下肢过度使用损伤.doc

下肢过度使用损伤KEVINA.NADELANTHONYA.SCHEPSIS下肢过度损伤在运动医学中比较常见。但是，只有少部分表现出症状并需要通过手术治疗来重返运动场。在本章节，我们重点讨论运动员过度使用损伤，包括应力性骨折，胫骨内侧综合症、劳累性间隔综合症和腘动脉卡压综合征。胫腓骨应力性骨折与“不全性骨折”、“行军骨折”、“疲劳性骨折”一样，应力性骨折在下肢过度使用损伤中也比较常见。1855年有人对长途行军所造成的士兵应力性骨折进行了首次报道，这种骨折多发生在那些要求重复性动作的活动如跑、跳或长距离行走，在运动员和新兵训练中比较常见。应力性骨折发生率最高的为下段，最为常见的是胫骨骨折。发病机理病因与流行病学研究发生应力性骨折的原因是多种多样的。在运动员中，下列因素与应力性骨折发生率有关：专业体育项目、个人体质、整体适应性、生物力学解剖差异、激素或营养失衡、睡眠缺乏、胶原或骨代谢异常、年龄增长、基因和鞋。在生物力学方面，运动员应力性骨折的易患因素包括腿长不一致、高足弓、踝关节过度内旋、狭窄性胫骨、髋关节过度被动外旋和骨横断面较小。在胫腓骨应力性骨折的运动员中旋前足最为常见，在跑步过程中旋前足能增加胫骨扭转，从而导致过度旋前。弓形足与应力性骨折相关性不大。腿长不一致可增加应力性骨折的发生率。在一项运动员再发应力性骨折的研究中，发现试验组83的运动员中都存在腿长不一致。 女性运动员常见运动关联性三综合征(the female athlete triad)饮食失调、月经 不规则和骨质密度减少。女性运动员较一般人群更易出现月经不规则。雌激素过少引起的骨质密度减少可最终导致应力性骨折发生率增加。耐力型男性运动员人群的性激素水平异常降低，因而也较易出现应力性骨折。破骨细胞刺激因子白介素-6通过睾酮抑制而导致破骨细胞和骨再吸收的增加。应力性骨折在普通人群中的发病率小于1，而运动员中的发病率则明显高于普通人群。应力性骨折在各种人群中均有文献，但其共同点是胫骨均为好发部位，在一些人群应力性骨折中比率达到75%，其中胫骨中上段后内侧皮质骨折最为常见，中段前侧皮质骨折较为少见。应力性骨折很少涉及腓骨，运动员应力性骨折中只有5%13%的患者合并腓骨骨折，相对于中上段胫骨应力性骨折，中下段胫骨骨折更易合并腓骨骨折。目前关于内踝应力性骨折的报道只有23例。一般认为女性发生应力性骨折的危险性更大一些，在一项关于田径运动员的研究中得出男女发生应力性骨折的概率相同，另外一项对部队新兵训练的调查显示男女应力性骨折的发生率分别为6.1和5.3，这一结果支持了上述观点。然而，在一项对海军新兵训练的研究显示，女性应力性骨折发病率为8.4，而男性仅为2.3。运动员因为专业的体育活动增加了发生应力性骨折的危险性。跑步是引起应力性骨折的最常见运动，跑步将应力性骨折的发生率在跑步者中从4.7提高到15.6。篮球、排球和体操运动员中发生应力性骨折的几率也比较高。在部队新兵训练的研究中显示，与入伍前主要从事负重运动如篮球的士兵相比较，入伍前主要从事不负重运动如游泳的士兵发生应力性骨折的几率较高。一项大规模的回顾性研究中显示16.6的应力性骨折为双侧。另外一个重要的危险因素是既往有应力性骨折病史。病理生理骨反复性极限负荷作用于骨导致骨吸收与骨塑造之间平衡丧失。骨对机械压力的正常反应是加速骨塑造，但发生正常骨塑造之前往往有一段延迟，如果这时持续存在高强度骨刺激活动，会使骨强度减弱，当继续反复性负荷作用于骨时，骨质的微创伤会累积、扩散、合并，并最终导致应力性骨折。这种骨微损伤通常会导致胫骨后内侧应力性骨折，目前有两种理论解释这种现象。一种理论是：疲劳引起肌肉乏力，从而导致胫骨下段机械缓冲减少，并骨紧张度增加。另一种理论提出应力性骨折产生的原因为高集中肌肉活动作用到胫骨某位置，反复收缩，并产生足够大的力量，从而发生应力性骨折。胫骨前皮质的应力性骨折多见于骨的压力侧，压力侧主要由胫后肌为血管减少的前皮质提供持续性压力而形成。腓骨在下肢负重过程有限制作用，因而这个部位应力性骨折有可能是牵引力和扭转力的共同作用结果。长距离的跑步活动中趾长屈肌节律性收缩引起腓骨微动从而导致腓骨下段应力性骨折。有人提出当下肢负重并且膝关节屈曲、踝关节背屈时，如从蹲立位跳跃时，比较容易发生腓骨近段骨折，这可能和股二头肌有关。在踝关节背屈、胫骨扭转时，距骨对内踝关节造成反复性冲击，此时最易发生内踝应力性骨折。诊断与鉴别诊断(Algorithm 31-1)查体与病史l 运动员应力性骨折起病隐匿，最初症状为疼痛。 开始表现为钝痛，活动后加剧。 初期，休息后疼痛可缓解，但有时出现休息后无缓解或夜间痛，特别是剧烈活动后。后期，疼痛加重，疼痛点明显，可导致训练中断 胫骨应力性骨折疼痛一般表现为近段干骺端疼痛，诉中段疼痛时，应警惕胫骨前皮质应力性骨折。l 对运动员身体健康状况进行评估也很重要，了解是否存在营养或激素失衡。应注意是否有体重改变和月经不规律。同时应该对运动员的生活制度进行评估，特别是鞋子的样式和质地、训练方式的改变及近期训练强度、持续时间、频率的改变。l 一项完善的检查应包括对任何生物力学上的异常的评估，例如腿长不一致、过度踝下旋前、高足弓和肌肉不均衡。l 运动员可偶尔发现局部出现肿胀或红斑，检查时可触及增厚骨膜和孤立纤维肿块。l 单脚跳跃测试常被用来再现运动员疼痛症状，并可提示预后情况。l 当从事运动涉及反复性跑、跳的运动员在物理检查结果上发生变化时应高度怀疑发生了应力性骨折，任何诊断上的延迟可导致发病率的增高。影像学检查放射线检查l 虽然应力性骨折运动员早期X线检查结果常无明显异常，但X线检查作为早期辅助诊断方法是合适的。l 几周内，X线检查可呈阳性结果，但有些应力性骨折在很长一段时间都没有X线检查变化。l 骨膜新骨形成（图31-1）、局部硬结、骨裂甚至完全骨折可在后面的检查中明确。l 慢性应力性骨折X线表现一般为髓内结节样或囊样改变。胫骨胫骨前皮质骨折X线可表现为胫骨中段前皮质楔形或“V”形缺损。l 当骨皮质增厚变宽时可表现出特征性改变“横向线状细微骨裂痕”（图31-2），一些亦可表现为“假关节”改变。l 内踝应力性骨折X线上典型改变为自胫距关节至内踝的垂直骨折线，也可表现为胫骨远端至内踝的倾斜骨折线。核素骨扫描l 骨闪烁显像检查是诊断应力性骨折的最有效检查手段。l 尽管与X线检查相比，骨扫描诊断特异性稍差一些，但骨扫描对应力性骨折敏感性为100，并可在症状出现48-72小时后即可得到阳性结果。l 三相骨扫描-放射性核素血流相(第一相)，放射性核素血池相(第二相)，放射性核素延迟相或代谢相(第三相)，可监测到放射性核素在代谢活动活跃部位浓聚，在应力性骨折部位也可发现放射性核素在影像学上的改变。l 急性应力性骨折在“三相”中均有阳性改变。而软组织损伤，如胫骨内侧压力综合征，只在前两相中出现放射性核素浓聚。l 与胫骨内侧压力综合征（MTSS）相比较，应力性骨折一般表现为梭形改变。l 骨扫描可用于诊断应力性骨折骨不愈合或骨不连，通常这一区域骨代谢减少，表现为“冷区”。l 通过对可疑区域进行高分辨率分析和与正常肢体比较的方法可提高骨扫描的准确度和灵敏度。l 应力性骨折在骨扫描中的特征性表现如表31-1所示。其他检查l CT扫描、超声及红外热像检查亦常用于应力性骨折的诊断，但一般认为，CT检查灵敏性较X线检查差。l 磁共振（MRI）检查能够鉴别应力性骨折和骨肿瘤、感染病灶，对ECT阳性并怀疑应力性骨折患者有重要诊断意义。l MRI检查为无创检查，并能够早期诊断应力性骨折。l MRI检查一般可观察到骨内膜和骨膜的新生骨形成、软组织水肿以及骨髓密度增加，T2加权和STIR像对急性损伤改变有特异性。l （Fat-suppressed）低场MRI检查能够鉴别应力性骨折和MTSS。MRI常用于纵向应力性骨折的诊断。治疗保守治疗l 首先是发现并纠正容易导致运动员应力性骨折的危险因素。l 辨明那些错误的训练方法、不正确的动作、不规范的周围环境以及不合适的运动鞋。l 运动员应该选择适合自己的运动鞋。足弓较小的运动员应该选择稳定性好并能够提供运动控制的运动鞋，而那些足弓较大的运动员应该选择带气垫的运动鞋。l 口服非甾体类消炎药止痛，局部交替行冰敷和热敷，可又助于恢复，但没有证据显示可明显缩短恢复期。l 补钙对女性患者有益。尽量避免引起不适或疼痛的动作。经过实施完整的治疗计划（包括两个阶段），应力性骨折患者最终可获得良好的疗效。l 患者对治疗的适应性和主动性将影响最终疗效。疗程长短取决于临床疼痛缓解和X线复查情况。l 疼痛消失1014天以上标志着治疗进入第二阶段。l 符合生物力学特点的矫形鞋有助于应力性骨折的治疗。据文献报道，部队步兵团通过装备传统生物力学矫形鞋，应力性骨折发生率降低了50，然而这种柔软或半硬矫形鞋对运动员却没有任何帮助。l 使用充气式腿支架可明显缩短恢复期，使运动员恢复到无限制活动状态。传统支具也能够缓解负重造成的下肢压力。有人对（Aircast pneumatic leg brace）支具的作用进行了两项研究：1. 其中一项研究显示，运动员患者治疗5.3周后即可佩戴支具进行无限制活动，明显早于传统治疗组，运动员经传统治疗常常至少需要12周才能进行无限制活动。2. 另一项研究表明，佩戴这种支具运动员患者7天即可开始进行少量活动，而不佩戴支具常需要21天后才能开始活动。但两组肿胀消退、骨折处触痛及扣击痛缓解情况无明显差异。对两组患者进行单腿跳跃检查，结果显示支具组患者平均14天疼痛消失，无支具组约45天疼痛消失。运动员能够完全恢复到无限制活动状态，并且不会因佩带支具影响活动。3. 在普通踝关节应力性骨折治疗中提倡使用充气式支具。运动员患者佩戴支具至少68周。l 脉冲式电磁治疗对应力性骨折治疗有帮助，特别是胫骨张力侧骨折。l 在胫骨前皮质骨折治疗中，只有当X线检查观察到骨皮质桥状改变时，运动员才能开始活动。 这些骨折要达到微结构上的完全愈合需要很长时间，而在此之前患者往往认为已经痊愈。 手术治疗l 大部分应力性骨折通过保守治疗即可治愈，但一些应力性骨折易发生延迟愈合、不愈合和fracture completion，当出现这些情况时应考虑手术治疗。l 治疗胫骨干前皮质应力性骨折时应谨慎。1. 胫骨的胫骨干区域缺乏血运，并且因为形态呈弓形以及强大的胫后肌群牵拉而使前侧张力较高，因而此区域骨折时，容易出现不愈合。2. 经保守治疗46个月无效后，应考虑手术治疗。3. 当骨扫描发现应力性骨折区域细微活动、骨折不愈合或者X线检查观察到如髓腔硬结、囊泡样改变时，亦应考虑手术治疗。4. 一旦发现“恐怖黑线”存在，不愈合的可能性增大，应考虑手术治疗。5. 当优秀运动员发生这种高危应力性骨折，可考虑早期行手术治疗，特别是经3个月保守治疗无效后。l 胫骨骨干前皮质应力性骨折手术治疗方法包括骨折处钻孔、骨移植以及目前较为流行的治疗方法髓内钉内固定。因内踝承受高剪切力，因而内踝应力性骨折也易出现不愈合，应考虑手术治疗。1. 当X线检查可观察完整骨折线时，提倡通过2枚松质骨螺钉进行内固定。2. 当骨折端移位或不愈合时，可进行骨移植治疗。3. 当一名运动员在赛季中期发生这种骨折，应行开放复位内固定术治疗。4. 术后即可进行限制性活动训练，术后6周可进行跑步训练，术后8周可进行无限制行活动。结果绝大多数胫腓骨应力性骨折通过保守治疗即可治愈。如果骨皮质没有发生完全断裂，胫腓骨应力性骨折一般620周即可痊愈。值得注意的是胫骨干前侧骨皮质应力性骨折延迟愈合的发生率较高。保守治疗亦可完全治愈此类骨折，但需要足够的耐心。对大部分此区域的胫骨应力性骨折的治疗都需要谨慎。通过髓内钉内固定，运动员往往能够获得满意的疗效。胫骨内侧压力综合征胫骨内侧压力综合征(MTSS)是运动员中最常见的过度使用损伤类型，并引起腿痛等症状。以前常用胫前疼痛（shin splint）做为笼统的症狀描述，现在美国医学会定义为“发生于硬地上或激烈跑步后出现的腿部疼痛和不适，一般由足屈肌的过度使用造成；疼痛一般由肌（与）腱的炎症引起，而不是骨折或局部缺血性病症”。疼痛一般局限于胫骨后中远端，开始表现为钝痛，运动后出现酸痛并逐渐加重。休息是最主要的治疗方法，对顽固性疼痛患者亦可行手术治疗。Medial tibial stress发病机理病因学和流行病学跑步时踝关节的过度旋前(hyperpronation)常常是引起造成胫骨内侧压力综合征(MTSS)的原因。任何涉及跑、跳的活动或持续行走和行军都可引起胫骨内侧压力综合征(MTSS)。胫骨内侧压力综合征的诱发因素包括训练动作不正确、热身活动不充分、训练地面坚硬或凹凸不平、训练时间突然延长和训练密度的突然增加、运动鞋变化、骨骼排列不整以及肌肉失衡或僵硬。骨骼发育异常导致胫骨内侧压力综合征(MTSS)最为常见的原因是踝关节过度旋前。胫骨内侧压力综合征患者中常可见到前足和后足内翻，并因此导致距跟关节的过度向内侧缘旋压。胫骨内侧压力综合征(MTSS)一般双侧发生。胫骨内侧压力综合征(MTSS)在跑步者中比较常见，占所有跑步损伤的13%-17.3。一项对高校跑步者的研究显示，胫骨内侧压力综合征(MTSS)的发生率为12，并且女性易患性大。另一项在军队新兵训练营中研究显示了同样的性别优势，并且女性患者为男性患者的两倍，在此项研究中，胫骨内侧压力综合征(MTSS)的发生率为35%。病理生理学目前胫骨内侧压力综合征(MTSS)的病理生理学观点认为疼痛与牵拉发炎的骨膜或骨应力性反应有关。过度旋前足的跖屈肌和内转肌偏心性收缩导致胫骨中段过度紧张，胫后肌群强力收缩加剧了胫骨紧张度。然而，根据比目鱼肌、趾长屈肌和小腿内侧筋膜的解剖和功能可更加准确地解释疼痛局限性的原因。胫骨内侧压力综合征(MTSS)一般认为与肌肉或筋膜对骨膜牵拉造成的拉扯性骨膜炎有关。对病变进行组织学研究的文献报道比较少。一项研究指出，术中发现小腿筋膜由于慢性炎症浸润而导致增厚和紧张。一般认为脉管炎和内侧骨膜增生是胫骨内侧压力综合征(MTSS)的致病因素，而最新研究显示致病因素为骨应激反应。拉扯性骨膜炎作为炎性改变应具有的良性和自身限制性，然而胫骨内侧压力综合征(MTSS)并不一定具有这些特征。一种理论根据反复的微创伤可导致骨应激损伤提出了假说，他们认为胫骨内侧压力综合征(MTSS)和应力性骨折的发生机理为不断的骨微损伤和修复过程，而胫骨内侧压力综合征(MTSS)的表现较为温和。诊断查体和病史l 胫骨内侧压力综合征(MTSS)的诊断依据为临床病史和疼痛部位。(MTSS)疼痛常常表现为沿胫骨后中线自中段向远端发散的钝痛。1. 初次症状出现在比赛中或激烈活动后，数日或数周后，症状逐渐加重。2. 初期时疼痛休息后可缓解。3. 继续进行刺激性活动，疼痛症状会逐渐加重，并且出现的时间提前，甚至休息时亦可发生因为疼痛症状是逐渐加重的，并最终会影响运动员的训练和比赛，甚至影响日常活动。查体时常可发现胫骨后中侧触痛明显。疼痛范围以胫骨中段和下段交界处为中心，长度约占胫骨全长1/3。触痛点不明确可用于鉴别应力性骨折。一般不伴有肿胀。末梢血管和神经检查一般无明显异常。踝关节和足的活动不会引起疼痛。跖屈抵抗和足趾背伸可缓解疼痛。影像学检查l X线检查通常无明显异常，但一些患者中X线检查可观察到胫骨后中线处骨皮质增生或呈扇状征改变的骨膜新生骨形成。l 三相骨扫描延迟相可观察到胫骨后皮质线性纵向骨吸收影。这种检查对胫骨内侧压力综合征(MTSS)可出现假阴性结果，但可排除应力性骨折，胫骨内侧压力综合征(MTSS)的诊断最终还是需要依靠查体和病史。l MRI是诊断胫骨内侧压力综合征(MTSS)中一种常用的检查方法，对急性患者更有诊断意义。一项关于急性MTSS（症状出现小于3个月）影像学诊断方法的前瞻性研究显示：三相骨扫描灵敏性84%，特异性33%；然而MRI灵敏性79%，特异性33%；综合两种检查方法，其总体灵敏性为95，特异性67%。在此研究中同时发现，在MRI检查上可观察到胫骨前后皮质均可观察到骨内、外膜病理改变，从而支持了骨应激反应学说。治疗保守治疗l 一般不选择手术治疗l 治疗应以相对休息、避免刺激性活动为主l 锻炼时宜选择不会引起疼痛症状的活动项目，如游泳、骑自行车等。l 休息3-6周后可行恢复性锻炼。l 完整治疗计划包括口服消炎药、调整训练计划和强度、更换运动鞋和运动场地以及舒展跟踺。l 伴有足过度旋前受压的患者应佩戴支具l 超声理疗和电离理疗对治疗慢性MTSS有帮助。手术治疗l 对顽固性疼痛的患者可考虑手术治疗。l 至少经过一年的保守治疗无效，或者经长期休息后症状消失但又复发2次以上的运动员患者。l 不管病情进展情况，保守治疗都是首选治疗方法，手术治疗是最后选择。l 选择手术治疗时，提倡行胫后间隙筋膜切开术，亦可联合行胫骨边缘烧灼术。术后治疗l 术后即可拄拐杖进行负重活动。l 鼓励患者主动行踝关节和膝关节活动度锻炼l 弹力护具保护3天，拄拐杖3-5天。l 6周后行伸展和增力训练，并可慢跑训练。l 术后2-3月可完全恢复训练和比赛，但痊愈要12个月左右。结果MTSS患者经过相对休息，然后逐渐恢复训练和运动时常出现疼痛症状。对手术疗效评价的文献报道是各种各样的。首例关于筋膜切开、骨膜松解术的报道指出，11名患者术后1个月开始进行有效训练，并最终取得了良好的疗效。手术治疗取得良好疗效的报道很少。其中两项研究指出手术治疗可使患者疼痛症状缓解，但在另一项研究中，对9名MTSS患者进行了胫后腔室筋膜切开术，术后只有5名患者疼痛消失。另外一项术式研究表明，经胫后骨膜烧灼、筋膜切开术治疗，有78%的患者症状好转，14%的患者症状明显改善。另有文献报道，单纯行筋膜切开术，术后大部分患者症状较术前改善，但只有29的患者对治疗效果满意。还有文献报道，MTSS患者行比目鱼肌腱松解+胫后骨膜烧灼+筋膜切开术，术后只有1名患者术后出现了疼痛症状加重，69%的患者获得了较好或满意的疗效，但只有41%的运动员恢复到发病前的运动状态。手术治疗的并发症包括感染、血肿、神经血管损伤和复发。劳累性筋膜间隙综合征劳累性筋膜间隙综合征(ECS)好发于从事跑步运动的年轻运动员，运动时出现的下肢痛一般在训练中止后即可缓解，这是因为运动过程中胫后腔隙间压力瞬间升高，出现疼痛症状，而当训练中止后，腔隙间压力很快下降，疼痛得到缓解。ECS通常涉及胫前和胫后深部肌群。一旦确诊常需要进行手术治疗。病理病因学和流行病学劳累性筋膜间隙综合征(ECS)的病因尚不明确，可能与多种因素有关。症状常常涉及双侧下肢，发病率无明显性别差异。ECS一般仅涉及胫前肌群和胫后深部肌群，但有时亦涉及相临的侧方和胫后浅部肌群。跑步运动员通常只在训练时出现疼痛，并不是所有ECS运动员都会出现腔隙间压力增高，研究显示在疑似ECS运动员中只有14%-27%的运动员在训练时或训练后出现腔隙间压力升高。ECS发病率与年龄、性别、运动类型以及特定的动作有关，因而不同人群ECS发病率亦不同。但ECS发病率逐渐升高，并已成为一种主要影响年轻运动员的疾病。病理生理学虽然病因是多因素的，但一般认为毛细血管短暂性局部缺血是引起症状的主要原因。筋膜间隙综合征一般发生在筋膜间隔内组织压力升高时从而影响筋膜间隙内容物循环和功能。运动过程中，运动间歇期肌肉充血。随着肌肉收缩，筋膜间隔内压力迅速升高并大于毛细血管灌注压，从而减少了肌肉组织血流灌注量。虽然一些研究对这种理论表示质疑，但有研究显示ECS患者在运动过程中肌肉组织缺氧更加严重。同时研究显示ECS患者训练后组织含氧量需要更长的时间才能恢复到训练前水平。诊断（Algorithm 31-1）查体与病史l 劳累性腿痛的病因有很多种：因此，作为矫形外科医师在做出诊断前需要详细询问病史，查体、影像学检查和筋膜间隙测压。患者通常描述开始症状为钝痛、痉挛、发胀，训练结束后压觉受累间室。出现时机的早晚患者之间各不相同，但对一些患者可提示预后。 疼痛部位常布满整个受累间室，并逐渐加重，直至中止训练。表现为软组织疼痛，而不是骨痛。如果疼痛为骨源性疼痛，并且中止活动后仍感疼痛，这时应考虑应力性骨折或胫骨内侧压力综合征。l 当症状转为慢性时，症状出现更迅速并很快达到耐受极限。l 有时可发生感觉运动障碍，当累及胫前间室时更为常见。l 当累及胫前间室时，短时间内会出现踝关节的突然无力、踝关节的感觉不稳、腓浅神经支配区感觉障碍。这些症状常发生在那些设法忍耐疼痛的运动员。l 典型的，训练中止后疼痛缓解，重度疼痛10-15分钟后开始缓解，但是钝性的、低强度症状将会持续一段时间。最终这些不适会消失，但下次训练时有会重新出现。l 休息状态下的检查结果对诊断没有帮助大多数患者都是年轻、健康的运动员，当他们出现症状到医院就诊时，医师怀疑ECS时，详细询问病史是最为重要。在一些病例中，运动员会出现肌肉组织和间室的肥大，当体积增加20时，往往不能忍受，而在运动中常常会出现这种情况。l 发现筋膜疝对诊断非常重要，这种情况在前方或侧方筋膜间隙综合征患者中比较常见（1560）。患者取直立位、足用力背屈时，比较容易出现筋膜疝。筋膜疝可能是扩大了的腓浅神经孔，通过此孔腓浅神经从肌间隔膜穿行至浅层。因此，这种筋膜疝好发于小腿中、远1/3交界处。l 应仔细检查远端肢体情况，包括肢体长度、对称性、活动度、膝关节和踝关节稳定性、足异常体位。查体通常无异常发现仔细骨触诊可排除应力性骨折仔细检查远端末梢血循环，虽然大部分患者都比较年轻，并没有血管性间歇性跛行，然而，容易误诊为动力性腘动脉压迫综合征。l 症状发作时应对患者再次全面检查。无论患者是否离开医院、是否在跑步甚至上下楼梯，当症状出现时应行筋膜间隙测压检查。这些检查有助于证实患者病史，并能帮助医师抓住特殊的阳性体征，特别是短时间内的感觉障碍和活动无力症状。l 一般来说，前侧劳累性筋膜间隙综合征患者症状局限于胫前间室。后侧劳累性筋膜间隙综合征患者疼痛部位一般不固定，但疼痛部位不固定症状可排除骨源性和血管源性病因。l 一些患者表现出腓总神经损伤症状，运动后出现足背屈、抬趾无力，腓骨头处常会出现腓总神经卡压。这些患者腓骨头区常常可引出Tinels征，in these cases. and nerve conduction velocities of the peroneal nerve across the fibular head at rest and after exercise can confirm the diagnos1s.诊断性检查l 下肢前后位和侧位X线检查可排除骨源性病因。通过X线检查并不能完全鉴别慢性应力性骨折。l 骨扫描检查特别适合于有骨触痛和胫骨后侧症状的患者。l 最为重要的诊断性检查是筋膜间隔内测压。临床上最为常用的检查方法是分别于运动前、运动中止时和运动后5分钟进行筋膜间隙测压。最为简便、实用的方法是使用带注射器针头的裂隙导管测压仪进行反复性测压（图31-6）。要保证测压管刺入肌肉组织，而不是筋膜或肌腱。测压时下肢体位不能改变。因足的位置可影响测压，测压时患者取仰卧位，踝关节处于自然位。因需进行反复测压，应选用长效麻醉剂麻醉局部皮肤和皮下组织。测量胫前间室压力时，测压管应放至胫骨前肌肌腹部。一般选取小腿近、中1/3交界、胫骨脊外侧2cm处。一般很少测量胫外侧间室压力，测压进针位置选择小腿近、中1/3交界、腓骨体外侧腓侧肌肌腹处。测量胫后侧浅层肌间室压力时，一般选择小腿近、中1/3交界、腓肠肌肌质处为进针点，此处测压最为容易。测量胫后深层肌间室压力最为困难。胫后肌间室都位于胫后较深位置，测压管盲目进入时容易损伤血脉，测压管应从小腿中、下1/3处经胫骨干后侧进入趾长屈肌处，此处也是比目鱼肌腱弓终止点。 倾斜进针，并嘱患者交替收缩、放松肌肉，以帮助检查者找到正确的位置。l 当测量小腿后侧肌群亚间室压力时，需要在CT或超声引导下进行。l 在休息状态下筋膜间隙测压完毕后，嘱患者在运动测试仪上加速运动，并调整踏板倾斜度，直至患者症状最大程度发作。引出最严重症状比较困难，运动后筋膜间隙测压完成后，应避免继续运动。运动中止后立即进行一系列预设的测压，如运动后5、10分钟等。Pedowitz等于1990年制定的测定方法目前最为常用，具体参数见表31-3。治疗手术治疗适应症与禁忌症l 根据患者病史、查体和筋膜间隙测压，一旦确诊为ECS时，只有两种治疗方法可供选择：一是调整训练计划，以缓解症状，二是手术行筋膜切开术。l 那些竞争压力大、急切恢复的患者往往会选择手术治疗。l 提倡根据患者病情选择不同的手术方法，但通常选择对受累肌间室进行筋膜切开减压术。l 手术治疗禁忌症：下肢血管功能不全者；广泛性静脉曲张涉及受累间室者；皮肤循环差者；不能接受手术并发症或手术不成功者。手术技术前侧和外侧间室减压l 小腿前侧和外侧肌间室减压常使用同一切口；l 最易损伤的是腓浅神经，腓浅神经在距离外踝约10cm处，经由深筋膜穿出于小腿中、下1/3交界处变为皮神经，此处解剖变异比较常见。l 术中患者取仰卧位，大腿根部扎止血带。l 将小腿分为三等份，于小腿中、下1/3交界处标记。l 以标记处（距离外踝约10cm）为中点行4-5cm纵向切口。l 切口位于胫骨脊和腓骨前缘中间。通常取胫骨脊外侧3cm处，大致为外侧肌间隔中点，腓浅神经常在此处穿出。存在筋膜疝的患者，手术切口应以筋膜疝为中心。l 术中仔细探查并避开腓浅神经，然后在胫骨脊横行切开筋膜，包括肌间隔，直至腓骨肌。分别向上、向下探查分离腓浅神经直至分支出现。l 进行局部筋膜切开术时，切除1cm宽筋膜可防止筋膜再生和症状复发。l 筋膜切开之前，将表浅和深层软组织从筋膜上分离开。l 行前侧间室筋膜切开术，选择胫骨外侧1cm处，用长筋膜剪进入最接近的筋膜室。筋膜剪顶端指向前侧，以避免损伤腓浅神经。l 对于身材比较高大的患者，建议采用行2cm长对口切开，以获得足够筋膜切开。l 外侧间室筋膜切开术切口与后侧广泛性筋膜横行切开术类似。此术式切口应尽量靠外侧，筋膜剪顶端应指向后侧，以避免损伤腓浅神经分支。l 外侧间室筋膜切开术切口应选择在腓骨前1-2cm处。l 操作完成后，松开止血带，用电刀止血。明显的出血会导致广泛纤维化，并可最终导致手术失败。l 应尽量避免使用缝合材料。用2-0可吸收线间断性缝合皮下组织，皮肤用不可吸收线缝合，术后2周拆线。l 术后使用弹力护具包裹整个操作间室，然后用布织绷带从足趾包至膝关节。胫后前层、深层间室切开术l 胫骨后内侧缘后方2cm处，以小腿中、下1/3交界处为中心作长约6cm纵行切口。l 仔细探查分离隐神经和大隐静脉；l 沿胫骨后内侧缘作横行切口，并横行切开浅层、深层间隔膜。l 首先切开浅筋膜，分别减压后侧浅层间室近端和远端，操作过程中筋膜剪顶部朝向后侧。l 腓肠肌内、外侧头分别位于不同的筋膜间室，因此，当筋膜间隙综合征明确涉及腓肠肌头部时，应另行切口减压腓肠肌外侧头。l 胫后深层间室切开减压比较困难和危险，特别是显露近端间室切开时，最为常见的并发症是深静脉出血。l 在小腿下1/3处找到深筋膜，此处后深室移行为浅层间室，远端为比目鱼腱弓。l 当分离近端筋膜时，分离比目鱼腱弓和游离筋膜上全部软组织比较困难。l 探查分离并保护好隐神经后，切开趾长屈肌近端切开筋膜。l 深层分离显露和切开胫后肌群亚间室筋膜比较困难和危险，因此存在争议。l 关闭伤口前，彻底止血。Alternative Techniquesl Leversedge et al. (2002)提出经关节镜筋膜切开术可缩小手术切口、减小术后疤痕形成，并能减小复发可能性。早期曾有类似报道，但这项技术应用之前需要进行大量实践。l 翻修术，可行筋膜切开术+部分筋膜切除术，切除纤维增生疤痕、探查、腓浅神经减压、甾体类抗炎药溶液深层组织冲洗，然后用小号不可吸收线缝合。术后治疗l 单侧肢体症状患者术后无负重1周，以控制肿胀。l 双侧肢体病变患者，术后第一周可拄拐杖进行行走锻炼，在第2周根据恢复情况逐步去除拐杖。术后3-4天内佩带弹力护具。l 嘱患者术后即行膝关节和踝关节关节活动度训练，10-14天后拆线，并开始行牵张训练和等长收缩训练。l 术后2周可行固定式骑自行车训练。l 一般来说，单纯行胫前间室筋膜切开术患者恢复最快，通常术后6-8周即可重新开始跑步运动。l 行胫后深层间室筋膜切开术的患者恢复跑步运动前至少休息12周。结果一般来说，胫前ECS患者经筋膜切开术后成功率比较高。因为事实上对胫后肌群亚间室进行彻底减压是不可能的，除非大范围的分离，但会引起复杂并发症，因此胫后深层ECS患者手术成功率不高。一项研究显示前侧筋膜间室切开术手术成功率为90%95%，而后侧深层筋膜间室切开术手术成功率为70%-80。最常见的手术并发症是神经血管损伤。前侧筋膜间室切开术经常损伤的是腓浅神经，而胫后深层存在丰富的血管网，后侧筋膜间室切开术常见并发症是动、静脉出血。胫后大血管走行于后侧深层筋膜间室内，术中显著出血和术后明显肿胀可引起广泛性纤维化，最终导致手术失败。筋膜切开部位的疤痕纤维组织明显增生、增厚可引起间室压力增加和腓浅神经卡压，最终导致病情复发。病情复发和手术疗效差常发生在女性患者身上。目前研究显示，有明显腓浅神经卡压症状的患者疗效比较好。在一系列翻修手术中，只有50%的无神经卡压症状患者最终获得比较好的疗效。要正确区别手术失败和病情复发，手术失败指术后患者症状没有得到任何改善，而病情复发指最初手术疗效好，但因为疤痕纤维组织增生和神经卡压，病情逐渐恶化。腘动脉压迫综合征腘动脉压迫综合征（PAES）可以由周围肌肉或纤维组织先天性发育异常所致，一般是腓肠肌内侧头和腘肌先天性发育异常，也可以是功能性PAES，而无解剖畸形。而功能性PAES可能与运动员反复过度使用导致腓肠肌内侧头增生肥大有关。患者常表现为小腿跛行，但很少出现肢体有受到生命威胁情况。保守治疗往往效果不佳，常需要进行手术治疗。发病机理病因和流行病学腘动脉压迫综合征（PAES）这一概念由一名医学生于1879年在描述坏疽性截肢中的腘动脉解剖变异中首次用到这一名词。然而当时人们没有认识到腘窝正常解剖的明显变异与腘动脉的病理改变有关，因此直到一个世纪后，腘动脉压迫综合征这一术语才由Lo