第四章第一节Bobath

神经发育疗法之Bobath技术 朱旗 课程重点三种神经发育疗法共同与不同Bobath技术的介绍Bobath技术的基本技术及操作方法Bobath技术的临床应用 神经发育学疗法 Neurodevelopmentreatment NDT 20世纪50年代出现应用神经生理学 神经发育学的基本原理和法则来改善脑损伤后 肢体运动功能障碍的一类康复治疗技术与方法 又称神经生理学疗法或易化技术典型代表 Bobath技术 Brunnstrom技术 Rood技术等 1 反射运动控制学说 reflexmodelofmotorcontrol 该学说由CharlesSherrington提出 强调反射是一切运动的基础 神经系统通过整合一连串的反射来协调复杂的动作控制运动的主要因素有周边感觉刺激反射弧反馈控制以修正动作 ROOD技术 利用感觉刺激来诱发反射活动 以降低痉挛 或通过快速 轻微地牵拉肌肉增强牵张反射来诱发动作不能充分解释和预测缺少感觉刺激仍可产生动作不能充分解释在动作执行前 中枢神经可修正即将执行的动作 即前瞻性或预期性的动作修正 2 层次运动控制理论 hierarchicalcontroltheory 神经发育疗法的治疗基础 层次控制理论Bobath技术和Brunnstrom技术并非所有反射都受高级中枢控制动作的发展并非完全依照固定的顺序 3 系统运动控制学说 systemstheoryofmotorcontrol 该学说由Bernsten提出 其主要观点是 动作控制要以达成动作功能为目标 确认身体其他系统对动作控制的影响 动作控制需要考虑外在环境因素的影响 动作本身也遵循力学定律 并相互影响 定义模糊 涉及范围过大 不容易明确患者动作控制的主要问题 治疗的对象以神经系统作为重点对象 按照个体发育的正常顺序 通过对外周的刺激 抑制异常的病理反射和病理运动模式 引出并促进正常的反射和建立正常的运动模式 神经发育疗法的共同特点 治疗的方法治疗中都侧重应用多种感觉刺激 包括躯体 语言 视觉等 强调重复强化训练对动作的掌握 运动的控制及协调具有十分重要的作用 治疗的顺序从头至尾从近端至远端强调先作等长练习 后作等张练习先练习离心性控制 再练习向心性控制先掌握对称性的运动模式 后掌握不对称性的运动模式 治疗的目的都是把治疗与日常生活活动 ADL 结合起来 在治疗环境中学习动作 在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧性动作 1 在治疗观念上的差异Bobath技术早期抑制不正常的姿势 病理反射或异常运动利用正常的自发性姿势反射和平衡反应来调节异常的肌张力 尽可能诱发正常运动 达到提高患者日常生活活动能力反对使用不正常的反射来诱发动作 神经发育疗法的不同特点 1 在治疗观念上的差异Brunnstrom技术主张早期充分利用姿势反射 联合反应 共同运动等各种方法诱发出运功反应从异常模式中引导 分离出正常的运动成分 最终脱离异常运动模式逐渐向正常 功能性运动模式过渡 1 在治疗观念上的差异Rood技术主张适当的感觉刺激是保持正常肌张力的基本条件 并可诱发所需要的肌肉反应正确的感觉输入是产生正确运动反应的必要条件 有控制的感觉输入可以反射性的诱发肌肉活动感觉性运动控制是建立在发育的基础上逐渐发展起来强调多种感觉刺激技术 Bobath技术通过对身体关键点的手法操作 反射性抑制 促进姿势反射及刺激固有感受器和体表感受器等治疗师的基本手技 达到控制运动障碍 促进功能性活动现代Bobath技术发展及更新为 影响张力性姿势 tonicinfluencedposture TIP 诱导姿势模式及活动性负重 改善核心稳定及任务解决型方法等治疗技术 基本技术的不同 Brunnstrom技术弛缓期通过对健侧肢体施加阻力引出患侧肢体的联合反应或共同运动及利用本体感受性刺激和局部皮肤刺激 促进较弱的肌肉收缩出现痉挛后再用抑制共同运动的模式如利用紧张性迷路反射及紧张性颈反射等抑制性技术来抑制痉挛 促进随意运动 最后将共同运动模式与ADL结合 Rood技术主要应用促进技术和抑制技术促进技术通过对皮肤 本体感觉等刺激来诱发肌肉反应 包括 触觉刺激 温度刺激 挤压关节 快速地牵伸肌肉 轻叩及特殊感觉刺激刺激来促进肌肉的活动抑制技术主要利用对挤压关节 肌腱附着点的加压 持续的牵张及温刺激等达到降低肌张力 抑制痉挛的目的 BOBATH技术 KareBobath英国神经病学家 BertaBobath英国物理治疗师 Bobath发展史Bobath疗法又称神经发育疗法 NDT 是由英国物理治疗师bertabobath和她的丈夫karelbobath根据英国神经学家jacrson的 运动发育控制理论 经过多年的康复治疗实践提出来的 Bobath夫妇最早提出这种治疗方法是在19世纪40年代 在对成年偏瘫患者治疗的过程中 她注意到有一个患者上臂和大腿是僵直的 而且不能计划和执行正常的运动模式 在训练的过程中b bobath努力帮助这个患者以及其他与他情况相似的患者 使他们的患侧肢体重新获得正常的协调模式 当这种技术逐渐发展起来后 神经学家k bobath回顾了神经生理学研究的文献 对b bobath的治疗方法进行了科学的解释 形成了bobath疗法 在Bobath疗法中 主张利用Bobath本人所研究的反射抑制性运动模式 reflexinhibitingpatternRIP 来抑制异常的姿势和运动 然后通过头 肩胛 骨盆等所谓的关键点 Keypoint KP 引出平衡 翻正 保护等反应 引起运动和巩固RIP的疗效 在痉挛等高肌张力状态消失之后 采用触觉和本体感刺激 以进一步促进运动功能恢复 在Bobath夫妇1991年辞世后 作为Bobath疗法学术发展的重要组织国际Bobath指导者培训协会InternationalBobathInstructorsTrainingAssociation IBITA 承担了其后大量研究工作 成为现代Bobath疗法发展的重要核心 其会员遍布27个国家 由255名以上专家学者构成其专家委员会 Gjelsvik和SueRaine于2008年 2010年先后出版了学术专著 TheBobathConceptinAdultNeurology 和 BobathConcept IBITA通过学术讨论年会的形式推动着Bobath疗法的内涵建设 让其更具时代精神 新的Bobath理念 Bobath观念的基本原理是建立在现代运动控制理论 运动学习和神经可塑性及生物力学的理论知识之上 当代Bobath观念和国际功能 残疾和健康分类 WHO2001 都强调在人的一生所有阶段的功能的整体性 残疾是个体健康状况 自身因素和周遍环境外在因素复杂联系的结果 是一种全新的思考 观察和诠释病人行为的方式 然后调整我们的技术 寻找和感觉他们所必需而且可能完成的 我们不教导运动 我们让它们成为可能 Awholenewwayofthinking observing interpretingwhatthepatientisdoing thenadjustingwhatwedointhewayoftechniques toseeandfeelwhatisnecessary possibleforthemtoachieve Wedonotteachmovement wemakethempossible Bobath1981 不是一种方法NOTamethod不是一种技术NOTatechnique不受限制的NOTlimiting是变化的ISchanging 一种观察 分析和诠释任务表现的方式 1 传统Bobath技术的理论基础 1 正常姿势性肌张力 2 正常姿势模式 3 运动感觉的学习2 现代Bobath技术的理论基础 1 系统论即新的运动控制模型 2 神经 肌肉可塑性 3 中枢性姿势控制与运动控制 4 正常的相反神经支配机制 对最重要的功能障碍通过专门的干预手段进行检测 观察和分析现在的功能障碍 明确最重要的功能障碍 假设可能的原因 评估功能障碍和活动的水平并与预期效果相比较 如果有改善 则能进一步进行干预并探讨该功能障碍与其他功能障碍的关系 明确功能限制 则重新选择新的功能障碍 如果没有改善 基本技术及操作方法 1 控制关键点 治疔师通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌张力 引出或促进正常的肌张力 姿势反射和平衡反应 对关键点的控制是Bobath技术中手法操作的核心 头颈部 肩部 骨盆 拇趾 膝部 拇指 胸骨柄 控制关键点 近端关键点 如上肢的肩峰 下肢的髂前上棘 中央关键点 如头部 躯干 胸骨中下段 中线对称 远端关键点 如上肢的拇指 下肢的足姆趾 反射抑制抗痉挛模式 反射抑制抗痉挛模式 1 躯干抗痉挛模式 2 上下肢的抗痉挛模式 3 肩的抗抗痉挛模式应 4 手的抗痉挛模式 1 躯干抗痉挛模式 由于患侧背部背阔肌的痉挛 常使患侧的躯干短缩 因此躯干的抗痉挛模式是使患侧躯干伸展 通过牵拉患侧躯干使之伸展 2 上下肢的抗痉挛模式 上肢 使其处于外展 外旋 伸肘 前臂旋后 伸腕或指 拇指外的位置 可对抗上肢的屈曲痉挛模式 下肢 使其轻度屈髋 屈膝 内收内旋下肢 踝背屈 可对抗下肢的痉挛 3 肩的抗抗痉挛模式应 由于菱形肌 斜方肌尤其是背阔肌 肩胛周围肌肉的痉挛 使肩胛带后缩 下沉 影响肩胛骨的正常活动度 因此肩的抗痉挛模式应为使肩向前 向上 4 手的抗痉挛模式 Bobath式握手 患者双手及上肢同时活动时常用的抗痉挛的模式 或对患者下肢进行训练时 为防止由于联合反应而出现患侧上肢屈曲痉挛 将腕关节 手指伸展 拇指外展 并使之处于负重位 手指的缓慢持续牵拉 常用的反射性抑制模式如下 1 躯干屈肌张力增高时 把头部放置在过伸位 可以降低屈肌张力 增加伸肌张力 2 躯干伸肌张力增高时 把头放置在屈曲位 可以降低伸肌张力 增加屈肌张力 3 躯干屈肌张力与伸肌张力均增高时 可以通过旋转躯干 保持骨盆不动 来抑制 4 上肢屈肌张力增高可取肢体外旋位 5 上肢外展肌张力增高 可取肢体内旋位 6 上臂屈肌痉挛 取肢体的对称性伸展 保持头在中立位 以排除不对称紧张性颈反射 7 颈 臂及手出现屈曲痉挛时 可取上臂水平外展或对角线伸展来抑制 8 躯干与髋出现痉挛时 可将臂上举过头 以促进躯干及髋的伸展 9 躯干 头 肢体的伸肌张力均增高时 使髋屈曲外展并屈膝即可控制 调正反应 当身体偏离正常姿势时 人体会自发地出现恢复正常姿势的动作 即头部位置 头部对躯干位置 四肢躯干位置等恢复正常的一系列反应 常见以下四种类型 1 发自颈部 作用于躯干 由于头部与躯干之间的位置变化而使躯干转动 如在仰卧位时 将头部转向一侧 由于颈部受刺激而出现胸 腰 下肢转动 2 发自迷路 作用于头部 当躯干位置倾斜时 保持头部直立 面部垂直 眼睛水平位的动作 例如 病人坐在椅上 被动向左 右倾斜时的头部反应 3 发自躯干 作用于颈部 其反应为上半身或下半身扭动时 另一半随之转动成一直线 例如 病人仰卧 将肩胛带或骨盆扭转 带动躯干转动 4 发自眼睛 作用于头部 当躯干位置倾斜时 由于来自眼部的刺激 而将头部保持正确位置 利用原始反射改善异常的肌张力 反射性的肌肉反应是获得运动控制的最早发育阶段 因此 在训练中可利用反射机制改善异常的肌张力和异常的姿势 1 利用对称性紧张性颈反射 2 利用非对称性紧张性颈反射 3 利用张力性迷路反射 4 利用阳性支持反射 1 利用对称性紧张性颈反射 例如 训练患者步行时 指示患者抬头 不要低头或盯者地上 患者在床上的半坐位时间不要太长 颈部屈曲 防止角弓反张的发作 2 利用非对称性紧张性颈反射 例如 手膝跪位平衡训练时 指示患者将头部转向患侧注视自己的上肢 3 利用张力性迷路反射 需促进伸肌张力时 可采用仰卧位 需促进屈肌张力时 采用俯卧位 为避免影响伸肌或屈肌的张力 可采用侧卧位 例如 下肢伸肌痉挛严重的患者 应采取俯卧位或侧卧位 使其张力下降 4 利用阳性支持反射 刺激趾腹和脚掌前部 将引起足骨间肌肉收缩 整个肢体的伸肌张力也会随着增高 偏瘫患者步行时 由于足趾和脚掌前部先着地 过强的反射将引起整个下肢伸肌张力升高 足跖屈 膝关节处于过伸位 导致下