第四节-肠痈..

肠痈 急性阑尾炎 诊疗方案及围手术期中医治疗方案 一 概述 中医定义 肠痈是发生于肠道的痈肿 属内痈范畴 临床上西医的急性阑尾炎 回肠末端憩室炎 克隆氏病等均属肠痈范畴 特点 腹痛起于胃脘或脐周 数小时后转移到右下腹 伴发热 呕吐 恶心 右下腹持续性疼痛并拒按 该病可发生于任何年龄 以青壮年为多 男性多于女性 一 概述 中医文献认识 素问 厥论 又有 大肠痈 小肠痈 盘肠痈 缩脚肠痈 直肠痈 金匮要略 对肠痈的未成脓和已成脓的辨证 鉴别 治法有了较详细的论述 医宗金鉴 认为肠痈是湿热 气滞瘀血注于肠所致 二 病因病机 总由气机不畅 气滞血瘀 瘀久化热 热盛肉腐所致 饮食不节饱食后急剧奔走或跌扑损伤寒温不适情志所伤西医学认为本病主要是阑尾官腔阻塞和细菌入侵 导致阑尾血运障碍 细菌繁殖 炎症侵润 阑尾水肿 渗出 缺血 坏疽 三 分型 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽性穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿 四 临床表现 初期 约70 80 的患者具有典型的转移性腹痛 初起脐周或上腹部疼痛 较轻 位置不固定 呈阵发性 经数小时或1日后疼痛转移至右下腹 痛处固定 持续 并阵发性加重 拒按 腹肌挛急 绝大多数患者腹痛初起即在右下腹 伴微热 体温38 左右 恶心 呕吐 纳差 舌苔白腻 脉弦滑或弦紧等 经穴触诊在双侧足三里 上巨虚穴附近可有压痛点 酿脓期 腹痛 腹肌挛急加重 右下腹明显压痛 反跳痛 或右下腹有痞块 伴壮热不退 恶心 呕吐 纳呆 便秘或腹泻 舌红苔黄腻 脉弦数或滑数 溃脓期 腹痛弥漫至全腹 全腹肌挛急 压痛 反跳痛 高热不退 自汗口渴 恶心 呕吐 便秘或似痢不爽 全身感染中毒症状 舌质红或绛 苔黄糙 脉洪数或细数 变证 1 慢性肠痈 2 腹部包块 3 湿热黄疸 延误治疗可发展为肝痈 阑尾炎模式图 五 实验室检查 血常规检查 白细胞总数 中性粒细胞升高 炎症侵及腹腔时 白细胞常常升至18 109 L 尿常规检查 一般正常 但阑尾与输尿管或膀胱靠近 尿中可出现少量红 白细胞 腹部B超 CT影象学检查 可发现肿大的阑尾或脓肿 诊断学腹腔穿刺检查对诊断有一定帮助 西医诊断标准 1 转移性右下腹疼痛初起上腹或脐周痛 数小时或10小时转移到右下腹痛 2 胃肠道症状恶心 呕吐 有的病人伴腹泻 里急后重 腹胀等 3 全身症状乏力 发热 达38 左右 心率增快 发生门静脉炎时可出现寒战 高热和黄疸 4 腹膜刺激征腹痛转移至右下腹部后 右下腹有局限性压痛 反跳痛及肌紧张 右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征 压痛点多在麦氏点 右髂前上棘与脐连续的中外1 3交点 右下腹包块 提示阑尾脓肿形成 5 病理体征结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验阳性 直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛 6 实验室检查白细胞总数 中性粒细胞升高 尿常规检查一般正常 尿中少量红 白细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近 腹部B超 CT影象学检查 可发现肿大的阑尾或脓肿 六 鉴别诊断 胃 十二指肠溃疡穿孔右输尿管结石妇产科疾病1 宫外孕2 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂3 卵巢囊肿扭转4 急性输卵管炎此外 有时还需要与急性胃肠炎 右侧肺炎和胸膜炎 急性胆囊炎 急性肠系膜淋巴结炎等疾病进行鉴别 七 中医症候诊断及辩证治疗 一 内治 1 瘀滞证主证 转移性右下腹痛 呈持续性 进行性加剧 右下腹局限性压痛或拒按 伴恶心纳差 可有轻度发热 苔白腻 脉弦滑或弦紧 治法 行气活血 通腑泻热方药 大黄牡丹汤大黄10g 桃仁12g 丹皮15g 冬瓜仁30g 芒硝9g 冲服 赤芍15g 红藤30g 2 湿热证主证 腹痛加剧 右下腹或全腹压痛 反跳痛 腹皮挛急 右下腹可摸及包快 壮热 纳呆 恶心呕吐 便秘溲赤 舌质红 苔黄或黄腻 脉弦数或滑数 治法 通腑泻热 利湿解毒 方药 大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草 蒲公英大黄10g 桃仁12g 丹皮15g 冬瓜仁30g 芒硝9g 冲服 红藤30g 银花20g 紫花地丁30g 连翘15g 乳香10g 没药10g 元胡15g 甘草6g 败酱草30g 蒲公英30g 3 热毒证主证 腹痛剧烈 全腹压痛 反跳痛 腹皮挛急 高热不退 自汗口渴 恶心 呕吐 便秘或似痢不爽 舌质红或绛 苔黄糙 脉洪数或细数 治法 通腑泻热 养阴清热方药 大黄牡丹汤合透脓散加减大黄10g 桃仁12g 丹皮15g 冬瓜仁30g 芒硝9g 冲服 黄芪30g 穿山甲5g 冲服 川芎15g 当归12g 皂角刺10g 二 外治 无论脓已成活未成 均可选用金黄散 黄连大黄黄耆黄芩黄柏郁金各30克甘草1 5克龙脑1 5克 另研 玉露散 芙蓉叶不拘多少 研末 或双柏散 用水或密调成糊状 外敷右下腹 还可采用通里攻下 清热解毒等中药肛滴 如大黄牡丹汤 复发大柴胡汤等煎剂150 200ml 直肠内缓慢滴入 滴入管插入肛门内15cm以上 药液30分钟左右滴完 使药液直达下段肠腔 加速吸收 以达到通腑泄热排毒的目的 三 手术治疗 急性阑尾炎一旦确诊 均应早期行手术治疗 适应症 1 单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 急性坏疽性阑尾炎 2 阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎及休克 3 婴幼儿急性阑尾炎 4 妊娠合并较重的阑尾炎 5 慢性阑尾炎反复发作 6 阑尾蛔虫症 一般治疗 保守治疗 适应症 1 急性单纯性阑尾炎 2 急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化 3 阑尾炎性包块或脓肿 4 伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者 主要措施包括短时禁食 补液 维持水电解质平衡 使用针对G 杆菌和厌氧菌的抗生素如青霉素 三代头孢 替硝唑等 使用解痉剂如654 2 八 术后中医治疗 特色疗法 六腑以通为用 通腑泄热示治疗肠痈的关键 清热解毒 活血化瘀及早应用可以缩短疗程 初期 急性单纯性阑尾炎 酿脓期轻症 轻型急性化脓性阑尾炎 及右下腹出现包块者 阑尾周围脓肿 采用中药治疗效果较好 反复发作或病情严重者 应及时采取手术和中西医结合治疗 1 术后辅以中药辨证论治 治法 通腑泄热 利湿解毒 方药 大承气汤加减 大黄9g当归9g枳实6g厚朴6g丹皮9g丹参9g木香3g白术9g茯苓9g莱菔子9g败酱草6g未排气可以灌肠使用 术后待有肛门排气后 允许进食即可每日一剂 连用3日至5日 2 穿孔或者粘连者 应该防止术后粘连和肠梗阻 治法 活血化瘀 理气止痛 方药 少腹逐瘀汤加减 小茴香 炒 10g干姜 炒 5g延胡索5g没药 研 10g当归5g川芎10g官桂5g赤芍10g五灵脂 炒 10g蒲黄10g枳壳10g红花10g桃仁10g 3 其他治疗方法 TDP理疗切口 30分钟 以促进切口愈合 艾灸 足三里 关元 气海 促进肠功能恢复 耳穴 阑尾 大肠 交感 肺 耳迷根 可配内分泌 九 康复护理 1 慎起居 畅情志 避免饮食不节及饮食后剧烈运动 培养良好的生活习惯 2 阑尾炎术后早期下床活动 以促进肠蠕动恢复 避免肠粘连的发生 3 除