TEG的临床应用及意义.doc

TEG的临床应用及意义血凝与监测一 血凝及纤溶是一个常见的临床问题1. 麻醉师关心病人术前血凝情况，对于采取选择麻醉方法有指导意义，如低凝病人用硬外麻及腰麻可能会出现硬膜外血肿。2. 外科医生关心病人术前及术中、术后的血凝问题，有低凝情况的病人，可能增加术中出血，导致手术无法进行。如果术后出现低凝，术后出血问题也可以影响到手术的成功乃至危及生命。病人有高凝情况，往往是有心脑血管病及高龄患者，术后出器官血管梗塞的可能性便大大增加。3. 产科医生对于孕高症的患者十分警惕，孕高症患者可以出现高血凝及低血凝状况，致命的产后大出血相当程序是低凝所至。4. 神经内科及心血管内科医师，在处理脑梗塞及心肌梗塞方面，采用抗凝及溶栓治疗时，也十分重视血凝问题。5. 急诊科、ICU医生，在处理DIC时，实际上是在对高凝、低凝及纤溶的判断。6. 肝移植、心脏体外循环手术更是典型的病理性及人为性异常血凝的过程。7. 自体回输血已成为专家采用的方法，因此引起血凝紊乱也是引起医生注意的问题。二 如何了解血凝状况并指导临床处理1. 实时、全程的血凝进程的了解至关重要，TEG是目前唯一的手段。2. 现场的监测手段最具指导意义，TEG被称为on site monitor，point of care。3. 想了解病人是否会因低凝造成异常出血，以下因素尤为重要：1）血凝血块形成时间，这涉及到凝血因子的数量及功能问题；2）血凝块形成速率，这涉及到纤维蛋白原数量及质量问题；3）血凝块最大韧度，这是血小板功能的重要反映。TEG所反映的参数恰好如此。4. 高血凝状态，目前实验室检查缺乏有指导意义的参数，往往不能为医生提供真实的参考。TEG的使用使医生掌握了处理高凝问题的尺度。5. DIC的诊断，目前实验室检测对高凝、低凝及纤溶亢进的指标不划一，往往导致不能及时对症处理，TEG的使用在根本上解决了这一问题。血栓弹力图试验TEG凝血弹性描记仪（Thrombelastograph Coagulation Analyzer，TEG）由德国Harter博士于1948年发明，主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测，并指导成份输血。目前，TEG在心血管外科、器官移植手术、重症监护ICU和其他出血量大的手术中，以及儿科、妇产科、急救创伤中心、止血研究等领域中广泛应用，已逐渐成为一种重要、准确、快速的临床止血监测工具。一检测原理1 1948年由国际著名医学家德国Harter 博士发明。2 通过检测金属棒在凝血进程中受到张拉力改变，转变成切割磁力线而产生相应电流，由电脑软件处理描绘出曲线图。3 经历数十年用于科研及临床监测，被公认是目前唯一能同时检测血凝及纤溶全程的仪器。4 检测快捷，正常使用不会出现假阳性及假阴性结果。二、TEG监测凝血功能的适用范围：1.血小板功能；2.快速而准确测定纤维蛋白溶解的活性；3.监测凝血因子不足；4.监测肝移植手术后凝血功能的恢复；5.诊断高凝状态；6.诊断心脏手术凝血功能紊乱及肝素的活性；7.诊断CPB后阿士匹林治疗不当；8.评价创伤病人凝血功能障碍发生率的意义；9.大量失血输血输液后血液稀释所致稀释性凝血功能不全；10.肿瘤的诊断及术中出、凝血的监测。 总之，TEG能快速提供有关整个凝血过程的资料并能进行连续监测，在术中应用能简化凝血功能障碍的诊断，使临床医生有充分的自信对凝血异常进行有效的处理，防止凝血异常的进一步恶化和不可控制的大出血。三、 临床意义凡是能引起血凝改变的病理生理状态，TEG都能忠实地反映，这有别于ACT只对肝素敏感；有别于实验室检测，往往只偏重于诊断低凝状态，而忽略了高凝状态。TEG除对血凝纤溶进行准确定性外，还能正确地提示参与凝血成份的情况。无疑这对于成份输血能提供目前非常难得的有价值参考。TEG能为医生提供凡能干扰凝血状态的药物治疗、液体疗法的准确结果。这对开展未明的干扰血凝因素，评价干扰或纠正血凝状态药物作用。1.TEG是一种连贯性同时反映凝血及纤溶两个部分的唯一诊断仪器；2.TEG是快速诊断高凝状态的仪器；3.TEG是一种快速诊断纤溶状态的仪器；4.TEG是目前唯一能对血栓、血小板功能定性的仪器，在诊断手术中出血及术后出血原因方面，有很高的实用价值；5.TEG是快速诊断DIC的仪器；6.TEG在错综复杂的凝血障碍方面，如肝移植及CPB术中，提供快速诊断及治疗方法的正确评估；7.TEG是进行合理液体疗法不至于严重干扰血凝的监测仪器；8.TEG在血管外科、大面积烧伤、大创伤、颅脑外科、妇产科手术间、介入治疗、血管内导管检查、恶性肿瘤等方面提供有价值的监测；9.TEG在一些影响血凝、溶血栓新药的疗效研究方面，提供必要的临床证据；10.TEG在指导成份输血方面，能大幅度减少病人费用； 凝血弹性描记仪（TEG）参数解析 R时间（从血样开始检测至描记图幅度达2mm所需的时间）：41、R时间是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。2、R时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。3、R延长能通过注射FFP（新鲜的冰冻血浆）而纠正。（FFP含有丰富的凝血蛋白） K时间（从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间）：41、 评估血凝块强度达到某一水平的速率（20mm幅度）；2、 通过高纤维蛋白原水平和较小程度地通过血小板功能来缩短K，而影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K；3、 K时间延长通过注射cryo（冷沉淀）与FFP来纠正；4、 6个单位的cryo使增加9.4。 Alpha角度（从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角）：41、 血凝块动力学特性；2、 影响Alpha角度的因素与K时间相同（见上）；3、 参数Alpha角度与K时间密切相关，两者都是反映血凝块聚合的速率。但两者之间又存在区别，在凝血处于极其低凝状态时，血凝块强度的最终强度是幅度达不到20mm，此时K不能被定义。因此，Alpha角度比K时间更全面、更易理解。 最大幅度MA（描记图上的最大幅度，即最大切应力系数）：41、 MA反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性；2、 MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用要比纤维蛋白原大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值；3、 10个单位血小板可使血小板计数增加40,20031,400/mm3, MA增加了13.2mm。 A（任一时刻描记图曲线两点间的距离）：41、 用来监测任一时刻曲线两点间的扫描宽度，是血凝块强度或弹性函数，A值用单位mm来计量；2、 MA值在确定前与A值相等；3、 MA值确定后A值测量血凝块溶解的信息。 TMA时间（从凝血开始至MA值确定所需用的时间）：41、 TMA=Time To MA，血凝块动力学特性的综合测量；2、 TMA包含血凝块的形成速率，评估形成稳定血凝块所需用的时间。 G（血凝块强度，即最大切应力强度）：41、 将A值进行转换使其能实际测量血凝块强度（G），用单位d/sc来计量；2、 G值在MA值确定后的同时也被确定。3、 G = 5000A/（100-A），描述Clot firmness. EPL（预测在MA值确定后30分钟内血凝块将要溶解的百分比）41、 EPL=Estimate Percent Lysis;2、 EPL=100(MA-A30)/MA; CL30（测量在MA值确定后30分钟内血凝块溶解剩余的百分比）：41、 CL3085%意示处于高纤溶状态，即纤溶亢进；应使用抗纤溶药来纠正。2、 CL30=100X(A30/MA) LY30（测量在MA值确定后30分钟内血凝块幅度减少速率）4 1、LY307.5% 意示处于高纤溶状态. 即纤溶亢进；应使用抗纤溶药来纠正。 CI(凝血综合指数)4 -3 低凝 -3 正常 +3 +3 高凝 E（弹性常数）41、 E是标准化的G，作为一个弹性常数；2、 EMX是最大振幅时的E；EMX