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中医内科学 第一章第四节喘证 傅斌江西中医药高等专科学校 一 涵义 喘证是以气息迫促 呼吸困难 甚至张口抬肩 鼻翼煽动 难以平卧为主要临床表现的一种病证 喘是多种急 慢性疾病中 肺失肃降的一种症状 轻者仅有呼吸困难 不能平卧 重则稍动则喘息不已 甚则张口抬肩 鼻翼煸动 严重者喘促持续不解 烦躁不安 面唇青紫 肢冷 汗出如珠 脉浮大无根 发为喘脱 概述 二 历史沿革1 早在 黄帝内经 对喘证的临床表现 病因病机就有论述 2 金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 将喘证列为 上气 而在 上气 病中即包括 喉中有水鸡声 的哮病及 咳而上气 的肺胀 并列射干麻黄汤等方进行治疗 3 金元以后 诸多医家充实了内伤因素的证治 如 丹溪心法 喘 说 亦有脾肾俱虚体弱之人 皆能发喘 4 景岳全书 喘促 篇云 实喘者有邪 邪气实也 虚喘者无邪 元气虚也 将喘证以虚实分类 至今仍作为辨证纲领 5 类证治裁 喘证 之 喘由外感者治肺 由内伤者治肾 更是对喘证治疗的高度概括 喘证虽是一个独立的病证 但可见于各种急慢性疾病过程中 主要见于西医的喘息型支气管炎 肺部感染 肺气肿 心源性哮喘 肺结核 矽肺 以及癔症等疾病中 当这些疾病出现喘证的临床表现时 可参考本节进行辨证施治 病因病机 风寒侵袭 壅遏肺气 郁闭皮毛 肺失宣降风热犯肺 邪热壅腑 蒸液成痰 清肃失司外寒未解 内已化热肺热素盛 寒邪外束 热不得泄 为寒所郁恣食肥甘厚味饮食生冷酒食伤中痰湿郁久化热肺热素盛 痰与热结 致痰热交阻 肺失宣降肺气上逆喘证 脾失健运 蕴生痰浊 上干于肺 外邪侵袭 饮食不当 情志不遂 肝失调达 肺气闭阻郁怒伤肝 肝气上逆乘肺忧思伤脾 脾失健运郁怒伤肝 肝气横逆乘脾久病肺弱 咳伤肺气中气虚弱 肺失充养 肺阴不足肺气不足 气虚血瘀 可加重喘促肺病日久 肺虚及肾劳欲伤肾 精气内夺 气失摄纳肾阳虚衰 水邪泛滥 凌心射肺 情志失调 久病劳欲 蕴生痰浊 痰浊干肺 气失所主 肾失摄纳 肺肾出纳失常喘证 诊断要点 1 临床特征以喘促气短 呼吸困难 甚至张口抬肩 鼻翼煽动 不能平卧 口唇发绀为特征 2 病史多有慢性咳嗽 哮病 肺痨 心悸等病史 每遇外感或劳累而诱发 3 辅助检查合并感染者 白细胞数及中性粒细数可增高 x线胸片 心电图有助于诊断 体格检查常可见桶状胸 叩诊胸部呈过清音 心浊音界缩小或消失 肝浊音界下移 肺呼吸音减低 可闻及干 湿性啰音或哮鸣音 或下肢浮肿 肝肿大 鉴别诊断 1 喘证与气短相同 均有呼吸困难 不同 喘证是以呼吸困难 张口抬肩 甚致不能平卧为特征 气短亦即少气 呼吸微弱而浅促 或短气不足以息 似喘而无声 尚可平卧 如 证治证补 喘病 说 若夫少气不足以息 呼吸不相接续 出多入少 名曰气短 气短者 气微力弱 非若喘症之气粗奔迫也 诊断与鉴别 2 喘证与哮病哮指声响名 为喉中有哮鸣音 是一种反复发作的独立疾病 喘指气息言 为呼吸气促困难 是多种慢性疾病的一个症状 一般来说 哮必兼喘 喘未必兼哮 诊断与鉴别 一 辨证要点1 辨病位在肺 新病 外邪 痰浊 肝郁气逆等致邪壅肺气 宣降不利而喘者 在肺肾 久病 劳欲 肺肾亏虚表现 呼多吸少 在肺肝 情志诱发 在心 伴心悸者 2 辨虚实实喘 呼吸深长有余 呼出为快 气粗声高伴痰鸣音 起病急骤 脉数有力 虚喘 呼吸短促难续 深吸为快 气怯声低 少有痰鸣咳嗽 起病较缓 时轻时重 反复发作 脉来微弱或浮大中空 辨证论治 二 治疗原则对于喘证的治疗 当分清虚实 实喘祛邪为先 区别寒热 痰浊 气郁之不同 采用温宣 清肃 化痰 降气等法 虚喘治在肺肾 以扶正为要 当区别阴阳虚衰之不同 采用补肺 固肾 益气 养阴 温阳等法 虚实夹杂 寒热错杂者 又当分清主次 权衡标本 予以处治 由于喘证多继发于各种急慢性疾病中 所以应积极治疗原发病 不能见喘治喘 总之 实喘在肺 重在祛邪利气 虚喘在肺肾 重在培补摄纳 三 分证论治实喘1 风寒壅肺证候喘咳气促 胸部胀闷 痰多色白而清稀 口不渴 初起多兼恶寒发热 头痛无汗 舌苔薄白而滑 脉浮紧 审证要点咳喘痰液清稀色白 兼风寒表证证候分析病机风寒束肺 肺失宣降 治法疏风散寒 宣肺平喘 方药麻黄汤合华盖散加减 2 表寒肺热证候喘逆上气 息粗鼻煽 咯痰黏稠不爽 胸胀或痛 伴恶寒身热 烦闷身痛 口渴 有汗或无汗 舌质红 苔薄白或黄 脉浮数或滑 审证要点以喘咳气逆 痰黄黏稠与表证共见为审证要点 病机寒邪束表 热郁于肺 肺气上逆 治法解表清里 宣肺平喘 方药麻杏石甘汤加味 3 痰浊阻肺证候气喘 咳嗽 痰涎壅盛 咯吐不爽 胸中满闷 呕恶纳呆 舌苔白厚而腻 脉滑 审证要点咳喘痰多与苔腻 证候分析病机脾虚生痰 痰浊阻肺 肺气上逆治法祛痰降逆 宣肺平喘 舌苔白厚腻方药二陈汤合三子养亲汤加减 4 痰热郁肺证候喘咳气涌 胸中胀闷 痰黄黏稠不易咯出 甚或夹有血色 伴胸中烦闷 身热有汗 渴喜冷饮 面红 咽干 尿赤 大便或秘 舌红 苔黄腻 脉滑数 审证要点喘咳气涌 痰黄黏稠及里热证 证候分析病机痰热壅肺 肃降无权治法清热化痰 泻肺平喘 方药桑白皮汤加减 5 肺气郁闭证候每因情志刺激而诱发 发时突然呼吸短促 气憋 胸闷胁胀 咽中如窒 常伴精神抑郁 失眠 心悸 苔薄 脉弦 审证要点因情志刺激而诱发气喘 气憋 胁胀证候分析病机肝郁气逆 肺气郁闭治法开郁降气平喘 方药五磨饮子加减 虚喘1 肺虚证候喘促短气 气怯声低 咳声低弱 痰吐稀薄 自汗恶风 舌淡 脉虚弱 审证要点喘促气短声低 自汗恶风证候分析病机肺气虚弱 肃降无权 治法补肺益气 敛肺平喘 方药补肺汤加减 2 肾虚证候喘促日久 呼多吸少 气不得续 动则尤甚 腰膝酸软 跗肿 汗出肢冷 舌质淡 脉微细或沉弱 审证要点喘促 动则尤甚 呼多吸少 腰膝酸软证候分析病机肾气亏虚 摄纳无权治法补肾纳气 方药金匮肾气丸合参蛤散加减 3 喘脱证候喘逆甚剧 张口抬肩 鼻翼煽动 端坐而不能平卧 稍动则咳喘欲绝 或有痰鸣 心悸 烦躁不安 面青唇紫 汗出如珠 舌质淡白无华或干瘦枯萎 少苔或无苔 脉浮大无根或结代 或见歇止 模糊不清 审证要点喘逆剧甚 张口抬肩 鼻翼煽动 端坐不能平卧 稍动则喘证候分析病机肺肾虚极 累及心阳 阳气外脱治法扶阳固脱 镇摄肾气 方药参附汤加紫石英 灵磁石 沉香 蛤蚧等 案例分析 万某 男 61岁 1998年10月6日初诊 患咳嗽气喘20余年 每遇气候转凉 劳累而发作 冬季发作尤甚 西医诊断为慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 近又犯病迁延月余而不愈 遂求中医治疗 证见咳嗽痰多 咳吐白稀泡沫痰 日咳痰量约100ml以上 胸闷气憋 动辄加重 甚则倚息不能平卧 伴畏寒背冷 神疲乏力 纳差便软 脘腹作胀 口唇及舌质暗红而润 舌苔厚腻白黄相兼 脉虚弦滑 右关弦滑甚 右寸浮细滑 左寸脉弱 方用 麻黄10g 桂枝10g 干姜10g 细辛3g 法半夏10g 五味子10g 白芍10g 生姜10g 大枣6枚 葫芦巴10g 补骨脂15g 7剂 水煎服 再诊时 患者咳嗽喘憋明显改善 痰量已减过半 全身症状亦有减轻 厚腻苔已减过半 守方再服7剂 三诊 咳喘基本缓解 痰量日有十余口 以白黏痰为主 脉浮已除 改用补中益气汤加减 黄芪30g 党参30g 炒白术10g 当归10g 升麻10g 柴胡10g 炙甘草10g 陈皮10g 桂枝10g 白芍10g 生姜10g 大枣6枚 葫芦巴10g 补骨脂15g 四诊 体力改善 动辄气喘也减轻 嘱其坚持服用 减少反复发作 控制病势发展 喘证是指由于外感或内伤 导致肺气升降出纳失常 以呼吸困难 气息迫促 甚至张口抬肩 鼻翼煽动 难以平卧为主要临床表现的一种病证 病因为外邪侵袭 内伤饮食 情志失调 劳欲久病所致 病位主要在肺 肾 亦与肝 脾有关 严重者可涉及到心 病机主要是肺气升降出纳失常 病理性质有虚实之分 实喘为邪气壅肺 肺失宣降 虚喘为精气不足 肺肾出纳失常 辨证治疗以虚实为纲 实喘治应祛邪利气 虚喘治宜培补摄纳 虚实夹杂者 当虚实兼治 严重时可出现喘脱危候