人身保险伤残评定标准及应用概述 PPT课件

1 总公司意健险部二零一三年十二月二十三日 人身保险伤残评定标准及应用概述 2 目录 一 新 标准 制定背景及主要内容二 新 标准 伤残评定基本原则三 监管相关要求四 我司条款费率调整方案及近期工作安排五 新 标准 对意外险经营的影响六 核保技术在新 标准 中的运用 制定背景 原有标准的特点 一 条目分布神经系统的条目和精神功能3条 眼耳和有关的机构和功能6条 消化 代谢和内分泌系统有关的结构和功能1条 发音和语言的结构和功能1条 神经肌肉骨骼和运动相关的结构和功能24条 心血管 免疫和呼吸系统的结构和功能 泌尿和生殖系统有关结构和功能的条目没有 二 条目内容强调缺失 丧失 显著缺损 显著障碍失明和眼球缺失 关节机能的丧失 咀嚼 吞咽机能的丧失 维持生命必要之日常生活活动 全需他人扶助 手指缺失和手指机能的丧失及足趾缺失 听觉机能的丧失 语言机能的丧失 两眼眼睑显著缺损 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍 三 条目界定值得商榷中枢神经系统机能或胸 腹部脏器机能极度障碍 终身不能从事任何工作 为维持生命必要的日常生活活动 全需他人扶助的 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的 制定背景 市场需求的阶段性产物 一 条目的设置和给付比例不被社会广泛接受七级34项中规定赔偿给付条件基本上都是器官和肢体的缺失 功能丧失 显著缺损 显著功能障碍等 被保险人广泛认为过于严格 一般损伤达不到 条目太少 列举之外的损伤不能得到赔偿 二 广大消费者需要更好的意外伤害保障 社保缺乏非工伤保障 此外自由职业者无工伤保障 意外伤害保障时间 保障标准存在巨大的需求缺口 意外伤害被广大销售者预期更加广泛和充分的保障 三 不同赔偿标准之前不具备使用认可性与意外伤害相比 比如GB18667 2002 道路交通事故受伤人员伤残评定 GB T16180 2006 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级 等广泛被社会使用和认可的标准存在较大差异 四 理赔纠纷众多 标准的科学性 公正性受到质疑工伤事故 交通事故的受害人根据不同标准评定后获得赔偿 与此同时意外险人身保险申请伤残赔偿不能获得赔付或者不能获得同等级赔偿 理赔纠纷众多 七级34项的科学公正性受到社会普遍质疑 制定背景 参与机构和主要参考资料 一 参与机构中国保监会 中国保险行业协会 中再及产寿养各大保险主体医疗专家 核保和精算专家 中国法医学会 中华医学会 中国医师协会 最高人民法院等 二 主要参考资料GB18667 2002 道路交通事故受伤人员伤残评定 GB T16180 2006 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级 GB T26341 2010 残疾人残疾分类和分级 人体轻微伤的鉴定 公安部 人体重伤鉴定标准 司法部等 欧盟残疾评定量表 台湾新版 残疾程度与保险金给付表 等 主要内容 八大类别 一 八类伤残的内容按照不同伤残的部位 将伤残区分为八个类别 神经系统的结构和精神功能 眼 耳和有关的结构和功能 发声和言语的结构和功能 心血管 免疫和呼吸系统的结构和功能 消化 代谢和内分泌系统有关的结构和功能 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 皮肤和有关的结构和功能在每个类别里 按照遗留伤残的严重程度不同 从重到轻列明伤残等级 二 按照伤残部位分类的原因和有利原因 按照国际ICF伤病归类编码分类原则有利 按照伤残存在的组织器官所属的类别直接查找到伤残的所属类别 根据遗留功能障碍 结构异常程度 确定伤残等级 容易理解 掌握和查询同一部位伤残等级的比照关系 归类举例 无论颅脑外伤还是本身外伤引起的肢体功能障碍 都在肢体损伤的章节中找到对应的损伤的伤残等级 主要内容 八大类别 三 伤残等级划分依据按照生理功能障碍和结构异常来进行划分 三 标准的条目以列举的形式穷尽 不适用类比的原则本标准涉及条目281条 所涉及伤残的条目采取列举的方法一一列明 未列明的伤残条目 原则上不适用类比的方法 四 伤残评定的状态有原发性损伤和治疗终结状态两种五 伤残分级本标准对功能和残疾进行了分类和分级 将人身保险伤残程度划分为一至十级 最重为第一级 最轻为第十级 与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档 伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100 伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10 每级相差10 主要内容 八大类别 六 伤残评定原则确定伤残类别 评定伤残时 应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别 确定伤残等级 应根据伤残情况 在同类别伤残下 确定伤残等级 确定保险金给付比例 应根据伤残等级对应的百分比 确定保险金给付比例 多处伤残的评定原则 当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时 应首先对各处伤残程度分别进行评定 如果几处伤残等级不同 以最重的伤残等级作为最终的评定结论 如果两处或两处以上伤残等级相同 伤残等级在原评定基础上最多晋升一级 最高晋升至第一级 同一部位和性质的伤残 不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定 9 目录 一 新 标准 制定背景及主要内容二 新 标准 伤残评定基本原则三 监管相关要求四 我司条款费率调整方案及近期工作安排五 新 标准 对意外险经营的影响六 核保技术在新 标准 中的运用 伤残评定基本原则 评定原则 评定原则应以意外事故人体伤害后治疗效果为依据 分析伤与事故的因果关系 实事求是地评定 意外事故发生在保单有效期内 意外事故造成的人体损伤属于保险赔偿责任范围 这是本标准伤残评定的体系基础 本标准的评定须综合考虑意外事故原始损伤 治疗效果 后遗障碍 原有伤病剔除的原则要对损伤部位 程度予以甄别 这是判别损伤与后遗障碍关系的依据 同时也是排除原有伤病的重要基础 1 原有伤病与本次事故造成的损伤相对独立的情形例如 原有一手指缺失 本次意外事故造成另外一手指缺失 2 原有伤病与本次事故造成的损伤对同一部位共同作用遗留障碍的情形泪如 原有腰椎退行性改变 椎体骨质增生 间盘突出 椎管狭窄等受伤后腰椎骨折 腰椎活动受限 伤残评定基本原则 原有伤病参与度 伤病关系遇存伤病关系者 同一部位或同一功能系统存在原发疾病或者既往损伤 应先行损伤参与度的评定 后根据参与度确定伤残等级的赔偿系数 可借鉴的方法我国法医界很早就提出伤病参与度的理论 认为原有伤病与本次是事故损伤共同造成人体伤残须剔除原有伤病 国外有学者把原有伤病与遗留伤残的因果关系综合考虑病史 症状 体征 客观检查资料等详细分成0 100 11个等级 每个等级之间相差10 本方法的特征在于需要详尽的既往伤病资料 客观的病情记录 全面连续的客观检查资料 本标准的伤病关系分类 六类4种对应关系 第一种对应关系 伤残结果全部由原有伤病造成 赔偿0 全部由事件造成 赔偿100 第二种对应关系 伤残结果由事件与原有伤病共同构成 难分伯仲 赔偿50 第三种对应关系 伤残结果主要由原始伤病造成 赔偿参考25 主要由事件造成 赔偿参考75 第四种对应关系 伤残由原始伤病造成 事件仅起到诱发和加重的作用 赔偿参考10 伤残评定基本原则 评定时机 关于评定时机一般理解 评残时机就是治疗终结 本标准部分条目以损伤的即时表现 治疗终结应为伤者损伤后经采取医疗手段对伤情进行诊治 损伤治愈 好转或者稳定 预后一般不需要再进行特殊治疗 同一次事故造成不同损伤的治疗终结时间 以最重的损伤达到治疗终结时间为准 评定时机为原发性损伤的 以损伤发生后确定诊断为准 原发性损伤的情况有3种 1 确定的客观检查为依据的损伤 比如肋骨骨折 2 确定的病史和体征 比如脑脊液 3 烧伤 本标准的评定时机的特殊性 本标准涉及的伤残 为意外伤残产品的保险责任 意外伤残往往与意外医疗保险是组合产品 历史上意外医疗的时间限制都是180天 承袭这种惯例 本标准认可损伤发生后180天未达到治疗终结时的状态定残 伤残评定基本原则 多等级伤残计算类型 相加原则多处不同的伤残等级的赔偿比例相加得到一个伤残赔偿比例 相加之和大于100 时 取100 我们的原7级34项人身保险残疾程度与保险金给付比例标准就是使用相加原则 提升原则日本采用 即对二处以上伤残者以其最重的等级向上提升1个等级到3个等级 晋级原则 职工工伤与职业病致残程度鉴定 GB T16180 2006第3 5条规定 对于同一器官或系统多处损伤 或一个以上器官同时受到损伤者 应先对单项伤残程度进行鉴定 如几项伤残等级不同 以重者定级 两项以上等级相同 最多晋升一级 累积法设某一事件有N个要素 X1 X2 X3 Xn 每一个要素发生的程度为 P1 P2 P3 Pn 0 P 1 计算该事件发生的累积的P 是把X2看作是在X1已发生的余值1 P1基础上发生的 X3是在X1 X2均已发生的余值的基础上又发生的 余一次类推 有公式1 1 P1 1 P2 1 P3 1 Pn 此公式对于任意多个要素同时发生适用 且计算结果不超过100 目前 保险公司采用较多 伤残评定基本原则 本标准的晋级计算 本标准的晋级计算方法对于同一器官或系统多处损伤 或一个以上器官同时受到损伤者 应先对单项伤残程度进行鉴定 如几项伤残等级不同 以重者定级 两项以上等级相同 最多晋升一级 本晋级计算的原因两项伤残等级相同 方可晋一级 强调最重伤残等级 多部位伤残等级低的不考虑 容易掌握 不易分歧 客观标准理算费率 科学公正 15 目录 一 新 标准 制定背景及主要内容二 新 标准 伤残评定基本原则三 监管相关要求四 我司条款费率调整方案及近期工作安排五 新 标准 对意外险经营的影响六 核保技术在新 标准 中的运用 监管相关要求 一 2013年6月4日 保监会下发 关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知 保监发 2013 46号 保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例 保险公司应科学划分伤残程度 公平设定保险金给付比例 保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准 或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的 条款内容应包含该标准的全称 发布机构 发文号及标准编号 如工标 中国保险行业协会应加强对相关技术标准的基础研究工作 研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准 供保险公司使用 保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的 条款内容应包含该评定标准全文 并注明 行业标准 字样 监管相关要求 一 2013年6月4日 保监会下发 关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知 保监发 2013 46号 需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款 应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作 对于已经生效的保险合同 保险公司应做好客户服务工作 确保产品调整工作平稳有序进行 本通知自下发之日起执行 中国保监会 关于继续使用 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 的通知 保监发 1999 237号 同时废止 监管相关要求 二 2013年6月8日 中保协下发 关于印发的通知 中保协发 2013 88号 保险责任涉及意外伤残给付的个人保险可使用本标准 保险责任涉及意外伤残给付的团体保险可参考使用 我司条款均按照本标准 保险条款使用本标准的 条款内容应包含本标准的全部条目及释义 并注明 行业标准 字样 自2014年1月1日起 保险公司新签发的保单应按要求使用本标准 对已生效的保单 保险公司应做好客户服务工作 确保产品调整工作平稳有序进行 19 目录 一 新 标准 制定背景及主要内容二 新 标准 伤残评定基本原则三 监管相关要求四 我司条款费率调整方案及近期工作安排五 新 标准 对意外险经营的影响六 核保技术在新 标准 中的运用 我司调整方案 新旧标准对比变化 由上表可见 新标准的范围有了大幅扩大 相应纯风险损失率将大幅提升 费率也需相应调整 我司调整方案 基本调整方案 调整依据 参考再保报价发生率 慕再 普通意外 身故 残疾整体费率水平上浮65 公共交通意外 身故 残疾整体费率水平上浮约40 其中航空意外类 残疾风险非常低 可不调整旅行意外 身故 残疾整体费率水平上浮30 自驾车意外 残疾费率为身故的1 5倍 整体费率水平上浮10 20 部分特殊意外险产品 无再保数据 但此类产品以往赔付率低 拟身故 残疾整体费率水平上浮20 各产品历史赔付率 保费规模 业务对费率的敏感程度 我司调整方案 调整方案 团意险 A B款 应上调65 因团意险对费率敏感度高 拟上调A款10 B款16 团意险11 13年满期赔付率33 预计调整后赔付率为49 个人意外险 学生幼儿意外险应上调65 拟上调20 预计调整后赔付率个人意外险为41 学生幼儿意外险为24 建工险 A B C款 考虑建工险理赔需安监证明 工程方会主动控制 且从历史来看我司建工AB款责任有差异 但赔付率基本无差异 近三年均不超过15 拟不调整建工险费率 预计赔付率不高于20 交通工具意外险 6款产品 应上调40 考虑此类产品历史赔付率低 2 业务规模较大 历史赔付数据稳定 拟不上调或稍做上调 我司调整方案 调整方案 借款人意外险 A B款 应上调65 拟不上调费率借款人意外险11 13年满期赔付率15 预计赔付率为25 旅行意外险 4款产品 特殊意外险产品 麻醉 手术等8款产品应上调20 30 拟不上调费率此类产品 历史业务量较少 赔付率不稳定 拟后续根据经营情况再作调整驾驶人以外 2款 应上调10 20 拟个险产品不调整 团险上调10 其他普通意外险产品 12款 应上调65 参考历史赔付情况 拟对赔付率高的3款上调50 3款上调20 其他赔付率低的6款产品不上调费率预计调整后各产品赔付率最高不超过50 大部分将维持目前的较低水平 不超过20 我司调整方案 汇总 整体调整幅度较小不调整产品29款 包括预计赔付无较大变化 建工 航空意外 历史赔付率低 历史业务量少的产品上调50 产品3款 为历史赔付率较高 初步调整50 后续如有需要再作调整上调10 30 产品9款 包括 几款业务规模大的主要产品 为避免对业务量产生较大影响 调整幅度较小历史赔付率较好 业务量较稳定的产品 小幅调整可满足赔付率控制要求 我司调整方案 我司调整方案 我司调整方案 近期相关工作安排 近期工作安排 总公司意健险条款 包括团个 涉及伤残标准变化的 修改完毕 电子版条款将于2013年12月27日通过邮件下发给各分公司 各分公司将电子版条款下发到三四级机构 核心系统将于2013年12月31日上线 组合产品代码 P码 系统更新将于2013年12月31日完成 统颁单证最晚将于2014年1月6日前配送到各分公司 各机构地方性单证需在2014年1月10日前向总公司完成征订工作 同时在2月28日前完成旧版单证的回收清理工作 自2014年1月1日起 意健险新出单必须使用新版条款 29 目录 一 新 标准 制定背景及主要内容二 新 标准 伤残评定基本原则三 监管相关要求四 我司条款费率调整方案及近期工作安排五 新 标准 对意外险经营的影响六 核保技术在新 标准 中的运用 新标准对意外险经营的影响 机遇 提高产品的购买吸引力 新 标准 大幅增加对保险消费者的残疾保障程度 增强意外险产品的购买吸引力 树立品牌形象 新 标准 提高保险公司理赔的可操作性和准确性 优质的理赔将提升我司品牌形象 提升保费规模 新 标准 实施后 费率提高 对意外险整体保费会有影响 整体将提升保费规模 新标准对意外险经营的影响 挑战 部分险种赔付率大幅上升 新 标准 将会引起团体意外伤害保险 建工意外伤害保险等与职业活动相关的险种赔付率上升 盈利压力加大 保守估计整体赔付率上升8 9 左右 理赔服务 考验公司对于理赔管理能力和理赔人员的专业性 在控制赔付率的同时 提升公司形象 核保人对市场的熟悉和掌握程度 新 标准 实施后 市场面临一段时间的混乱状态 核保人需要时间重新对市场进行熟悉和了解 32 目录 一 新 标准 制定背景及主要内容