第八章-角膜病

第八章角膜病 概述 解剖生理功能病因病理临床表现病变特点黑睛病的治疗注意事项分述 一 解剖部位 组织学上可分为5层上皮细胞层 占角膜厚度的1 10 损伤后可以再生前弹力层 上皮细胞基底膜附着的基础 受损后不能再生基质层 约占角膜厚度的9 10 平行排列的胶原纤维束板层构成 损伤后由瘢痕组织修复填补后弹力层 受损后可以由内皮细胞分泌再生内皮细胞层 单层内皮细胞 具有独特的泵功能 细胞不能再生 二 角膜与免疫角膜没有血管 处于相对的 免疫赦免状态 因此 角膜移植是器官移植中成功率最高的一种 但在某些抗原刺激下 尤其当病变角膜出现新生血管时 角膜移植常出现免疫排斥反应 在角膜周边部或角膜缘 免疫活性因子的分布较角膜中央高 易发生免疫性角膜病 三 病因病理 1西医病因病理 角膜病以角膜炎发病率最高 病因 感染源性 细菌 真菌 病毒 棘阿米巴 内源性 自身免疫病 全身病 局部蔓延 邻近组织 结膜 巩膜 虹膜 睫状体 炎症 角膜炎病理变化过程 致病因子侵袭角膜 角膜缘血管网充血 角膜灰白色浸润灶 角膜浸润 治愈 恢复透明 角膜溃疡 云翳斑翳白斑 虹膜炎 前房积脓 穿孔 粘连性角膜白斑 继发性青光眼 角膜葡萄肿 角膜瘘 眼内炎 低眼压 前房浅或者消失 后弹力层膨出 2 中医病因病机 外感六淫肝胆风热肝胆实火肝胆湿热肝阴不足 四 临床表现 角膜刺激征 疼痛 畏光 流泪 视力下降 睫状充血 角膜混浊 溃疡 并发症 虹睫炎 角膜葡萄肿 继发性青光眼 角膜瘘 眼球萎缩等恶候 五 角膜病的治疗 1 病因治疗 针对不同病原微生物选药抗细菌 妥布霉素 喹诺酮类 庆大霉素等抗病毒 滴宁 阿糖胞苷 无环鸟苷等抗真菌 咪唑类 二性霉素用药途径 滴眼 另加结膜下注射 必要时全身用药感染性者禁用或慎用皮质类固醇 2 辅助治疗重症溃疡用阿托品散瞳 减少虹膜炎症反应和后粘连 热敷 增加血循环 患眼包扎 减少光线及眼睑活动刺激 降眼压 近穿孔的溃疡 口服降眼压药物 醋氮酰胺250mg bid 减少角膜胶原崩解 0 3 2 5 EDTA及2 乙酰半胱氨酸 促进溃疡修复 素高捷疗 小牛血清制剂 贝复舒 成纤维细胞生长因子 等溃疡烧灼 重症及慢性者可表麻下用5 碘酊或5 三氯乙酸烧灼 烧后立即用生理盐水冲洗 3 手术治疗切除病灶 缩短疗程 防止穿孔 主要手术 结膜掩盖术 适用于近穿孔的角膜溃疡 可使炎症被控制但大量新生血管影响随后的角膜移植术光学虹膜切除或激光虹膜切除 适用于角膜中央大白斑 扩瞳后视力增加者 角膜移植术 适用于近穿孔角膜溃疡或角膜大白斑 准分子激光手术 适用角膜浅层瘢痕 4 中医治疗早期 祛风清热中期 清肝泻火 通腑泻热 清热利湿后期 退翳明目在治疗黑睛疾病中 张氏自制了风轮主方 风轮主方草玄参 银柏茺蔚三七粉 聚星木贼丹谷精 花陷首乌归翘神 凝脂羚羊穿山甲 湿翳再加薏苡仁 疳积上目焦三仙 蟹睛黄芪芩连军 黄液上冲决石明 混睛膏知生地银 5 注意事项 重止痛早治疗畅情志调饮食慎起居防便秘不过寒 苦寒 第一节细菌性角膜炎 一 概念 由细菌感染引起的化脓性角膜炎症 本病病情危重 变化快 可引起严重的并发症和后遗症而导致视力丧失 临床治疗应注重控制感染和预防并发症 临床上细菌性角膜炎包括匐行性角膜溃疡和绿脓杆菌性角膜溃疡 中医根据角膜溃疡状如凝脂 称本病为 凝脂翳 并发症有 黄液上冲 和 蟹睛 两种 二 病因病理 1西医病因病理 致病菌常见有葡萄球菌 细球菌 链球菌 假单胞菌等 角膜外伤后感染或剔除角膜异物术后感染 局部因素戴角膜接触镜感染 干燥性角膜结膜炎 眼局部长期使用皮质类固醇 全身因素 革兰阳性细菌 三多 多夏秋季发病 农民多见 多有外伤史 容易引起角膜发生分散的局灶性脓肿病灶 革兰阴性细菌 容易引起角膜发生弥漫性 扩散迅速的灰白色液化性坏死病灶 绿脓杆菌性 在30 37 温度中易于繁殖 毒力很强 分布较广 在荧光素滴眼液 器械液 角膜接触镜清洁液等临床及液中可生存 易引起医源性感染 2中医病因病机 黑睛表层外伤 风热邪毒侵犯风轮七情内伤 肝气拂郁 肝胆火炽 上攻于目久病体虚 外邪滞留 黑睛溃陷 三 临床表现 发病急 常在角膜外伤后24 48小时发病 症状为眼痛 畏光 流泪 异物感 视力下降伴较多脓性分泌物 体症眼睑水肿 球结膜水肿 睫状或混合性充血 病变早期角膜上出现一个界线清楚的上皮溃疡 溃疡下有边界模糊 致密的灰黄色浸润灶 周围组织水肿 浸润灶迅速扩大 形成溃疡 革兰氏阳性菌角膜溃疡典型表现 又称前房积脓性角膜溃疡 1常发生于已受损的角膜 2圆形或椭圆性局灶性病灶 伴有边界明显灰白基质浸润 溃疡边缘呈潜行浸润 3无菌性前房积脓细菌毒素刺激引起虹睫炎引起 4易导致严重并发症 角膜穿孔 革兰氏阴性菌角膜溃疡表现为快速发展的角膜液化性坏死 1起病异常迅速 2刺激症状严重 眼痛明显 严重的睫状充血或混合性充血 甚至球结膜水肿 3溃疡迅速扩展 浸润及粘液性坏死 4大量黄绿色粘稠分泌物及严重前房积脓 5易导致角膜穿孔 眼内炎等严重并发症 四 治疗 1原则 高浓度抗生素联合应用 合用其他治疗药物 2药物 初诊广谱抗生素 之后调整为敏感抗生素头孢唑林 氟喹诺酮类 沙星 广谱 G 首选头孢霉素 头孢唑林 其他 泰利必妥 妥布霉素 庆大霉素 新霉素 青霉素 链霉素等G 首选氨基甙类 妥布霉素 其他 0 1 多粘菌素B及粘菌素 链霉素 庆大霉素 菌必治链球菌属 淋球菌属 首选青霉素G 严重的难治性细菌性角膜炎的二线药 万古霉素 能很好杀灭G 球菌 3其他方法 球结膜下注射扩瞳抑制溃疡形成酌情局部烧灼 4手术 五 预防预防眼外伤 防止医源性感染 第二节真菌性角膜炎 一 概念 是一种由真菌引起的感染性角膜病变 致盲率极高 发病前多有农作物外伤史 病程较长 可反复发作 本病类似中医 湿翳 范畴 二 病因病理 1西医病因病理 多发生在南方收割季节 致病菌主要为酵母菌 包括白色念珠菌 丝状霉菌 包括曲霉菌 头芽孢霉菌及镰刀菌 等 与广谱抗生素及皮质类固醇广泛应用有关2中医病因病机 风湿热邪毒乘伤侵入 熏灼黑睛而致 三 临床表现 1 有角膜外伤史 尤以农作物引起者较为多见 2 起病缓 病程长 可达2个月以上 3 刺激症状较轻 而眼部体征严重 二者不相称 4 发展缓慢的化脓性角膜溃疡 白 浸润和溃疡呈灰白色干 溃疡面干燥 坏死物硬似牙膏状粗 溃疡面粗糙 溃疡边缘不整齐 表面微隆起星 溃疡周围因胶原溶解而出现浅沟 或因真菌抗原抗体反应形成免疫环 有时可见 伪足 或 卫星灶 其表面的坏死组织易于刮除 稠 前房积液粘稠 呈灰白色 不能移动 不形成液平面 5真菌穿透力强可进入前房 侵犯虹膜和眼内组织 继发真菌性虹膜炎 瞳孔膜闭 青光眼 白内障 真菌性眼内炎 四 诊断 1角膜植物外伤史2实验室检查发现真菌及菌丝 快速诊断 角膜刮片染色真菌培养角膜组织活检 五 治疗1 治疗原则中西医结合治疗2 局部用药起效后坚持用药6周 多烯类 二性霉素B 那他霉素 一线药 咪唑类 酮康唑 咪康唑 嘧啶类 氟胞嘧啶 金褐酶素 氟康唑等也有良好疗效常规用药 氟胞嘧啶 二性霉素B氟康唑 利福平 二性霉素B 3 手术治疗清创 结膜瓣遮盖术 穿透性角膜移植 第三节单纯疱疹病毒性角膜炎 HSK 一 概念由单纯疱疹病毒 HSV 感染引起 居角膜病致盲率首位 容易复发 多见于30岁左右青年 10岁以内 60岁以上少见 90 为单眼发病 本病属中医 聚星障 范畴 二 病因病理 1西医病因病理 多由单纯疱疹病毒 型引起 原发感染多见于小儿可表现为急性滤泡性结膜炎及树枝状角膜炎可伴有唇部及皮肤疱疹 愈后不留瘢痕 但病毒在三叉神经节内潜伏 抵抗力降低时可复发 2中医病因病机外感发热后正气虚衰 风热邪毒乘虚袭入循经上犯热病伤阴 水不涵木 水亏火旺 虚火上炎饮食伤脾 湿热内生 熏蒸黑睛风寒外束 阳气不达 火郁内困 壅结于上 三 临床表现及诊断要点 原发单疱病毒感染常见于幼儿 有全身发热 耳前淋巴结肿大 唇部或皮肤疱疹有自限性 眼部表现为急性滤泡性结膜炎 眼睑皮肤疱疹 点状或树枝状角膜炎 复发单疱病毒感染 1 树枝状或地图状角膜炎占到HSK的2 3以上 患者角膜感觉减退 症状 疼痛 磨擦感和流泪等刺激症状体征 点状浑浊 树枝状溃疡 地图状溃疡 通常无前房积脓 溃疡愈合后多留下一定程度的瘢痕和新生血管 2 角膜基质炎盘状角膜炎是角膜基质炎的典型类型 是基质和内皮对病毒抗原的反应引起 角膜中央区基质呈盘状水肿 一般不伴有炎性细胞浸润 角膜上皮完整 后弹力层皱褶 严重者可出现角膜上皮微囊样水肿 甚至大泡 可有KP 病程2 6个月 反复发作形成新生血管及脂质沉积 四 治疗 1原则中西医结合治疗抑制病毒的增殖 增强机体免疫功能 消除局部病灶 防止继发感染 2局部用药抗病毒药更昔洛韦 无环鸟苷 三氟胸腺嘧啶核苷 安西他滨等 其他滴宁 环胞苷 阿糖胞苷 聚肌胞 丙种球蛋白及转移因子 盘状角膜炎可合用皮质类固醇 环孢霉素 有虹膜睫状体炎时 要及时使用阿托品眼药水或眼膏扩瞳 中药制剂鱼腥草滴眼液等 五 预防与护理 1慎起居 防感冒 2量力而行 勿过劳 3对浸润期患者忌用激素 第四节棘阿米巴角膜炎 一 概念由棘阿米巴原虫感染引起 常因角膜接触棘阿米巴污染的水源特别是通过污染了的接触镜或清洁镜片的药液而感染发病 引起一种慢性 进行性和溃疡性角膜炎 二 病因病理 棘阿米巴原虫感染 主要存在于土壤 淡水 海水 游泳池 空气 谷物和家畜中 它能抵抗冷冻 干燥和常规浓度氯的杀灭 在发达国家71 85 与戴角膜接触镜有关 在我国38 左右与角膜接触镜有关 三 临床表现 单眼发病 起病一般比较缓慢 异物感 畏光 流泪和视力减退 上皮不规则 粗糙或反复上皮糜烂混浊 假树枝状或局部点状荧光素染色 严重的眼部疼痛 程度超过体征 基质浸润 沿角膜神经分布的放射状浸润 角膜溃疡 卫星灶 前房积脓 角膜穿孔 四 鉴别诊断 早期和单疱病毒性角膜炎的上皮病变型相别 上皮性病变迁延不愈 有外伤或角膜接触镜配戴史应高度怀疑 角膜基质浸润及溃疡形成要与盘状角膜炎 细菌和真菌角膜炎鉴别 眼部剧烈疼痛史或放射状角膜炎的出现有助于诊断应行角膜刮片细胞学检查角膜共焦显微镜检查 五 治疗 1药物治疗抗阿米巴药物 二溴丙脒 六脒 丙脒0 1 咪康唑滴眼液 0 02 洗必泰滴眼液 总疗程不应少于4个月 口服伊曲康唑100mg 每日二次 连用7 10天 2手术治疗 板层或穿透性角膜移植 术后局部给予抗阿米巴药物治疗半年以上 防止复发 第五节神经麻痹性角膜炎 一 概念三叉神经遭受外伤 手术 炎症或肿瘤等破坏时 受其支配的角膜敏感性下降以及营养障碍 对外界有害因素的防御作用减弱 因而角膜上皮出现干燥及易受机械性损伤 三叉神经有调节角膜营养代谢的作用 其损害会引起角膜营养障碍 在上皮脱落时容易遭受感染 二 临床表现 因角膜敏感性下降 患者主观症状轻微 肉眼见眼红 视力下降 分泌物增加 荧光素染色下见 浅层点状角膜上皮着染 继而片状上皮缺损 甚至大片无上皮区域出现 发射性瞬目减少 化脓性角膜溃疡 极易穿孔 三 治疗 保护角膜上皮 人工泪液 润滑剂 预防感染 戴角膜接触镜或包扎 睑缘缝合术 积极治疗三叉神经损害的原发疾病 第六节暴露性角膜炎 一 概念角膜失去眼睑保护而暴露在空气中 引起干燥 上皮脱落进而继发感染的角膜炎症 二 病因病理 眼睑缺损 眼球突出 瘢痕性眼睑外翻 上睑下垂矫正术后上睑滞留 睑闭合不全 面神经麻痹 深麻醉或昏迷 三 临床表现 病变多位于下1 3的角膜 角结膜上皮干燥 粗糙 结膜充血 肥厚 角膜上皮逐渐由点状糜烂融合成大片的上皮缺损 新生血管形成 化脓性角膜溃疡 四 治疗 去除暴露因素 保护和维持角膜的湿润状态 第七节蚕蚀性角膜溃疡 一 概念蚕蚀性角膜溃疡是一种自发性 慢性 边缘性 进行性 疼痛性角膜溃疡 多发于成年人 确切病因不清 可能包括外伤 手术或感染 诱导改变了角膜上皮及结膜的抗原性 使机体产生自身免疫 二 临床表现 剧烈眼痛 畏光 流泪及视力下降 睑裂区周边部角膜浅基质层出现浸润 上皮缺损 形成溃疡 溃疡沿角膜缘环形发展 浸润缘呈潜掘状 略为隆起 最终累及全角膜 溃疡向深层发展 引起角膜穿孔 向中央发展 周边溃疡区上皮逐渐修复 伴新生血管长入 四 治疗 糖皮质激素 胶原酶抑制剂 免疫抑制剂 手术 第八节角膜变性 角膜变性类别 进展缓慢 与遗传无关角膜老年环带状角膜病变边缘性角膜变性大泡性角膜变性脂质变性 角膜老年环概念 角膜周边部基质内的类脂质沉着 双眼发病 早期混浊位于上下方 逐渐发展为环形 呈白色 宽1mm 外侧边界清楚 内侧边界稍模糊 与角膜缘之间有透明的角膜带相隔 第九节角膜营养不良 角膜营养不良 遗传性 双眼性 原发性的具有病理组织学特征的改变 而与原来的角膜组织炎症或系统疾病无关 上皮基底膜营养不良颗粒状角膜营养不良Fuch角膜内皮营养不良 第十节圆锥角膜 圆锥角膜 病因先天性角膜发育异常 为常染色体隐性遗传或显性遗传 多在青春期发病 发展缓慢 多为双侧性 可先后发病 程度不一 圆锥角膜 临床表现角膜向前呈圆锥状突起不规则散光及高度近视 视力严重下降Munson征 向下注视时 下睑缘出现锥形弯曲Vogt条纹 圆顶的基质为许多约2mm长的呈垂直分布 互相平行的细线Fleischer环 为直径5 6mm 宽约0 5mm的褐色环 位于圆锥基底部的上皮区 角膜后弹力层破裂 可引起急性基质水肿 圆锥角膜 诊断视力下降 高度近视 高度散光及不规则散光体征角膜地形图 圆锥角膜 治疗 硬性角膜接触镜 早期及中期 提高视力