仲景论烦躁病因病机.doc

仲景论烦躁病因病机张仲景对烦躁虽无专篇论述，但在伤寒论、金匮要略中颇多涉论。烦躁一名，仲景常据不同情况，而称谓各异。或以烦、躁合称；或单独称烦称躁；或按病性称虚烦、烦实、烦热；或按病位而称心烦、胸烦、胃中烦；也或因兼症各别而称烦痛、烦满、烦渴等。至于何为烦躁，根据伤寒论115条“卧起不安”等描述，堪为该词之定义。成无己伤寒明理论认为：“烦为扰扰”、“躁为愤躁”。刘完素河间六书亦谓躁为“躁扰躁动”、烦为“扰乱而不宁”。陶华伤寒六书更云：“烦为扰乱，躁为愤怒”。解释最为贴切者，似以龚信古今医鉴病机赋为恰：“身不安兮为躁，心不宁兮为烦。”可见烦为自感而躁可他见，烦者扰而不宁，躁者动而不宁。金匮要略呕吐21条云：“胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈”、“手足躁扰”（伤寒论114条，以下凡单写数码者为伤寒论条文），甚至不得卧者，即为烦躁。仲景论述中，虽或烦与躁分称，但只是为说明病之轻重或病者当时表现而已，故不必强予拆分。烦躁的发生，虚实寒热均可为患。邪在表者，经气被遏，气机失宣；邪在里者，结聚停滞，气机阻隔；阳邪者火热扰乱，阴邪者寒凝气阻，虚者经气失荣，实者邪气沸涌等等均能导致烦躁的发生。一、表邪太盛，阻滞经络 46条：“太阳病，脉浮紧其人发烦”，“所以然者，阳气重故也。”外邪郁遏过盛，阻碍经气流通，气血不得循常道而运行，气机为之扰乱，扰动心神，故烦。24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解”的机理，亦在于此。伤寒约篇所谓：“风邪凝结于太阳经之要络”、“阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦”，即对外邪所致烦躁机理，作了明晰注释。二、邪热不解，入里传变 4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”269条：“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。”邪气在表，理当汗解。若误治失治，邪气内侵，正邪拮抗，气血扰动，乃发躁烦。三、误治邪陷，阴阳失衡 1.误汗。29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，足挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁”226条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒、反恶热，身重，若发汗则烦躁，心愦愦。”在表当汗，“当汗而不汗则烦”。若病不在表而误汗，则气血伤损，阴阳失衡，气血逆乱而发烦躁。2.误下。138条：“太阳病若未解也，医反下之客气动隔，短气烦躁，心中懊 ，阳气内陷。”表邪未尽，下而伤正，引邪入里，阴阳舛乱，故发烦躁。3.误火。火熏、温灸、温熨、烧针等法，用之得当，效如桴鼓。用之失宜，变证蜂起。凡此不当治法，仲景统谓“火劫”。火治而误，火上浇油。火逼血溢、火灼津伤，或火与湿合，或风火相煽，均可致成烦躁。114条云：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼手足躁扰。”金匮要略疟病3条也云：“阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤。”火熏逼血，竭灼阴津：117条：“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁。”火熨燥胃，热炽阳明：113条：“太阳病二日，反躁，反熨其背而大汗出，火热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语。”温针烧针，助火扰神：实火而又用火治者，226条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥”、“若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。”若体虚而遭火劫者，158条云：“表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤 者，难治。”火灸内攻，热散脉中：120条：“脉浮，宜以汗解之。用火灸之，邪无从出，因火而盛。”119条：“微数之脉，慎不可灸。因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。”此为虚而火灸之例。若实热再加火治者，118条：“脉浮热甚，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。” 4.误吐。125条：“太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。”表证不汗而误吐，胃津伤而里热炽，因热生烦。伤寒条辨注谓：“内烦者，吐则津液亡，胃中干，而热悗内作。”四、实热内结，神明被扰 243条：“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。”无形邪热，与有形实物互结，阻肠道而乱气机，神明被焚，烦躁乃发。调胃及小承气汤证之烦躁，理即在此。即使妇人，“产后七八日，无太阳证，少腹坚硬，此恶露不尽，烦躁发热日晡时烦躁者。”（金匮要略产后7条）亦宜大承气汤攻下热实。五、瘀血阻滞，气机失畅 金匮要略惊悸11条：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。”血行瘀阻，经络气滞，当荣者不得其营，当濡者不得其溉，烦躁亦能发生。若瘀血与湿热相合，常能导致烦躁与黄疸同时并发，黄疸1条：“痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”妇人以血为本，血行瘀滞，尤易变生烦躁，妇人杂病9条：“妇人年五十所”，“暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热”者，此为“瘀血在少腹不去”之故。六、少阳气滞，胃腑不和 266条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。”少阳发汗致变，邪入阳明胃腑，“两阳相熏灼”，火扰神明，乃发烦躁。七、痰食上塞，气机阻遏 345条：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸，心下满而烦。”痰浊壅阻气道、宿食停贮脘上，气机碍于升降，因而烦满难安。若饮邪留积，气机难于宣泄，痰饮37条：“夫有支饮家，咳，烦，腹中痛。”八、水湿困阻，心阳失温 水气14条：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”心阳不振，水寒壅盛，阳被郁则精微不布，筋脉失煦；水困心则神不归舍，血欠温通。故烦躁并作。九、蚘虫扰动，气机逆乱 338条及：“蚘厥者，其人当吐蛔，令病者静而复时烦”、“蚘上入其膈，故烦。”蚘潜于中，定时而作，扰乱气机，故致烦躁。十、中虚寒湿，不胜谷气 200条：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩。”胃虚中寒，运化不力，强进饮食，阻中焦则清浊相混。390条之霍乱“小烦”，理在“新虚不胜谷气”，397条总结为：“不能消谷，故令微烦。”十一、营气不足，血行涩滞 平脉法66条：“荣气不足，则烦。”辨脉法4条：“荣气微者，加烧针，则血流不行，更发热而烦躁也。”营血流灌，周身得养。营阴亏损，内热必焚而为烦躁。十二、气血俱虚，心神失养 265条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦。”血痹6条：“劳之为病手足烦。”五脏10条：“心伤者自烦”，均指明气血虚弱，可引发烦躁。十三、阳气衰微，神不敛藏 30条：“亡阳故也烦躁。”阳伤脏损，神气外浮，烦躁因发。严重者，阳气散乱发为“脏厥”，令肤冷而“躁无暂安时”（338条）。仲景论烦躁证治方药张仲景对烦躁虽无专篇论述，但在伤寒论和金匮要略中颇多涉论。除辨脉法、平脉法计3条外，伤寒论计73条、金匮要略计15篇30条（处）。较完整地阐述了烦躁一病的理法方药和证治规律。（一）表邪烦躁1.风寒外束，阻于经脉麻黄汤证。46条：“太阳病，脉浮紧，无寒，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在者，此当发其汗，服药已微除，其人发烦、目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。”历来注家认为，本条系倒装句，即“麻黄汤主之”应在“当发其汗”之后。笔者以为当接于“目瞑”之后。临床常见病例，辛温发汗后，证似有轻，也即“微除”，但烦乱、欲睡、头目不清等始终不去，非再投辛温而难愈。原因即缘“阳气重”之故。特别是“衄乃解”句，自行衄血者有之，然并不多见。而服麻黄汤后，类似烦、瞑者，常因辛温发汗而自衄方愈。可见“衄乃解”应在“主之”之后较恰。2.风寒伤卫，经隧失宣桂枝汤证。24条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤即愈。”57条：“伤寒，发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”太阳病见烦，陈修园释为经脉之邪未解；喻嘉言认为未加粥以助药力，药不如法；徐灵胎以为“风邪凝结于太阳要路”。难衷一是。笔者认为，风寒在表，伤及卫气，气阳俱虚。正不胜邪、阴阳舛乱，经络气机失于宣畅，刺风池、风府后，经气得通，再投桂枝汤以调和荣卫，使经络气顺，邪去正安，烦亦自蠲。3.风湿遏表，经气痹阻麻黄加术汤证。痉湿暍20条：“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜。”湿邪伤人阳气，挟寒而凝闭淹滞，肌表经气痹阻，故见疼烦，中风附有“三黄汤”，千金方偏风称：“仲景三黄汤”，治“手足拘挛，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲食”，堪为补充。4.风湿相搏，阳气被郁桂枝汤证。179条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝汤主之。”风寒湿气三气杂至，合而为痹。阻碍阳气通达，故致疼烦。若表里之阳俱虚，风湿之邪并重，180条谓：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”5.表邪外闭，郁热内伏大青龙汤证。38条：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”邪实于表，热郁于里，故即有风寒外束之形证，又有烦躁之里热扰动征象。大青龙汤外散表寒，内清里热。喻嘉言谓：“天地郁蒸，得雨则和；人身烦躁，得汗则解。”龙升雨降，郁蒸可除。本证要点在于表里俱实、表寒里热。若气虚、阳衰而见恶寒烦躁者，切忌浪投。方后强调：“取微似汗”、“一服汗者，停后服。”若正虚“脉微弱，寒出恶风者，不可投之。”（二）里实烦躁1.实热结聚，内阻胃肠大承气汤证。243条：“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。”253条：“得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。”宿食停聚，与热互结，燥而成实，胃气不能承顺，痞、满、燥、实俱全，且因邪热阻结，内燥蒸迫，扰动心神，故而烦躁，当速以大承气汤荡涤腑滞，则烦躁自宁。2.热阻里实，津伤气滞小承气汤证。252条：“太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。”几经误治，津伤而热不除，积未去而气已滞，热实互结，内扰为烦，痞、满、实诸证同见，当以小承气汤清解热实、宣气除滞。3.燥热成实，腑气不降调胃承气汤证。127条：“太阳病过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。”腹满便溏乃热结旁流。胃热津伤，中气被阻，升降失司。以调胃承气汤和降之，则燥热泄而烦自止。4.气化逆乱，水湿不去五苓散证。71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠若脉浮，小便不利，微热消渴”，74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”，61条：“痞不解，其人渴而口燥、烦，小便不利者，五苓散主之。”气化不行，水郁于内，扰乱致烦。五苓散化气行水，水去烦除。5.水热结实，升降被阻大陷胸汤证。138条：“膈内剧痛”、“短气烦躁，心中懊 ，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”邪热与水互结，停贮胸脘，气失升降，烦躁乃发。芒硝、大黄、甘遂逐水破结，气顺则烦躁自除。6.饮痰留宿，阻碍气机。（1）寒饮夹热小青龙加石膏汤证。肺痿14条：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”外寒内饮，郁久化热，气阻而为肺胀、热扰而为烦躁。小青龙温化宣散，加石膏以清热疏透，水去热解而烦躁可除。（2）水饮结实十枣汤证。痰饮23条：“夫有支饮家，咳、烦、胸中痛者宜十枣汤。”饮阻胸阳，气失流展，十枣汤攻逐水饮，使气畅则烦解。7.气滞血瘀，络道不和枳实芍药散证。产后5条：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”据方测证，产后腹痛，当为气滞血瘀、阻于络道。盖枳实烧黑，能行血中之气，芍药和血而缓急，大麦粥和调胃气，使聚血宣通则烦、痛可愈。（三）少阳烦躁1.邪留少阳，心胸被扰小柴胡汤证。98条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，心烦喜呕，或胸中烦而不呕小柴胡汤主之”、“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚。”产后三物黄芩汤下云：“妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。”外邪内客，少阳枢机被阻，扰于胃心则烦乱，扰于胸膈则躁惕。虽产辱之时，亦为常见。小柴胡汤和少阳、启枢机，俾阴阳和则烦躁去。2.太少兼夹，外证未去柴胡桂枝汤证。151条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”外证不解，太阳与少阳互为相兼，既有表证，复有里证，故以小柴胡汤、桂枝汤各半合方治之。3.少阳未解，里热成实大柴胡汤证。106条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日”、“呕不止，心下急，郁郁为烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”邪气入里，积留不去，以大柴胡和解少阳而清里热，其烦乃解。4.少阳兼饮，结于胸胁柴桂干姜汤证。152条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝汤主之。”少阳病不解，水饮阻结于胸胁，郁热上蒸，故以柴、芩和解少阳；栝楼根、牡蛎逐饮开结；桂枝、甘草、干姜温化水饮。5.热邪内陷，心神被乱柴胡加龙牡汤证。110条：“伤寒八九日下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”少阳误下，热邪内陷，扰乱心神，故见烦躁。柴胡配桂枝，使内陷之邪由外而解；加龙骨、牡蛎、铅丹镇静止烦；大黄、茯苓使邪由二便而出；黄芩、半夏、人参、大枣，主在和解。四）阴寒烦躁1.寒邪内犯，胃中虚冷吴茱萸汤证。309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”寒客中土，阳不能温，吐利剧作，中阳更伤。吴茱萸汤驱寒温胃，使逆降利收，则烦躁得止。2.真寒内拒，假热外格白通加猪胆汁汤证。315条：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。”下利欲厥乃真寒，干呕而烦为真热。葱白、干姜、附子回阳散寒，人尿、猪胆引阳达阴。俾上下之阴阳和，则寒热之格拒调。3.血寒凝聚，瘀结少腹温经汤证。妇人杂病9条：“暮即发热，少腹里急，腹满，手足烦热，唇口干燥”，“曾经半产，瘀血在少腹不去当以温经汤主之。”寒凝则阴阳失调，瘀阻则气机失和。吴茱萸、生姜、桂枝温经暖宫；阿胶、牡丹皮、当归、川芎、芍药和营去瘀；麦门冬、半夏润燥降逆；人参、甘草益气扶正。使寒散瘀通，留者去而新者生，则诸症悉安。（五）热郁烦燥1.无形热邪，内扰胸膈栀子豉汤证。78条：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者必反复颠倒，心中懊 ”，79条：“烦热，胸中窒”，呕吐45条：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦，栀子豉汤主之。”热扰胸膈，烦而不宁。栀子清热除烦，香豉宣散余邪，使热散邪除则烦解。如兼中气有伤，78条：“少气者，栀子甘草豉汤主之”；兼胃气上逆，78条：“呕者，栀子生姜豉汤主之”；兼腹中气滞，81条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”；兼中寒郁结，82条：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”2.阳明热炽，灼伤津气白虎加人参汤证。26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大”，174条：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”“阳明四大症”而兼见气津伤损之“背微恶寒”，则当一以白虎清解，一以人参益气。3.热湿蕴郁，毒聚酿脓赤豆当归散证。百合13条：“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。”狐 病酿脓，颇类西医“白塞氏病”，蚀肛、蚀目，均可成脓。赤小豆清热渗湿，当归养血活血，浆水清凉解毒，共奏攻毒排脓之功。4.湿热酿痰，蒸烁肺金苇茎汤证。肺痿附方：“千金苇茎汤：治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。”痰热迫肺，烁血腐肉，因发肺痈。苇茎汤清热解毒排脓，使清肃之令得行。5.血虚火旺，肝胃气逆竹皮大丸证。妇人产后10条：“妇人乳中虚，烦乱，呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”新产伤及阴血，虚火扰动，引致肝热胃逆。竹茹、石膏、白薇清胃降逆；桂枝、甘草、大枣建中生血。若火邪盛而刑金，“烦喘者，加柏实”，以宁心润肺。（六）虚损烦燥1.中气不健，生化不足小建中汤证。105条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”血痹13条：“虚劳里急、悸、衄、腹中痛、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥，小建中汤主之。”中虚阳弱，气血阴阳生化不足，脏腑充养告乏，不荣于心神则烦，不布于四肢则燥。小建中辛甘化阳、酸甘化阴、共健中气。土气健则生化无穷，气血充则阴阳得复。2.中虚气逆，寒热不调甘草泻心汤证。163条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安”，“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。”误治伤正，邪气内陷，阻于胃肠，升降失司，寒热失调。既可因生化不足、血不荣心而烦，又可因邪气入客、内侵扰乱而烦。甘草泻心汤缓中补虚、寒温并调，使升降复、清浊分，正复邪除而烦燥亦愈。3.肝虚血燥，神魂不宁酸枣仁汤证。血痹17条：“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”阴血不濡，肝魂不潜，心神受扰，烦乱乃见。酸枣仁汤酸甘化阴，直入肝经，养阴敛阳，滋燥宁心，使魂归府、神守舍则烦燥宁。4.心肾不交，水火失济黄连阿胶汤证。303条：“少阴病，得之二三日，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”少阴心肾不足，水不上滋，火不下煦，坎离不交，故烦乱不宁。黄芩、黄连清心热而助坎；芍药、阿胶、鸡子黄滋阴血而通离。使水火相济、坎离交泰，心肾既济而烦扰得止。5.阴液不充，筋脉失濡芍药甘草汤证。29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，足挛急”、“咽中干，烦躁吐逆者作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”阴液亏损