理1处考核点不达标扣0.5分。2.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。31.建立健全医疗安全管理防范、处理、奖惩和改进措施预案。2.建立医疗投诉、差错、事故报告登记、讨论、奖惩和改进制度并落实；医疗纠纷投诉同比减少，杜绝医疗事故。1.看预案。2.查职能部门原始材料并随机抽查4个科室。1.无预案扣2分。2.发现一例不合格扣0.5分。3.有保护医务人员职业安全措施。1重视放射防护、毒性药物防护、生物安全防护等安全防护工作，切实保障医务人员职业安全。查放射、放免、放疗、同位素、临床实验室、肿瘤科等科室。发现一科不合格扣0.5分。(四)教学科研管理151.明确有一名院领导分管科研工作。有科研规划、年度工作计划。31.制定科研规划及年度工作计划。2.有1名分管院长。1.查看科研规划、年度工作计划。2.查看分管院长职责。无院领导分管扣1分；无规划、年度计划各扣0.5分。2. 在CN发表学术论文。4评审前1年内CN刊物发表论文20篇（其中护理8篇）。查阅评审前1年发表的论文（刊物原件）每少1篇扣0.5分。3.有科技档案、科研成果档案管理。11.建立科技档案。2.有档案管理制度并严格落实。1.查阅科技档案。2.查阅管理制度和执行记录。1.无档案扣0.5分。2.无档案管理制度扣0.5分。3.制度执行不严格扣0.5分。4.继续教育项目。2每年至少申报4项市级以上继教项目（其中护理2项）。查阅评审前1年资料。无该项内不得分，每少一项扣1分。5. “三新”、科研工作情况2近三年引进、开展省内先进的标志性重大新技术新项目每年至少三项；完成科研课题后申请成果鉴定并获得科技进步奖。查阅科技档案、成果鉴定证书和获奖证书。无科技档案扣1分，无成果该项不得分。安徽省三级妇幼保健院等级评审细则(行政管理)项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分四、思想政治工作6.建立健全实习生管理规章制度、带教工作制度，有实习计划，科室有带教安排。3有实习生管理制度，有实习计划，有教学安排。查阅科教科档案。缺一项扣1分。思想政治工作101.坚持按照中华人民共和国母婴保健法确定办院方针、坚持以社会效益为保健院工作的最高准则。3有明确的办院宗旨和办院方向，认真坚持社会效益第一的原则。1.听取汇报，查看有关资料。2.随机抽查5名干部职工。1.无明确办院宗旨或方向不得分。2.干部职工答不出办院宗旨或方向的每人次扣0.5分。2.有相应的思想政治工作管理体系和教育制度。坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义和法制教育。31.有政治工作管理体系。2.有全院政治学习和精神文明建设的计划，并组织落实。3.有健全的学习制度。普法教育合格率大于单位职工人数的90%。1.有思想政治工作管理示意图，有院、科政治思想工作分管人员。2.检查学习制度，年度计划，季度安排及落实情况。3.检查学习记录，查看普法考试资料。1.院、科无人分管扣1分。2.无学习计划和学习内容各扣1分。3.无学习制度扣1分。4.普法教育合格率每降低10%扣1分。3.提倡敬业精神，弘扬正气，奖惩分明。21.加强对职工进行敬业精神教育，坚持开展评优树先活动。2.有职工奖惩条例。1.听取汇报，检查近二年有关开展评优树先资料。2.查看职工奖惩条例及记录。1.未开展评优树先扣1分。2.无奖惩条例扣1分。3.无奖惩记录扣1分。安徽省三级妇幼保健院等级评审细则(行政管理)项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分五、保健院服务4.反映医院特色和精神风貌的医院文化建设。2有促进医患互动、员工交流的平台及展示医院文化的窗口，如医院网站、医院专题片、医院文化手册、院内刊物等。现场查看、查阅资料。上述四类文化形式缺少1项扣0.5分。保健院服务151.加强医德医风建设，贯彻医务人员医德规范及实施办法，认真执行省卫生厅“十条禁令”，开展医药购销领域商业贿赂专项治理活动，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风。51.建立医德医风建设规划、廉洁行医制度和奖惩措施并认真落实。2.有落实医务人员医德规范及实施办法方案及措施。3.医德规范人知人懂。“十条禁令”人人掌握。4.收受现金、实物及时上交。5.受理投诉举报，及时查处。1.检查有关的制度、措施、方案及执行情况记录。2.随机抽查提问5名医护人员，了解医德规范、“十条禁令”掌握情况。3.查看医德医风考核档案。了解是否与奖惩、晋升职务和聘任挂钩。4.查看医务人员上交情况，查阅投诉举报记录及处理情况。要点一项做不到扣1分。2.建立健全院内外监督制度，严格维护患者合法权益。服务对象对保健院的满意度达到规定的要求。51.工作人员必须实行挂牌服务。2.应设立意见箱，科室设立意见簿，及时、妥善处理和反馈患者的投诉。并对所提意见有处理结果。3.要定期发放院内外患者征求意见表，并聘请社会监督员，定期召开会议征求意见。(社会监督1.现场查看工作人员挂牌服务情况。2.检查意见箱及意见簿设置情况及意见收集及处理情况。检查投诉接待处理措施。3.检查征求意见资料。查阅社会监督制度及社会监督员名单及活动记录。4.检查病员座谈会记录及1.发现1人未挂牌服务扣0.1分。2.未设立意见箱和意见簿扣1分；对意见无处理结果扣0.5分。无投诉接待处理措施扣1分。3.未召开监督员会议扣1分；对意见无处安徽省三级妇幼保健院等级评审细则(行政管理)项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分五、保健院服务 员会议每年至少召开1次)。4.院内每月1次征求意见，有记录。有处理结果。5.服务对象满意度调查。处理意见。5. 调查服务对象30人(门诊、住院、出院病人各10人)，查满意度是否80%。以上2到5点检查评审前1年的有关材料、记录。理结果扣0.5分。4.未召开病员座谈会扣1分；无记录扣0.5分；意见无处理结果扣0.5分。5.服务对象满意度80%扣3分。3.优化服务流程，提高服务水平。51.关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者、严禁推诿、拒绝患者。2.门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务，收费价格公示。3.服务环境舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。4.入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。5.优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。6.采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。1.现场查看和询问。2.参照卫生部要求出具报告的时间进行检查。(挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟:大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时；检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟；超声自检查开始到出具结果时间30分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟)。1.要点1到3做不到各扣1分。2.服务流程不合理、不简化扣1分。3.1项服务项目出具报告时间达不到卫生部要求扣0.2分。安徽省三级妇幼保健院等级评审细则(保建管理)项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一、保健质量管理质量管理201.院领导分管妇幼保健工作，接受过妇幼保健管理专业培训。31.实行院长、分管院长任期目标责任制。2.分管院长熟悉保健内涵及职责。3.分管院长接受过妇幼保健管理培训。1.查阅有关目标责任制资料。2.查阅分管院长职责。3.与分管院长交谈，提问，了解情况。1.未实行目标责任制扣1分。2.分管院长未掌握妇幼保健内涵扣0.5分；职责不明确扣0.5分。3.分管院长未经培训扣1分。2.制定切实可行的保健工作规划和年度计划，并组织实施。31.有保健工作规划。2.有年度工作计划和总结。3.有具体实施措施。1.查阅规划及规划中的指标、进度、措施。2.查阅前1年工作计划和总结。3.查阅实施措施。1.工作规划、计划、总结和实施措施缺1项扣1分。2.规划、计划、措施操作性差扣0.5分；计划不落实扣1分。3.有健全的妇幼保健工作制度、岗位职责、工作常规及质量评价标准。41.有健全的各项工作制度。2.根据岗位制定有效的工作职责。3.有各项保健工作常规及质量评价标准。查看评审前一年的婚前保健、孕产妇系统管理、高危妊娠、儿童系统管理、体弱儿管理、托幼机构卫生保健、流动人口妇幼保健、计划生育技术等工作制度、工作常规及质量评价标准。1.无制度、职责各扣1分。2.制度不全扣0.5分。3.职责不明确扣0.5分。4.无工作常规每项扣0.5分。5.无质量评价标准扣2分。4.加强保健人员“三基”及专业技术培训、考核，建立保健人员业务技术档案。101.有对医务人员的业务技术培训计划和考核制度。2.对医务人员进行“三基”及专业技术培训考核。3.业务技术档案健全。1.查阅培训计划及考核制度。2.查看培训、考核情况。3.查看保健人员技术档案。4.随机抽查妇、儿保健人员各5人考理论，各抽1人考操作。1.无培训计划扣1分。2.未培训扣2分。3.无考核制度扣1分。4.未考核扣2分。5.无技术档案或不全扣0.5分。6.操作1人不合格扣1分。7.平均分80分扣2分。功能与任务110安徽省三级妇幼保健院等级评审细则(保建管理)项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分二、功能与任务1.掌握本地区妇女、儿童健康状况及影响群体健康的主要因素，协助卫生行政部门制定本地区妇幼卫生工作规划并组织实施。81.本地区妇女儿童(包括流动妇女儿童)健康状况资料齐全。2.有影响群体健康主要因素分析资料。3.协助制定本地区妇幼卫生工作规划。4.有协助落实本地区工作规划的具体措施。1.查阅前1年报表资料。2.查看影响群体健康因素的分析资料。3.查看向卫生行政部门提出的规划建议。4.查看落实工作规划的具体措施和执行记录。1.无资料不得分。2.资料不全扣2分。3.无分析资料扣2分。4.未协助制定规划扣2分。5.无实施措施和落实记录扣2分。2.掌握本地区孕产妇、5岁以下儿童死亡率及主要死因变化趋势，掌握本地区出生缺陷监测情况，协助卫生行政部门制定本地区干预措施并组织实施。121.本地区活产情况、孕产妇及5岁以下儿童死亡、出生缺陷、年报监测登记齐全。每年进行12次死亡、出生缺陷漏报调查。2.每年组织至少两次本地区孕产妇死亡、围产儿死亡评审；掌握当地和流动人口孕产妇、儿童死亡率及主要死因变化趋势。3. 协助制定本地区干预措施并组织实施。1.查看死亡评审原始记录及评审专家意见书。2.查看孕产妇、儿童死因变化趋势分析报告。3.查看漏报抽查资料。4.查看干预措施实施情况记录。1.无年报资料扣4分。2.无评审原始资料扣2分。3.无分析资料扣2分。4.无专家意见书扣1分。5.无漏报抽查资料扣1分。6.无干预措施扣0.5分；有干预措施但未组织实施扣0.5分。3.依据母婴保健法律法规，组织并提供法定范围的服务。10依照“母婴保健专项技术服务基本标准”开展相应服务。1.依法执业，执业范围吻合，人员执业资格及功能划分合理。2.依据“基本标准”现场查看。3.查阅相关资料。4.相关登记、记录齐全、规范。1.违法开展服务项目每项扣5分。2.未按照“基本标准”开展相应保健服务每项扣3分。3.无相关登记、记录每项次扣2分。4.登记、记录不完善每项扣1分。安徽省三级妇幼保健院等级评审细则(保建管理)项目标准.分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分二、功能与任务4.应成为本地区贯彻执行母婴保健法及其实施办法、落实“两纲”目标的技术指导中心；积极开展妇幼卫生相关项目。101.指导基层医疗保健机构依法开展各项技术服务。2.有本地区孕产妇系统管理、儿童系统管理、助产技术、计划生育技术等生殖健康与妇幼保健技术服务规范管理相关实施细则。3.有完整的妇幼卫生项目资料。1.查看对基层依法服务进行指导的记录。2.查阅本地妇幼保健技术服务规范管理相关资料。3.查阅妇幼卫生相关项目资料。1.未指导基层依法服务扣5分。2.无指导记录扣2分。3.缺1项规范管理实施细则、方案扣1分。4.无完整的项目资料扣2分。5.协助卫生行政部门制定本地区妇幼保健技术服务培训计划。组织并承担培训工作。51.有本地区妇幼保健技术服务培训计划。2.做好技术培训组织承办工作。3.有培训、考核资料。4.有各期培训班总结。1.查阅培训计划。2.查阅组织承办培训班相关资料。3.查看各期培训班总结。1.未开展培训扣3分。2.无年度培训计划扣1分。3.无培训班相关资料扣1分。4.无总结或培训资料不完善扣1分。6.定期召开妇保、儿保、信息等例会，对基层医疗保健机构进行业务技术指导；帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题；指导基层保健机构的科研活动，并提供技术支持。161.三级网络建设资料齐全，有例会制度。 2.孕产妇保健覆盖率及儿童保健覆盖率达标。3.接受基层妇幼保健人员的进修、学习；定期或不定期下基层指导不少于120人次年。4.指导基层开展新项目，推广适宜技术，有技术支持措施及相应的工作记录。5.接受基层转诊，解决疑难问题。1.查阅相关资料。2.查看例会内容、参会人员名单和会议记录，各类例会每年不少于2次。 3.查看进修、学习记录；查阅下基层指导意见书。4.查阅近三年帮助基层开展新项目情况和推广应用新业务、适宜技术的记录。5.查看基层转诊记录及登记。1.三级网络建设不全扣3分。2.无例会制度扣2分，执行不好扣1分。3.妇幼保健两个覆盖不达标各扣2分。4.未接受进修、学习扣2分；无进修、学习考核记录扣1分。5.年度下基层指导人次每少2人次扣0.5分；无指导意见每次扣0.5分；无相应工作记录扣2分。6.记录、资