重点科室医院感染质量管理与检查要点.doc

重点科室医院感染质量管理与检查要点 贵州省医院感染指导中心主任夏贵喜重点科室医院感染质量管理与检查要点检查内容?对医院的五个重点科室（血透室、输血科、急门诊、ICU病房、产房、母婴室或新生儿科）进行医院感染管理督查。 检查方式?一看、二问、三查、四反馈检查标准?根据卫生部xx-xx年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查方案、卫生部医院感染管理办法以及卫生厅医政处拟定贵州省医院管理评价指南（试行）实施细则（1000分），反复学习后制定检查标准(附后)。 检查细则?评分标准每个医院检查5个重点科室,每个科室20分,满分100。 每个科室检查5个内容(包括若干小项),每个内容4分,缺一项扣1分,扣完为止。 ICU病房? 1、是否布局合理，分治疗区和监护区。 治疗区内设非手触式洗手设施，监护区每床面积不少于9.5M2,每天进行空气消毒,每月进行空气监测，并保存结果备查。 ? 2、工作人员进入ICU是否着装整齐，穿专用工作服、戴帽子、口罩、换鞋，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手及手消毒，特殊操作时戴手套，每月对洗手效果进行监测，并保存结果备查。 ICU病房? 3、注意病人各种留置管的观察、局部护理与消毒，每日评价是否有留置导管的必要,如不需要尽快拔管,有留置导管的相关标准。 感染病人与非感染病人分开，特别是MRSA或高度耐药菌等特殊感染的病人安置有相应措施（现场提问）。 ? 4、对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物有消毒管理措施，定期进行监测并有监测结果。 ? 5、有严格的探视制度，并对探视人员有一定的行为规范。 科室医务人员参加预防医院感染知识培训，并有培训记录血透室? 1、是否布局合理，严格划分普通病人血液净化间、隔离病人血液净化间，有健全的消毒隔离制度，对血透机定期消毒，严格监测，物表、空气、仪器表面等每月进行监测，并保存结果备查。 ? 2、工作人员定期体检，操作时注意消毒隔离，加强个人防护，进入血透室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手，每月对洗手效果进行监测，并保存结果备查。 血透室? 3、对透析病人常规进行透析前肝功能、肝炎病原学等化验检查，传染病患者在隔离血液净化间内进行，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。 急诊病人专机透析。 加强透析液制备输入过程的质量监测，透析用水、透析液细菌总数每月监测一次，透析用水化学污染物、内毒素检测达标。 ? 4、依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器，复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签知情同意书。 ? 5、严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急预案。 输血科? 1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。 须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。 ? 2、是否布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区，各区洁净度的要求采集患者自体血、储存、发放血液应分室在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。 保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。 必输血科? 3、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。 每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。 染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。 ? 4、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。 ? 5、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。 接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。 一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。 感急诊科? 1、急门诊独立设置，布局合理，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。 ? 2、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。 肠道门诊必须设立专用厕所。 急诊科? 3、建立健全日常清洁、消毒制度。 各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。 ? 4、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。 急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。 ? 5、严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急预案。 产房、母婴室、新生儿科? 1、产房周围环境是否清洁、无污染源，相对独立，便于管理。 布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，有隔离分娩室。 面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 墙壁、天花板、地产房、母婴室、新生儿科? 2、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。 对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送,无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。 3、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2,每名婴儿应有一张床位,母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。 产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。 产房、母婴室、新生儿科? 4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。 哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。 婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。 遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。 患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。 5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。 在感染性疾病流行期间，禁止探视。 母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。 考核与评价的方法与要点?将医院对感染防止所采取的方针、对策、相关技术编成指南（手册），能够定期进行修订（要记录修订年月日）。 在手册中除了组织体制外，还有具体的医院感染对策及职业感染对策的内容。 ?在手册中有标准的预防规范，感染途径预防规范（如空气、飞沫、接触预防规范）的内容。 考核与评价的方法与要点?对手册中的规范要进行适时修订，以科学根据为依据，进行必要的讨论，制定有能够被迅速推广的相应的具体措施。 考核与评价的方法与要点?根据实际情况现场检查分区、布局。 ?同其他相关科室联系情况。 考核与评价的方法与要点?查医院感染控制制度。 ?消毒、灭菌装置生物学监测的效果及评价。 ?查计算机管理情况。 调出上月感染率监测表。 查相应感染率、漏报率、高危因素等。 ?医院感染突发事件的管理。 考核与评价的方法与要点?查布局、分区、整合、制度、流程、设施。 口腔科?1.布局合理及操作符合要求，设器械清洁室和消毒室。 现场检查，不合理扣1分。 ?2.配备足够洗手设备，操作前后洗手；操作时戴口罩、帽子。 现场检查，不符合要求扣1分。 ?3.器械消毒灭菌应按照器具一用一消毒或灭菌原则。 现场检查，达不到扣1分。 口腔科?4.检查器、填充器、托盘等每人用后应消毒；修复室的印模、蜡块等达到消毒效果；接触病人伤口和血液的器械达到灭菌。 现场检查，达不到扣1分。 ?5.器械尽量采用物理方法灭菌，有条件的医院可配备快速灭菌器；不能物理灭菌的器械，使用化学灭菌剂，应进行浓度的监测。 现场监测其有效浓度，含氯消毒剂每天监测，戊二醛每周监测并有记录，不符合要求扣1分。 考核与评价的方法与要点?查着装、洗手、戴手套、消毒液运用、器械消毒灭菌及监测（重点化学及生物监测）。 手术室?1.手术室布局合理，区域间标志明确，环境无污染，易于卫生清洁，分为污染区、清洁区、无菌区，并设三路通道。 天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统。 现场检查，一项不符合要求扣1分。 ?2.手术间内分布合理，设无菌手术间、一般手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限制一张手术台。 现场检查，一项不符合要求扣1分。 手术室?3.严格限制非手术室人员进入，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋，进入手术室须换衣裤、鞋帽，手术病人更换好手术专用衣裤、帽子等方能进入手术室。 现场检查，一项做不到扣1分。 ?4.手术器械及物品必须一用一灭菌，标有灭菌使用起止日期，凡能压力蒸汽灭菌应避免使用化学灭菌剂浸泡，并符合要求。 现场检查，发现未能达到灭菌效果或超过有效期扣1分；器械污迹、生锈，包布破损等扣1分。 手术室?5.洗手刷一用一灭菌，现场检查及考核，未能达到灭菌扣1分，1人考核不合格扣1分；消毒剂及刷手程序符合要求，不符合扣1分。 ?6.麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。 现场检查及考核，不符合要求扣1分。 ?7.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 现场检查，发现一人不符合扣1分。 手术室?8.严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。 查资料及现场检查，无制度扣1分，卫生不符合要求扣1分。 ?9.接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上的物品保持清洁，接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。 现场检查及提问，达不到要求扣1分。 考核与评价的方法与要点?查布局、分区、清洁卫生、隔离手术间管理、器械清洗情况、平车清洁。 ICU?1.布局合理，分区明确，治疗室配备流动水洗手设施；配备空气净化消毒装置。 现场检查，布局不合理扣1分；无洗手设施扣1分。 ?2.合理安排病人，感染病人与非感染病人分开；特殊病人应单独放置。 不符合要求扣1分。 ICU?3.工作人员进入按要求着装并洗手。 现场检查及考核，1人不合格扣1分；严格遵守消毒隔离及无菌技术操作。 现场检查与考核，达不到要求扣1分。 ?4.限制探视人数。 查落实情况，未能落实扣1分。 考核与评价的方法与要点?查洗手情况、感染与非感染病人管理情况。 考核与评价的方法与要点?环境卫生管理、配奶、沐浴管理、洗手及手消毒。 产房?1.布局合理，周围环境必须清洁、无污染源，严格划分无菌区、清洁区、污染区；有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 现场检查，布局不合理扣1分。 ?2.正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处的设置。 现场检查，不符合要求扣1分。 产房?3.对患有或疑似传染病的产妇，应根据标准预防的原则实施消毒隔离。 所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，现场检查及提问，不符合要求扣1分。 传染病产妇消毒隔离情况如用后的一次性用品及胎盘等放入黄色塑料袋内，密闭运送,无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理，一项未能达到要求扣1分。 考核与评价的方法与要点?分区、洁污通道、隔离分娩室、胎盘等废弃物处理。 母婴室?1.每名婴儿应有一张床位,占地面积不应少于0.5-1m2。 现场检查，婴儿床与婴儿数量成正比，无一婴一床扣1分。 ?2.母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。 查资料，未隔离扣1分。 ?3.哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。 现场检查，不符合要求扣1分。 母婴室?4.婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。 现场检查，达不到要求扣1分。 ?5.患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。 有，扣1分。 母婴室?6.严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿，在感染性疾病流行期间，禁止探视。 查资料，无制度扣1分。 ?7.母婴出院后终末处理，床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。 现场检查，未执行扣1分。 考核与评价的方法与要点?床位配比、母婴感染性疾病管理、用具消毒、工作人员管理。 内窥镜室?1.设有诊查区、洗涤消毒区、清洁区，布局合理。 现场检查，不合理扣1分。 ?2.工作人员经过院感相关知识的培训。 查培训资料，无培训扣1分。 ?3.内窥镜使用后去污染、清洁、消除管道中的血液、粘液等，尽量沥干水分后再进行消毒或灭菌。 现场查看操作程序，不符合要求扣1分。 内窥镜室?4.内窥镜检查前常规乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施，内窥镜及活检钳等根据需要应达到消毒或灭菌水平。 查看检查资料，达不到要求扣1分。 ?5.弯盘、咬嘴等器具一人一用；保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理，有终末消毒。 现场检查，一项不符合扣1分。 考核与评价的方法与要点?分区、培训、流程。 血透室?1.布局合理，设普通病人及隔离病人血液净化间（区）、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。 现场查看，布局不合理扣1分。 ?2.进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。 现场检查不符合扣1分。 血透室?3.建立健全消毒隔离制度，对血液透析机等消毒，并加强透析液制备输入过程的质量监测，透析器入口液的细菌数200cfu/ml，透析器出口液的细菌数2000cfu/ml。 查资料，无资料扣1分，监测不合格扣1分。 ?4.一次性透析器、管路不得重复使用。 重复使用扣1分。 血透室?5.工作人员定期体检。 查体检资料，无扣1分。 操作时必须注意消毒隔离，并加强个人我防护。 现场提问，不符合扣1分。 ?6.应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。 查阅资料，无资料扣1分。 血透室?7.传染病患者采取相应的隔离、消毒措施。 在隔离净化间内进行血液净化，固定床位、专机透析，急诊病人应专机透析。 现场检查，做不到扣1分。 ?8.对透析中出现发热反应的病人，及时查找原因，采取控制措施。 查资料，无资料扣1分。 考核与评价的方法与要点?出、入口细菌；透析器复用；工作人员体检；专用透析机。 导管室?1.布局合理，环境进行严格消毒。 现场查看，不符合要求扣1分。 ?2.按外科手术要求进行洗手。 现场检查，达不到扣1分。 ?3.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 查资料，无资料扣1分。 导管室?4.未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理；传染性病人用过的导管不得重复使用。 现场查看，不符合要求扣1分，一次性使用导管重复使用不得分。 考核与评价的方法与要点?洗手、导管使用。 检验科?1.严格执行无菌操作和消毒隔离制度，采血一人一针一巾一带，止血棉直接放入医疗垃圾桶，操作前后要洗手。 现场检查，不符合要求扣1分。 ?2.标本及医疗废弃物等须无害化处理。 现场检查，不符合要求扣1分。 检验科?3.各类器具用后及时消毒、清洗，能正确使用消毒剂。 现场检查，不符合要求扣1分。 4.定期向全院反馈主要致病菌及其对抗菌药物敏感试验的结果。 查资料，无资料扣分。 1考核与评价的方法与要点?消毒隔离制度；洗手；标本处理；药敏结果反馈。 消毒供应室?1.布局合理，周围环境无污染源。 严格划分污染区、清洁区、无菌区；区间有实际屏障，流程线路采取强制通过方式。 现场检查，布局不合理扣1分；无屏障扣1分。 ?2.有严格的清洗、消毒操作规程，消毒隔离制度；进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用。 现场检查及考核，不符合要求扣1分。 消毒供应室?3.压力蒸汽灭菌器灭菌效果的监测，对灭菌后质量有检测措施。 查资料，工艺监测、化学监测及生