使用右美托咪定施行监测性麻醉管理在功能性鼻内镜手术中的作用优势.doc

使用右美托咪定施行监测性麻醉管理在功能性鼻内镜手术中的作用优势。叶旻1汪汐1 邹文焘2 夏芹1傅舒昆1（1.同济大学附属上海第十人民医院麻醉科；2.同济大学附属上海第十人民医院五官科，上海，200072）【摘要】目的：观察使用右美托咪定(Dexmedetomidine，DXM)施行监测性麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）在功能性鼻内镜手术（functional endoscopic sinu ssurgery，FESS）中镇静效果。 方法：择期在局麻下行功能性鼻内镜手术的男性患者60名，年龄2041岁，ASA分级II级，随机分为右美托咪定组（D）（n=30），丙泊酚组（ P）（n=30）。五官科医生给于局麻后，静脉注射镇静药，于患者入睡后（以睫毛反射消失为标志）进行手术。记录患者入睡时间，术前（T1），术中（T2）各项血流动力学指标(HR，MAP)，术中Ramsay评分，术中唤醒患者咳痰成功次数；并记录不良事件发生情况（恶心呕吐，呼吸严重抑制等）和术后患者满意度。 结果：患者入睡时间组短于组（P0.01）；血流动力学变化同时项两组无统计学差异（P0.05）；术中Ramsay评分D组较P组满意（P0.01)；呼吸抑制率两组差异显著(P0.01)，其中P组发生5例严重呼吸抑制，需要暂停手术行面罩供氧，至SpO2恢复至98以上再重新开始手术，除此外两组均未发生任何包括恶心呕吐在内的不良事件；术中唤醒率D组明显高于P组（P0.01），且于可唤醒患者中D组配合度高于P组；术后患者满意度两组无差异（P0.05）。结论：右美托咪啶和丙泊酚相比可唤醒的镇静效果更好，呼吸抑制发生率低，患者配合性好，更适合用于MAC辅助局麻下功能性鼻内镜手术。【关键词】右美托咪啶，监测性麻醉管理，功能性鼻内镜手术，镇静，可唤醒的 功能性鼻内镜手术是采用内镜操作的一种鼻部精细手术，现广泛用于鼻窦炎，鼻息肉和鼻中隔偏曲的治疗。但鼻部血供丰富，手术视野小，止血困难，因此要求患者安静，头部不动，能够配合术者要求咳出口咽部的血液和痰液，以保持手术顺利和呼吸道通畅1。而局麻往往达不到满意的手术要求，同时患者不适感加重，满意度降低。这就需要麻醉师提供监测性麻醉管理（MAC）。近年关于右美托咪定的可唤醒镇定作用的研究多有报道，本研究主要观察其MAC效果，并与丙泊酚进行对比。1. 资料与方法1.1 病例资料及分组选取择期在局麻下行功能性鼻内镜手术的男性患者60名,年龄2041岁,ASA分级III级.随机平均分为右旋美托咪定组(D) (n=30），丙泊酚组（P）（n=30）。1.2 麻醉方法患者术前常规禁食禁饮，术前30min肌注阿托品0.5mg。入室后开放上肢静脉，给予乳酸钠林格氏液静滴。常规监测HR，Bp，SpO2。五官科医生给予鼻部粘骨膜局麻浸润。效果明确后，D组静脉泵注右美托咪定1ug/kg/h，10min后更改泵注剂量为0.4ug/kg/h；P组静脉单次推注丙泊酚1.5mg/kg，待患者入睡后维持泵注剂量3mg/kg/h。诱导时面罩大流量供氧，睫毛反射消失后进行手术。术中患者若有躁动则鼻粘膜内加注局麻药；如发生严重呼吸抑制（SpO290%）则需暂停手术，面罩加压供氧至SpO2上升至98%以上再重新开始手术。术中术者常规于双极电凝止血后唤醒患者咳痰。术毕停止泵注药物，待患者完全苏醒后送至病房。术后第二日回访患者。1.3 观察记录方法术前（T1）记录患者血流动力学指标（HR，MAP），入睡时间；术中记录手术开始15min时（T2）HR，MAP值，术中Ramsay评分（1分为不安静，烦躁；2分安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为嗜睡，可唤醒；5分为唤醒后反应迟钝；6分为深睡状态，呼之不应）；术中唤醒成功率（唤醒人数/总人数），唤醒后配合度（准确配合人数/唤醒人数），及术中不良事件；术后评价患者满意度（1分为很满意，2分为满意，3分为较满意，4分为较不满意，5分为不满意，其中13分为MAC合格，45分为不合格）。1.4 统计方法使用SPSS 17.0统计软件；计量资料以（均数标准差）表示，采用完全随机设计的两样本均数比较的t检验；计数资料采用2检验。P0.05有统计学差异，P0.01认为统计学差异显著。2. 统计结果及分析2.1 血流动力学变化同时项两组无统计学差异（P0.05）表1 两组患者血流动力学比较HR （bpm）MAP （mmHg）D组T170.15.8194.78.04T264.36.0882.97.88P组T172.28.6291.310.2T268.55.1779.89.23与D组同时项比较，P0.052.2 患者入睡时间组短于组（P0.01）；术中Ramsay评分D组较P组为好（P0.01)，差异显著；术后患者满意度两组无差异（P0.05）。表2 两组患者入睡时间，Ramsay评分及满意度评分比较 入睡时间（s）Ramsay评分满意度评分D组312.226.43.020.511.770.86P组107.319.85.270.431.700.71 2.3 术中唤醒率D组明显高于P组（P0.01），且于可唤醒患者中D组配合度高于P组（P0.01）。 图1 两组患者唤醒率比较图2 两组患者唤醒后配合度比较2.4 呼吸抑制率两组差异显著(P0.01)，其中P组发生5例严重呼吸抑制。表3 两组患者呼吸抑制率比较呼吸抑制（例）无呼吸抑制（例）D组030P组5253. 讨论 MAC的概念指麻醉医生参与局麻病人的监测和（或）对接受诊断性或治疗性操作的病人使用镇静镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪，减轻疼痛和其他伤害性刺激，提高围术期的安全性和舒适性1。有效地MAC能为术者提供更为良好的操作环境。目前有较多关于丙泊酚复合阿片类药物实施MAC的报道，但均有其不足之处，包括术中唤醒困难，谵妄，呼吸抑制等12。于是更为合理的药物选择也成为麻醉师施行MAC时的重要考量。 右美托咪定（下简称DXM）是美托咪定的右旋异构体，可通过激动中枢神经系统2受体最密集的区域脑干蓝斑，引发并维持自然非动眼睡眠，产生镇静、催眠作用。但这种镇静作用是可以被刺激或言语所唤醒的，且在该过程中无呼吸抑制367。DXM还可通过作用于脊髓后角突触前间隙和中间神经元突触后膜的受体，抑制疼痛信号传入大脑或抑制P物质等伤害性肽类物质的释放，产生镇痛作用45。Keith A.Candiotti等人的多中心双盲研究5表明，DXM对于施行MAC的患者，较苯二氮卓类药物而言，DXM提供了更为安全的手术麻醉环境呼吸抑制率低；更为有效的术中沟通可唤醒，配合度高；更为舒适的术后体验术中平静，短暂遗忘。更有研究表明，DXM用于某些神经外科手术中，需术中行神经生理学检查或手术神经功能区定位等发挥了其可唤醒且无呼吸抑制的作用优势8。 关于DXM的不良反应主要表现为血流动力学的变化。DXM对血流动力学的影响主要取决与它对中枢还是外周的2受体的作用占优势。快速注药的初始反应是分布于血管平滑肌上的2受体兴奋，结果是血管收缩，血压短暂升高，由于中枢去交感作用很快占优势，接着出现血压下降和心率减慢910。这些不良反应在年老体弱者身上表现的更为明显，但可通过适当使用血管活性药物拮抗5。考虑其不良反应，本次研究中我们保守的选择了年轻，ASAI-II级的患者，初步验证了DXM对于无明显系统性疾病的手术病人的安全性。 综上所述，使用DXM施行MAC，患者镇静镇痛满意，呼吸抑制率低，术中唤醒后配合度高，患者术后自觉舒适，无明显不良记忆。因此，我们认为在术中严密监控下，DXM是目前施行MAC的一种更为理想的药物，值得推广。参考文献1. Haim Berkenstadt,Azriel Perel,et al Monitored Anesthesia Care Using Remifentanil and Propofol for Awake CraniotomyJ.Journal of Neurosurical Anesthesiology,2001,13(3):246-249.2. 张旭,陈莲华.瑞芬太尼在鼻内窥镜手术中的应用J.复旦学报:医学版,2008，35（2）.3. 易利丹，彭六保，等.新型镇静镇痛药右美托咪定J. 中国新药与临床杂志，2011,30(1);5-9.4. Elson Le,Lu J,et al.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converge on an endogenous sleeppromoting pathway to exert its sedative effectsJ.Anedthesiology,2003,98(2):428-436.5. Keith A.Candiotti,Sergio D. Bergese,et al Monitored Anesthesia Care with Dexmedtomidine: A Prospective,Randomized, Double-blind,Multicenter Trial.Ambulatory Anesthesiology,2010,110(1):47-56.6. Courin DB,Maccioli GA.DexmedetomidineJ,Curropin Critcare,2001,7(4):221-226.7. 李民，张丽萍，吴新民.右美托咪定在临床麻醉中应用的研究进展综述.中国临床药理学杂志，2007,23(6):466-470.8. Sturaitis M,Kroin J,et al.Effect of intraperative dexmedetomidine infud