再生障碍性贫血治疗.doc

再生障碍性贫血治疗综述包括病因治疗、支持疗法和促进骨髓造血功能恢复的各种措施。慢性型一般以雄激素为主，辅以其他综合治疗，经过长期不懈的努力，才能取得满意疗效，不少病例血红蛋白恢复正常，但血小板长期处于较低水平，临床无出血表现，可恢复轻工作。急性型预后差，上述治疗常无效，诊断一旦确立宜及早选用骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等治疗。另外，也有部分患者采用我国医学发明家刘同庆发明的“克癌7851”进行治疗，取得了十分满意的效果。支持疗法凡有可能引起骨髓损害的物质均应设法去除，禁用一切对骨髓有抑制 作用的药物。积极做好个人卫生和护理工作。对粒细胞缺乏者宜保护性隔离，积极预防感染。输血要掌握指征，准备做骨髓移植者，移植前输血会直接影响其成功率，尤其不能输家族成员的血。一般以输入浓缩红细胞为妥。严重出血者宜输入浓缩血小板，采用单产或HLA相合的血小板输注可提高疗效。反复输血者宜应用去铁胺排铁治疗。雄激素为治疗慢性再障首选药物。常用雄激素有四类：17-烷基雄激素类：如司坦唑（康力龙，Stanozolone）、甲氧雄烯醇酮、羟甲烯龙（oxymetholonE）、氟甲睾酮（fluoxymetholonE）、大力补（Dianabol）等；睾丸素酯类：如丙酸睾酮、庚酸睾酮、环戊丙酸睾酮、十一酸睾酮（安雄）和混合睾酮酯（丙酸睾酮、戊酸睾酮和十一烷酸睾酮）又称巧理宝；非17-烷基雄激素类：如苯丙酸诺龙和葵酸诺龙等；中间活性代谢产物：如本胆脘醇酮和达那唑（Danazol）等。睾酮进入体内，在肾组织和巨噬细胞内，通过5-降解酶的作用，形成活力更强的5-双氢睾酮，促使肾脏产生红细胞生成素，巨噬细胞产生粒巨噬细胞集落刺激因子；在肝脏和肾髓质内存在5-降解酶，使睾酮降解为5-双氢睾酮和本胆烷醇酮，后两者对造血干细胞具有直接刺激作用，促使其增殖和分化。因此雄激素必须在一定量残存的造血干细胞基础上，才能发挥作用，急性、严重再障常无效。慢性再障有一定的疗效，但用药剂量要大，持续时间要长。丙酸睾丸酮50100Mg/d肌肉注射，康力龙612mg/D口服，安雄120160mg/d口服，巧理宝250mG每周二次肌肉注射，疗程至少6个月以上。国内报告的有效率为349%81%，缓解率19%54%。红系疗效较好，一般治后一个月网织红细胞开始 上升，随后血红蛋白上升，2个月后白细胞开始上升，但血小板多难以恢复。部分患者对雄激素有依赖性，停药后复发率达25%50%。复发后再用药，仍可有效。丙酸睾酮的男性化副作用较大，出现痤疮、毛发增多、声音变粗、女性闭经、儿童骨成熟加速及骨骺早期融合，且有一定程度的水钠潴留。丙睾肌注多次后局部常发生硬块，宜多处轮换注射。17烷基类雄激素男性化副反应较丙睾为轻，但肝脏毒性反应显著大于丙睾，多数病人服药后出现谷丙转氨酶升高，严重者发生肝内胆汁瘀积性黄疸，少数甚至出现肝血管肉瘤和肝癌，但停药后可消散。 骨髓移植是治疗干细胞缺陷引起再障的最佳方法，且能达到根治的目的。一旦确诊严重型或极严重型再障，年龄20岁，有HLA配型相符供者，在有条件的医院应首选异基因骨髓移植，移植后长期无病存活率可达60%80%，但移植需尽早进行，因初诊者常输红细胞和血小板，这样易使受者对献血员次要组织相容性抗原致敏，导致移植排斥发生率升高。对确诊后未输过血或输血次数很少者，预处理方案可用环磷酰胺每天50mg/kG连续静滴4天。国内已开始应用异基因骨髓移植治疗严重再障，并已有获得成功报道。凡移植成功者则可望治愈。胎肝细胞悬液输注治疗再障国内已广泛开展，有认为可促进或辅助造血功能恢复，其确切的疗效和机理尚有待于进一步研究。 免疫抑制剂适用于年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再障。最常用的是抗胸腺球蛋白（ATG）和抗淋巴细胞球蛋白（ALG）。其机理主要可能通过去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制，也有认为尚有免疫刺激作用，通过产生较多造血调节因子促进干细胞增殖，此外可能对造血干细胞本身还有直接刺激作用。剂量因来源不同而异，马ALG1015mg/（kg?d），兔ATG2540mg/（kg?D），共5天，用生理盐水稀释后，先皮试，然后缓慢从大静脉内滴注，如无反应，则全量在812小时内滴完；同时静滴氢化可的松，1/2剂量在ALG/ATG滴注前，另1/2在滴注后用。患者最好给予保护性隔离。 为预防血清病，宜在第5天后口服强的松1mg/（kg?d），第15天后减半，到第30天停用。不宜应用大剂量肾上腺皮质激素，以免引起股骨头无菌性坏死。疗效要1个月以后，有的要3个月以后才开始出现。严重型再障的有效率可达40%70%，有效者50%可获长期生存。不良反应有发热、寒颤、皮疹等过敏反应，以及中性粒细胞和血小板减少引起感染和出血，滴注静脉可发生静脉炎，血清病在治疗后710天出现。环孢菌素A（CSA）也是治疗严重型再障的常用药物，由于应用方便、安全，因此比ALG/ATG更常用，其机理可能选择性作用于T淋巴细胞亚群，抑制T抑制细胞的激活和增殖，抑制产生IL-2和干扰素。剂量为1012mg/（kg?d），多数病例需要长期维持治疗，维持量25mg/（kg?d）。对严重再障有效率也可达50%60%，出现疗效时间也需要12月以上。不良反应有肝肾毒性作用、多毛、牙龈肿胀、肌肉震颤，为安全用药宜采用血药浓度监测，安全有效血浓度范围为300500ng/ml。现代免疫抑制剂治疗严重型再障疗效已可和骨髓移植相近，但前者不能根治，且有远期并发症，如出现克隆性疾病，包括MDS、PNH和白血病等。 中医药治宜补肾为本，兼益气活血。常用中药为鹿角胶、仙茅、仙灵脾、黄芪、生熟地、首乌、当归、苁蓉、巴戟、补骨脂、菟丝子、枸杞子、阿胶等。 国内治疗慢性再障常用雄激素合并中医补肾法治疗。例：五期疗法 造血细胞因子和联合治疗再障是造血干细胞疾病引起的贫血，内源性血浆EPO水平均在500u/L以上，采用重组人EPO治疗再障必需大剂量才可能有效，一般剂量是不会取得任何效果。重组人集落刺激因子包括G-CSF、GM-CSF或IL-3治疗再障对提高中性粒细胞，减少感染可能有一定效果，但对改善贫血和血小板减少效果不佳，除非大剂量应用。但造血细胞因子价格昂贵，因此目前仅限于重型再障免疫抑制剂治疗时的辅助用药，如应用ALG/ATG治疗重型再障，常因出现严重粒细胞缺乏而并发感染，导致早期死亡。若该时合并应用rHG-CSF可改善早期粒缺，降低病死率。联合治疗可提高对重型再障治疗效果，包括ALG/ATG和CSA联合治疗，CSA和雄激素联合治疗等，欧洲血液和骨髓移植组采用ALG、CSA、甲基强的松龙和rhG-CSF联合治疗，对重型再障有效率已提高到82%。 再生障碍性贫血的疗效标准主要有以下四点1 基本治愈：贫血和出血症状消失。Hb达120g/L(男)，100g/L(女)，WBC4109/L，Plt80109/L。一年以上未复发。2缓解：贫血和出血症状消,Hb120g/L(男)，100g/L(女)，WBC3.5109/L，Plt有一定程度增加。随访3个月病情稳定或继续进步。3明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输血，Hb较治疗前一个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。4无效：经充分治疗后，症状、血象未达明显进步。以上内容就是再生障碍性贫血的疗效标准，希望广大患者要定期体检，做好保健工作，积极配合医生的治疗，以达到早日康复。食疗补方1双补膏 配方；党参，山药，黄芪，茯苓，龙眼肉各30克，白术，山芋肉，当归各15克，甘草10克，大枣10枚。制作：上方加水1000ML，煮至500ML取汁，煮至300ML将两次汁混匀，文火浓缩至500ML，继续加蜂蜜1000ML，收膏。用法：3次/日，20ML/次功效：养血补血。2 补髓汤 配方：鳖1只，猪骨髓200克，生姜，葱，胡椒粉，食盐，味精适量。制作：将鳖用开水烫死，揭去鳖甲，去内脏和头，爪。将鳖肉放入锅内，加生姜，葱，胡椒粉，食盐，武火煮佛后，改为文火煮熟，然后放入洗净的猪骨髓，煮熟，加味精。即可。 用法：吃肉，喝汤。功效：滋阴补肾，填精补髓。适用于肝肾阴虚之再障。3. 猪骨汤配方：猪骨250克，黑豆30克，红枣20枚，调味品适量。制法：猪骨，黑豆，红枣，加水至1500ML，炖汤，去骨，入调味品。用法：食豆，食果，服汤，2次/日分服。功效：补肾健脾生髓。适用于脾亏虚之再障。再生障碍性贫血的自我护理再生障碍性贫血是各种原因引起的骨髓造血组织减少、造血功能衰竭而发生的贫血。临床表现以贫血、出血、感染为特征。治疗需要较长的时间，患者的自我护理也很重要。 1 预防感染 日常生活中要注意增减衣服，避免受凉。做好各人卫生，保持皮肤清洁，勤洗澡、更衣、剪指甲。居室定时通风，少出入公共场所，外出时戴口罩。注意口腔卫生，餐后睡前漱口。注意肛周清洁，便后坐浴（可用不1：1000高锰酸钾溶液坐浴），女病人注意会阴清洁。若出现咽痛、咳嗽、流涕、尿痛、牙龈肿痛、红肿等，应及时到医院治疗，以便早期外理。 2预防出血 根据病情适当活动，活动时防止滑倒或外伤，以免伤后出血。禁止用硬毛牙刷刷牙，牙签剔牙，进食宜慢，避免口腔粘膜及牙龈受损。预防鼻腔粘膜干燥，必要时涂油保护，禁止挖鼻孔，以免损伤鼻腔粘膜，引起出血。注意小便颜色，女病员注意月经量及时间。若出现头痛、头晕、恶心等，应及时到医院检查治疗。 3生活照顾 饮食上要避免辛辣、刺激、过冷、过硬食物。尤其要禁食海鲜品。易进食清淡易消化、富含维生素的食物。日常生活要有规律，情绪稳定，适当活动，避免劳累。避免接触有害物质、辐射及服用对骨髓有影响的药物。贫血、出血较重时，要卧床休息，减少活动，必要时住院治疗。 4用药注意 严格遵医嘱服药，不能自行调整或减量。定期复查血常规及肝、肾功能 食疗原则再生障碍性贫血是指由于某些先天或后天原因引起骨髓造血功能障碍或衰竭，而导致不同程度的全血细胞（指红细胞、粒细胞、血小板）减少，从而出现贫血、出血、发热与感染，简称再障。在中医看来属于虚劳、血症、内伤发热等范畴。因此，再障的食疗原则以提供足够的造血原料，以使血内三细胞恢复正常为中心，主要有以下几点： （1） 供给高蛋白饮食： 各种血细胞的增值分化和再生，都需要依赖蛋白质作为基础，所以再障病人在饮食方面更需要供给营养价值高的动物性蛋白质，如含蛋白质丰富的瘦肉、蛋类、鱼类、乳类、鸡肉、豆制品及动物肾脏等。另外多吃鳖、龟、及动物骨或骨髓熬汤等。 （2）补充造血物质： 虽然再障不是由于缺乏造血物质取法所至，但是由于反复出血，长可导致慢性失血性贫血，从而加重再障的贫血程度，因此食物中常应补充含铁质和维生素丰富的食品，如枸杞子、赤小豆、黑芝麻、猪肝、黄鳝等，以及新鲜蔬菜如西红柿、芹菜、菠菜、莴苣等，不仅可以改善贫血，而且可以预防出血。 （3）补铁： 铁是血红蛋白的组成成分，血红蛋白参与氧的运输和存储。由于体内铁的储存不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血称为缺铁性贫血，一般会在持续缺铁35个月时发生。 补充铁剂，一定要与餐共食或餐后服用，可以降低铁质对肠胃到的刺激性，同时食物中的蛋白质，更可以提高铁质的吸收率，如富含乳酸亚铁和阿胶的体恒健铁之缘片，如果能够随富含维生素C的水果或果汁服用，吸收率会更佳。 （4）饮食宜忌： 出血患者宜吃清淡和宜消化食物，忌油腻、辛辣刺激性食物；外感发热患者宜多饮水；多吃莲藕、西瓜或用梨皮、鲜茅根、鲜芦根、荷叶等煎汤当茶饮。常规治疗治疗再生障碍性贫血是治疗首先是寻找和消除病因，还应作如下治疗： 1）一般处理急性型完全卧床休息，慢性型以卧床休息为主，适当进行活动；提供高蛋白、高维生素易消化食物；注意卧室、皮肤、口腔及饮食卫生，有条件可住血液层流病房。 2）刺激骨髓造血 丙酸睾丸酮50-100毫克，每天1次肌内注射或大力补5-10毫克，每天3次口服，雄激素作用缓慢，故疗程不应少于4-6个月；硝酸士的宁多采用10日疗法，即第1-2天每天肌内注射1毫克，第3-4天每天肌内注射2毫克，第5-7天每天肌内注射3毫克，第8-10天每天肌内注射4毫克，间歇5天后，重复上述治疗，周而复始，总疗程需3-6个月；左旋咪唑50毫克，每天3次，每周服1、2或3日，连续治疗，环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂多用于急性型和重症再障；脾切除适应证为：骨髓增生又有溶血现象；内科治疗半年以上无效反而恶化；中药治疗再障，不令是一种最佳的辅助方案，而且中药有自己的独到之外，无论急性还是慢性都有一定效果；骨髓移植已成为有前途的一种治疗方法，骨髓移植后最长生存时间已达5年之久。 3）对症治疗使病情需要时输血；长期输血者，注意监测血清铁浓度，并及时排铁；使用止血敏、安络血等止血剂或应用浓缩血小板悬液；并发感染时应选用对骨髓造血功能无损害，又对病原体有确切疗效的抗菌药物；有高热时以物理降温为主（不宜用酒精擦浴）或加用地塞米松降温。 再生障碍性贫血的治疗原则，主要包括：（1）早期诊断和治疗；（2）加强支持疗法，包括防治出血和感染的多种措施和必要的输血；（3）采用改善骨髓造血功能的药物；（4）分型治疗：对急性再障、慢性再障治疗上应区别对待；（5）联合治疗：中西医结合治疗或药物合用；（6）坚持治疗：治疗慢性再障，一般应坚持用药半年以上，过早换药可能影响疗效；（7）维持治疗：病情缓解后相当长的时间内需维持治疗，这对巩固疗效有重要的意义；（8）脱离和病因的接触；（9）考虑有无脾切除的适应证；（10）考虑骨髓移植的可能性。 先天性再生障碍贫血治疗输红细胞和肾上腺皮质激素是有效的治疗方法，可使患儿维持正常生活。但由于病程较长,长期输红细胞可继发血色病，需要特别注意。肾上腺皮质激素类药物主要的合并症为发育障碍及继发感染。1.肾上腺皮质激素类药物约75%患者对肾上腺皮质激素治疗有反应，但仅少数患者可获持续性缓解，超过80%有效患者成为肾上腺皮质激素依赖者。临床上泼尼松治疗先天性纯红细胞再生障碍性贫血的推荐剂量为2mg/(kgd) 连续1个月以上此后根据疗效反应来调整泼尼松剂量与疗程，无效者可试验性应用大剂量甲泼尼龙(HDMP)，100mg/(kgd)静脉输注，连续3天，以后逐渐减量。有报道先天性纯红细胞再生障碍性贫血患者，7例中9例经甲泼尼龙(HDMP)治疗后，无需维持剂量泼尼松而获持久疗效，但鉴于甲泼尼龙(HDMP)毒副作用明显，临床上对本疗法应持慎重态度。有学者报道改用口服甲泼尼龙(HDMP)可减轻其毒副作用。 2HGFs已有红细胞生成素(rhEPO)，rhIL-3及rh莫拉司亭(GM-CSF)单用，联合或序贯治疗先天性纯红细胞再生障碍性贫血，仅rhIL-3对部分患者有效。Bastion等应用rhIL-3治疗先天性纯红细胞再生障碍性贫血患者25例，剂量由2.5g /(kg d)逐渐递增至10g/(kgd)，连续812周，其中13例患者获得持久性疗效。 3异基因骨髓移植(allo-BMT)allo-BMT已成功用于难治性先天性纯红细胞再生障碍性贫血患者治疗。Greinix等对依赖输血先天性纯红细胞再生障碍性贫血患者4例实施HLA匹配同胞供体的allo-BMT，除1例早期死于肺脏合并症外 其余3例于allo-BMT后分别存活3.0，7.4及10.6年Kamofsky行为评分显示此3例患者生存质量良好。国际骨髓移植登记处(IBMTR)报道先天性纯红细胞再生障碍性贫血患者10例allo-BMT疗效，8例接受HIL匹配同胞供体allo-BMT，其中6例已存活587个月，2年存活率高达72.0%；而另2例接受非HLA匹配供体者于allo-BMT后2周内死亡。最近有报道脐血造血干细胞移植治疗输血依赖先天性纯红细胞再生障碍性贫血患者获成功。 4其他有人曾试用雄激素，但更须注意对患儿发育的影响。有人试用环孢素(环孢素A)，使血细胞比容增加，但不能持久。 新近有报告对1例因长期输血导致血色病的先天性纯红细胞再生障碍性贫血患者应用重组人生长激素(rhGH)治疗后，其生长速度明显加快。 中医治疗1再生障碍性贫血中药方1-急劳髓枯，温毒为患【症状】起病急剧，病程短，面色苍白，地热，反复高热，头目眩晕，心慌气短，行动困难，全身紫斑，齿、鼻出血，或尿血便血，月经过多，淋漓不断，口内血腥味。甚则持续高热，汗出热不退，神昏谵语，病情凶险多变，舌淡苔黄白腻，脉洪大数疾。 【治法】凉血解毒 【方药】羚羊角粉1克(冲)，丹皮12克，贯众12克，生地24克，麦冬24克，地肤子24克，生龙骨24克，生牡蛎24克，茜草15克，板蓝根15克，黄苓10克，苍耳子10克，三七2克，琥珀1克(冲) 【用法】一日一剂，水煎，分两次服。 【按语】本症的治疗原则是延长生存期，而不是急于提高血红蛋白和其他有形成分，所谓“急则治其标”。其症属温毒内蕴，伤津耗血，肾精枯竭，治以凉血解毒为主。方中以羚羊角清热解毒，凉血止血；丹皮、贯众清热凉血散瘀；生地、麦冬清热滋阴；板蓝根、黄苓清热解毒；茜草、三七、琥珀活血凉血消瘀。此证为邪盛精衰的及危重症，宜同时配合西药止血及控制感染，并加强各种支持疗法。渡过急性期，可按慢性再生障碍性贫血治疗。 2再生障碍性贫血中药方2-虚劳血证，脾肾阳虚【症状】起病缓慢，病程较长。面色萎黄，体倦乏力，食少便溏，脘腹胀满，形寒肢冷，腰膝酸软，头昏目眩，自汗，出血，月经量多，舌淡，脉沉细或滑细无力。 【治法】健脾补肾，固督益血 【方药】潞党参60克，鸡血藤18克，生黄芪60克，桑寄生15克，菟丝子15克，鹿角胶30克，仙鹤草60克，槟榔6克，厚朴6克，益母草24克，鸡内金9克，山楂9克，炒北五味子12克，龙眼肉24克，琥珀末6克，自然铜3克（醋淬研末，胶囊吞服） 【用法】一日一剂，水煎，分两次服，每周6剂。同时饮食疗法选用黑木耳、红枣、红糖炖服。 【按语】本症为脾肾阳虚，气血大损，拟以温补脾肾的河间地黄饮和补气益血的补气益中汤加减治疗为治疗主方。方中炒五味子、龙眼肉用以温煦心阳；鹿角胶是补血要品，用以补血而助生血；阿胶有增生蛋白，并兼有止血养血作用；自然铜有强督固肾的作用。 肾主水，肾水强则生津柔肝，肝气平而不犯脾则脾气旺，则水谷精微化而入血以补血，气充血旺，病则愈。黑木耳味甘性平，具有滋补、养胃、活血、润燥之功。大枣味甘性平，能养胃健脾，养血壮神，入心，具有益气、缓中、化食、缓解疼痛、行血，养血的功效。三味共用食疗，辅助药物疗效，故易收成效。 3再生障碍性贫血中药方3-肝肾阴虚 【症状】头晕目眩，腰酸腿软，耳鸣，自汗，盗汗，遗精，心悸，颧红，常有出血，舌绛苔少，脉细数。 【治法】滋补肝肾，益气养营 【方药】炙黄芪40克，赤参15克，何首乌25克，白术15克，龙眼肉30克，生地30克，山萸肉15克，山药25克，枸杞20克，阿胶10克，炙甘草7.5克，大枣10枚 【用法】加水800毫升，煎取药汁400毫升，一日分三次温服。阿胶入药汁溶解。 【按语】本症为肝肾之阴亏耗，元气与营血具衰。肝肾阴虚则腰酸、头昏、盗汗，气虚则少气不足以呼吸，动则气短，纳少自汗，乏力。血少则心悸，唇面少华，脉细。是因为肝肾不足，发为血虚之侯。治以补肾为主，故用大量之生地、首乌、山萸肉、山药、枸杞、阿胶生血而滋肝，兼以黄芪，白术、大枣、甘草益脾，藉谷水之精微以助气。血赖气生，气赖血养，所以有效。 4再生障碍性贫血中药方4-心脾两虚，气血双亏【症状】头晕目眩，语声无力，心悸气短，失眠，纳呆，面色苍白，嘴唇和指甲颜色淡，出血，脉虚数或沉弱。 【治法】健脾养心，益气补血 【方药】黄芪50克，党参40克，白术15克，茯苓20克，当归20克，枣仁15克，远志15克，龙眼肉20克，首乌25克，菟丝子15克，熟地20克，甘草10克 【用法】一日一剂，水煎，分两次服