前部缺血性视神经病变.ppt.ppt

缺血性视神经病变中西医治疗进展 河北省邢台眼科医院河北省中医眼科研究所张铭连 概述缺血性视神经病变 ion 是由于供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后血管的小分支循环障碍 发生局部缺血 引起视盘水肿 特征性视野缺损 突然视力减退的一种眼病 发病率 西方国家0 54 10 10450岁以上2 3 10 2 10 104临床分型前部 aion 动脉炎性后部 pion 非动脉炎性 中医眼科病名视瞻昏渺暴盲青盲 一 病因和发病机制1 视盘局部血管病变 致使血流不畅炎症 动脉硬化 栓子栓塞 或血粘度增加影响血流 高血压 首要因素35 50 长期高血压致使动脉管壁的紧张性增加 睫状后动脉的括约肌不能够及时松弛而获得正常血压下的灌注梯度 慢性高血压患者血管管壁变性使自身调节功能下降 血压下降时易致缺血 糖尿病 占10 25 长期的糖代谢紊乱 导致组织吸水肿胀 组织压力增加 造成毛细血管的循环障碍 血流缓慢 毛细血管内皮细胞增生 毛细血管床缺血 组织缺血 缺氧 从而发生视神经的缺血性改变 病因和发病机制2 血压过低 尤其是夜间低血压 视盘供血不足急性失血 一是继发于自发性出血 另一是发生于术后并发症的出血 贫血 低血压 各种原因所致的休克 颈动脉和眼动脉狭窄 颈动脉疾病同侧颈动脉疾病是一些ion的致病因素 由于颈动脉狭窄或阻塞侧支循环差 以及视神经软脑膜循环的局部改变 导致视神经的血供减少 而发生视神经的缺血性梗塞 夜间低血压是ion和其他视神经病变的一个诱发因素 夜间低血压特别是还伴有其他血管危险因素的患者 可能因血压降到一个临界水平时引起视乳头的血流量减少 使易感视乳头发生ion 病因和发病机制3 眼压过高 使视盘小血管内血压与眼内压失去正常平衡 致血流不畅 如青光眼 眼球挫伤后4 严重的贫血 使血液带氧量减低 病因和发病机制5 其他 如风湿病 偏头痛 炎症 颞动脉炎 吸烟 小视盘 一只眼有ion病史 纤维蛋白原 胆固醇 甘油三脂水平的升高 病因和发病机制视盘筛板前区和筛板区的血供依靠睫状后动脉 其有1 5个分支不等 以内外2支最常见 并呈扇形分布供应相应部位的脉络膜和视神经 一旦睫状后动脉灌注压下降 其中某一支或数支发生缺血性改变 则该支所供应的视神经纤维因供血不足而产生梗塞等一系列病理改变 而发生ion 中医眼科的认识心主血脉 手少阴心经系目系 足厥阴肝经连目系 肾主骨生髓养脑 脑连目系 肝肾同源 心肝肾功能失调与本病密切相关 局部病理是血瘀气滞 肝肾阴虚 阴虚阳亢 年老体衰 肝肾阴虚 目系失养 或阴虚阳亢 气血上冲 壅滞玄府 目系郁闭 神光被遏而发病 肝郁气滞 情志失调 肝气郁结 气滞络阻 气血两虚 久病体弱 气虚不能生血 血虚不能化气 既可目系失养 又使目系淤滞 临床表现突然发病 多为单眼 可累及双眼 家族性ion4年后56 随机23 发病年龄11 90岁 多在中年以后 55 70岁是高峰期常伴有高血压 糖尿病 动脉硬化 心脑血管疾病 贫血 低血压等全身病 视力 无痛性突然视力下降 眼底改变 视盘水肿 色稍淡 表面毛细血管扩张 盘周视网膜水肿 可有小出血点 单眼或双眼视盘水肿 单眼或双眼视神经萎缩 一眼视盘水肿 另一眼视神经萎缩 视野 与生理盲点相连的象限性或半侧性缺损 生理盲点多经一弧形缺损区与其相连 偶见弓形或扇形暗点 缺损不以正中线或垂直线为界 视野的缺损多绕过中心注视区 荧光素眼底血管造影早期视盘的某一部分呈弱荧光 而其它部分呈正常荧光 晚期此弱荧光区有明显的荧光素渗漏 而呈强荧光 晚期ion病例 视盘出现萎缩区 此区在造影过程中一直呈弱荧光 吲哚青绿眼底血管造影早期视盘无荧光 晚期视盘较为一致 缺血区均表现为无荧光 非缺血区呈不均匀荧光 视觉诱发电位p100波潜伏期延长p100波振幅值降低 168例 209只眼 临床资料男72例42 86 女96例57 14 年龄 45岁者32例19 05 45 65岁者109例67 25 65岁者23例13 69 眼别 右52 左75 双眼41占24 4 最长者16年 平均4 5年伴有高血压53例占31 55 伴有糖尿病者43例占20 24 伴有高血脂者29例占17 26 视力 无光感 光感 手动各1例 0 1以下者61只眼占29 19 0 4以上者80只眼占38 28 视野 169只眼 与生理盲点相连的下方缺损94只眼占56 上方15只眼占9 弥漫性损害35只眼占21 扇形缺损16只眼占9 临床类型非动脉炎性 或称动脉硬化性多见于40 60岁患者有高血压 糖尿病 高血脂等危险因素相对夜间低血压在发病起一定作用23 40 对侧眼发病 动脉炎性少见 主要为颞动脉炎 70 80岁多见 视力减退 视盘水肿更明显 双眼同时发病 血沉增快 50 120mm h全身不适 体重减少 发热 多发性肌痛 头痛 疑为巨细胞动脉炎时 做颞动脉活检 前部缺血性视神经病变后部缺血性视神经病变视神经眶内段至视交叉 大于50岁 视力突然下降 视野损害 无眼痛头痛 高 低血压 动脉硬化 外伤 惊恐史 排除其他原因所致的视神经病变 鉴别诊断视神经炎1 发病年龄轻 可伴有眼球疼痛 2 视力障碍重 甚至仅见手动或光感 3 视盘水肿较轻 有充血及渗出 晚期呈继发性萎缩4 视野表现为中心暗点 颅内占位性病变的视盘水肿1 多双眼同时发生 视力正常或轻度下降 2 视盘水肿重 充血明显 静脉充盈迂曲 出血较多 3 伴头痛 呕吐和其他神经系统损害体征 4 视野生理盲点扩大或偏盲 5 ct及mri可证实颅内占位性病变 fosterkennedy综合征1 1眼视神经原发萎缩 另眼视盘水肿2 视盘水肿重 充血明显 静脉充盈迂曲 3 伴头痛 呕吐等颅压高症状 4 视野水肿侧生理盲点扩大 萎缩侧有中心暗点 5 ct及mri可证实颅内占位性病变 治疗急症处理 首先针对病因治疗 如高血压 糖尿病等 应采用中西医综合疗法 目的 视力下降得到缓解和恢复 防止另一眼发病 中医治疗辨证施治阴虚阳亢型肝肾阴虚型血瘀络阻型血虚络阻型肝郁气滞型 阴虚阳亢型主症 视物昏蒙 头晕耳鸣 五心烦热 咽干口苦 失眠健忘 颧红唇赤 舌红少苔 脉弦细数治则 滋阴潜阳方药 育阴潜阳通脉汤 生地 沙参 山药 麦冬 枸杞子 赤白芍 珍珠母 盐知柏 生龙牡 丹参 怀牛膝 木贼 蝉蜕 肝肾阴虚型主症 头晕目眩 腰膝酸软 五心烦热 失眠盗汗 舌质红 苔少 脉细数 治则 滋补肝肾方药 明目地黄汤加减 生熟地 山萸肉 山药 泽泻 茯苓 丹皮 当归 柴胡 五味子 血瘀络阻型主症 唇暗心悸 胸胁胀痛 胸闷纳呆 舌质暗红 有瘀点或瘀斑 脉弦涩 治则 活血通络方药 活血通络汤 桃仁 红花 当归 赤芍 川芎 丹参 黄芪 葛根 郁金 丝瓜络 血虚络阻型主症 头晕目眩 面色无华 心悸失眠 神疲乏力 舌质淡 苔薄白 脉细弱 治则 养血通络方药 四物通络汤 熟地 当归 白芍 川芎 鸡血藤 炒枣仁 丹参 白术 山药 陈皮 葛根 枸杞子 加减 兼气虚者加参芪 或用八珍汤 肝郁气滞型主症 精神抑郁 眉眶胀痛 心烦易怒 胸闷叹息 舌红苔白 脉弦 治则 舒肝解郁 理气通络方药 逍遥散合血府逐瘀汤加减 当归 白芍 茯苓 白术 银柴胡 赤芍 丹参 川芎 生地 桃仁 红花 枳壳 甘草 中医治疗辨病加减用药早期视盘水肿加茯苓 泽兰 茺蔚子 出血者加白茅根 炒茜草 渗出明显者加木贼 益母草 夏枯草 陈皮等 血脂高加山楂 决明子 血糖高加苍术 山药 玄参等 晚期视神经萎缩者加枸杞子 女贞子 中医治疗2 丹参滴丸 银杏叶片 溶栓胶囊 3 葛根素300 500mg丹参注射液12 20ml脉络宁注射液20ml川芎嗪注射液80 160mg加入0 9 氯化钠或5 葡萄糖液中静滴 针刺治疗主穴 球后 精明 风池 太阳 配穴 合谷 攒竹 足三里 曲池 三阴交 印堂等 平补平泻法 日针一次 西医治疗糖皮质激素扩张血管 改善微循环降低眼压神经营养类药物