医疗质量考核细则.docx

医院医疗质量考核细则（2014年3月修订）医务科第一部分 临床住院科室（手术科室115分、非手术科室100分）考核项目基本要求考核方法考核细则分值得分1.医疗质量管理（5分）1.1建立科室质量管理小组及工作制度，科主任负责质量管理与持续改进工作。每月召开科室质控小组会议，对医疗质量进行自查，内容包括病历质量、医疗规章、医疗安全等各方面。有会议记录，有对存在问题自查情况，有改进措施和意见。查阅相关资料，访谈质控小组成员1人未建立科室质量管理小组及工作制度，不得分；科主任非科室医疗质量管理第一责任人不得分；未开展质控小组活动扣2分；无记录扣2分；访谈或记录不全酌情扣分。52.医疗安全（6分）2.1认真执行主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。查阅相关资料，现场访谈1名医师。不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；未按要求上报的每次扣2分。32.2无因科室存在缺陷引起的医患纠纷、重大医疗过失行为和医疗事故发生。查阅医院相关记录有因科室缺陷引起的医患纠纷每次扣1分，发生医疗过失行为隐瞒不报的每次扣2分，发生医疗事故不得分。33.医疗规章制度（36分）3.1首诊负责制度：首诊科室和医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，对急、危、重病人迅速抢救处理，任何科室和个人不得以任何理由推诿或拒绝。查阅相关登记和反映记录，现场访谈1名医师。经查实未按制度执行，每次扣1分；访谈医师对制度掌握不全面，酌情扣分（最少扣0.5分）。43.2三级医师查房制度：建立三级医师治疗体系，实行三级医师查房制度，主任医师（副主任医师）查房每周至少2次，主治医师查房每日至少1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时检查患者。上级医师正确指导下级医师进行诊治工作。抽查3份在架病历，现场访谈1名医师。未按规定时间要求完成查房记录一次扣1分；入院两天内无上级医师查房扣3分；病程记录中未对相关内容进行分析、处理的每处扣0.5分；上级医师查房记录中无辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；无签字一处扣1分；访谈医师对制度掌握不全面，酌情扣分（最少扣0.5分）。43.3临床病例讨论制度：凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应及时组织会诊讨论；凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论，特殊病例及时讨论；同时按制度要求做好讨论记录。查看病历及相应讨论记录本。应进行疑难病例讨论但未及时讨论，每份扣2分；有住院死亡病例但未在规定时限内组织讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，或记录不规范、内容不全每例扣1分。43.4会诊制度：根据科室患者病情需要，及时、合理进行急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊。按规定时限和要求完成好其它科室邀请的会诊。查看病历和相关资料，现场访谈1名医师。未根据患者病情及时、合理邀请相应会诊，每例扣2分；未按规定时限和要求完成其它科室邀请的会诊工作，每次扣1分；访谈医师对制度掌握不全面，酌情扣分（最少扣0.5分）。43.5医生交接班制度：病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等（急诊手术除外）。值班医师应将新入院、手术、危重患者的病情和所有已处理及应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。查看交接班记录及相关资料值班医师擅离职守，该项不得分；值班医师“一岗双责”（急诊抢救、会诊、手术等特殊情况除外），每人次扣1分；交接班无记录，不得分；交接班记录简单或应交代未交代扣2分。43.6医患沟通制度：充分尊重患者在就诊、治疗过程中的知情同意权和隐私权，认真履行告知义务，向患者或家属就疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费等情况进行及时、有效沟通，并按要求作相应记录。查看病历和投诉记录，听取患者意见。未能认真履行告知义务，对应告知内容未能及时、有效沟通告知的扣2分，告知不全面或记录完善，扣1分。43.7危急值报告制度:严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。抽查 “危急值”报告登记本，现场访谈1名医师，并对处理情况现场追踪考查。“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分； 43.8临床用血管理制度：血液使用严格执行医疗机构临床用血管理办法及临床输血技术规范，执行临床用血评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。查阅输血病历，现场访谈1名医师。无输血前用血指征综合评估或无用血后效果评价，扣2分；未落实输血申请分级审核制度，扣2分；输血适应症把握不当，扣2分；访谈医师对制度掌握不全面，酌情扣分（最少扣0.5分）。43.9依法执业管理制度：认真执行医院医务人员依法执业管理规定，严格资质和技术准入，各级各类医务人员在执业范围内依法执业，无资质人员书写的文书必须有上级医师审签。查看病历及实地考察违反医院医务人员依法执业管理规定的，每人扣2分，无资质人员书写的文书无上级医师审签，每处扣1分。44.围手术期管理制度和要求（仅限手术科室）（15分）4.1手术分级管理制度：严格执行手术分级管理制度，手术医师在授权级别范围内开展相应手术；特殊手术、重大手术按规定报医务科审批或备案。查阅病历及手术室记录，现场访谈1名医师。手术医师未经授权开展越级手术，每人次扣2分；特殊手术、重大手术未按规定报医务科审批或备案，每例扣2分；访谈医师对制度掌握不全面，酌情扣分（最少扣0.5分）。44.2术前讨论制度：实行患者病情评估与术前讨论制度，对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，制定诊疗和手术方案，并记录在病历中。抽查手术病历3份重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术病历无相关记录，每份扣2分；相关内容记录不全，每份扣0.5分。44.3手术安全核查制度：严格执行手术安全核查、风险评估制度与工作流程。抽查手术病历3份未执行手术安全核查、风险评估制度与工作流程，不得分；记录不完整，每份扣1分。44.4手术部位识别标示制度：严格执行手术部位识别标示制度，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记方法、标记颜色。查阅相关资料，实地考察、了解。未执行相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记，不得分。35.科室建设与管理（19分）5.1中医诊疗方案：在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色, 积极使用院内制剂，诊疗方案基本要素齐全；中医类别执业医师熟练掌握本专科优势病种诊疗方案,并在临床中得到应用；每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料,现场访谈1名中医类别执业医师, 抽查3份运行或归档病历。诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；诊疗方案中未使用院内制剂每个扣2分；未掌握本科优势病种诊疗方案或掌握不全面，酌情扣分;未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案或未体现本科临床实际和特色，每个病种扣1分; 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分;未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分。围手术期中医诊疗方案考核同前。55.2中医临床路径：每科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径管理的病种数不少于2个，并制定中医临床路径实施方案；医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径；优势病种中医临床路径在临床中得到应用；每月对临床路径实施情况进行统计分析，每年提出完善和改进路径标准的建议。现场访谈1名中医类别执业医师，抽查3份进入路径运行或归档病历，查阅相关统计分析资料。未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分；未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径或掌握不全面，酌情扣分；无临床路径表单，每份病历扣0.5分，未执行临床路径，每份病历扣0.5分；每月未对临床路径的实施情况进行统计分析，不得分。55.3中医药服务：设立中医综合治疗室，按照中医医院临床科室建设与管理指南相关要求开展中医特色服务项目，并做好记录。查阅相关资料，并实地考查。未设立中医综合治疗室，扣2分；开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分；记录不全，酌情扣分。35.4应急能力：制定科室突发事件应急预案，制定和优化本科室急危重症病人抢救制度及流程，并且医务人员熟练掌握。应急相应设施、设备处于备用状态。查看预案和流程，考核1名医生无应急预案、无抢救制度和流程各扣2分；对其不掌握扣2分，掌握不全面酌情扣分；设施、设备平时准备不充分，扣2分。35.5病人管理：认真做好住院病人的管理，原则上不允许住院病人在住院期间离开医院，特殊情况需离院者必须完善请假手续，针推科在院率50%，其它住院科室在院率90%。建立并完善患者随访制度，出院患者随访率60%。查看随访记录及相关记录住院病人未办理请假手续离院每例扣1分；在院率每降低1%扣0.2分；因科室管理不善导致病人发生不良后果不得分；出院患者随访率每降低1%扣0.5分。36.文书书写规范（12分）6.1病历：按照病历书写基本规范及医院相关要求及时、规范完成病历，甲级病历率90，无丙级病历；病程记录、长期及临时医嘱相关文书应及时打印；出院病历3日内及时归档。抽查5份运行病历及5份归档病历，按照医院住院病历质量评价表进行评分评级。10份病历均为甲级病历则该项得满分。如有乙级病历每份扣2分，有丙级病历该项不得分；出院病历未按时归档每1份扣0.5分。66.2处方：处方格式及书写要求符合处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、中药处方格式及书写规范规定。抽查处方20张处方格式及书写不符合要求，每张扣0.5份。36.3其它文书：检查申请单、诊断证明等文书书写规范，内容齐全，有本院执业医师签名。查看医务科和医技科室相关资料内容不全每张扣0.5分；内容填写错误每张扣1分；诊断证明无手写签名扣2分；证明不真实，不得分。37.医疗指标（9分）7.1平均住院日：住院病人平均住院日控制在一定范围内（内科12天；外科8天；妇产科、疼痛科10天；骨伤科13天；肛肠科、针推科15天）。根据统计报表超出1天扣1分，超出1天不得分。37.2病床使用率：住院科室病床使用率达到一定指标（肛肠科、针推科90%；其余科室80%）。查阅统计报表病床使用率每降低1%扣0.2分。37.3其它指标：中医治疗率70%；中医辨证论治准确率95%；治愈好转率90；危重病人抢救成功率80。查阅统计报表各项指标每降低1%扣0.2分38.学习培训（8分）8.1科内学习培训：每月开展医务人员“三基”培训，临床医师掌握基础理论、基本知识与基本技能，加强对非中医类别执业医师中医药基本知识与技能的培训及考核，医师对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。每月培训学习不少于2次。查阅培训、考核记录，并现场考核1名执业医师。未制定培训计划或未开展培训，不得分；培训考核记录不详实、不规范，酌情扣分；现场考核不符合要求酌情扣分。58.2院内学习：按时参加医院组织的各种业务学习活动。查看签到记录院内学习无故缺席一人扣1分，迟到、请假一人扣0.2分。39.教学管理（5分）9.1认真按要求完成医院安排的进修、实习、见习等带教任务，加强对学员的指导和管理，做好入科、出科考核及鉴定，每月带教讲课不少于2次。有违纪现象要及时报告科教科。查看轮转记录、讲课记录等资料科内擅自接收不明身份人员学习该项不得分；不按轮转表轮转、缺旷不追踪、违纪不报告、无考核或鉴定等指导和管理不到位每人次扣1分；无讲课记录或记录不规范每次扣1分。510.工作亮点10.1科室在医疗、教学、科研等方面有创新、有亮点，值得全院学习、借鉴的，可酌情加分。查看相关资料根据工作的创新性、实用性等情况，酌情加分，最多加5分。第二部分 急诊科（100分）考核项目基本要求考核方法考核细则分值得分1.医疗质量管理（5分）1.1建立科室质量管理小组及工作制度，科主任负责质量管理与持续改进工作。每月召开科室质控小组会议，对医疗质量进行自查，内容包括病历质量、医疗规章、医疗安全等各方面。有会议记录，有对存在问题自查情况，有改进措施和意见。查阅相关资料，访谈质控小组成员1人未建立科室质量管理小组及工作制度，不得分；科主任非科室医疗质量管理第一责任人不得分；未开展质控小组活动扣2分；无记录扣2分；访谈或记录不全酌情扣分。52.医疗安全（10分）2.1认真执行主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。查阅相关资料，现场访谈1名医师。不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；未按要求上报的每次扣2分。52.2无因科室存在缺陷引起的医患纠纷、重大医疗过失行为和医疗事故发生。查阅医院相关记录有因科室缺陷引起的医患纠纷每次扣1分，发生医疗过失行为隐瞒不报的每次扣2分，发生医疗事故不得分。53.医疗规章制度（35分）3.1首诊负责制度：首诊科室和医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，对急、危、重病人迅速抢救处理，任何科室和个人不得以任何理由推诿或拒绝。查阅相关登记和反映记录，现场访谈1名医师。经查实未按制度执行，每次扣1分；访谈医师对制度掌握不全面，酌情扣分（最少扣0.5分）。53.2急诊检诊、分诊制度：根据医院科室设置及各科专业特长，合理检诊、分诊病人，及时救治急危重症患者。分诊过程中多与临床住院科室沟通。查看相关资料，调查了解。检诊、分诊制度执行不当酌情扣分（最少扣1分）；急危重症患者未得到及时救治，不得分。53.3会诊制度：根据科室患者病情需要，及时、合理进行急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊。按规定时限和要求完成好其它科室邀请的会诊。查看病历和相关资料，现场访谈1名医师。未根据患者病情及时、合理邀请相应会诊，每例扣2分；未按规定时限和要求完成其它科室邀请的会诊工作，每次扣1分；访谈医师对制度掌握不全面，酌情扣分（最少扣0.5分）。53.4急诊留观制度：不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者，应留观察室进行观察，并按相应规定进行处理。留观时间一般不超过72小时。查看留观病历和相关记录符合留观条件但未留观（病人拒绝除外）的，每人次扣2分；未及时书写留观病历的扣2分；留观处置不当酌情扣分。53.5医生交接班制度：实行24小时值班制，值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。值班医师应将输液、留观患者的病情和所有已处理及应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。查看交接班记录及相关资料值班医师擅离职守，该项不得分；交接班无记录，不得分；交接班记录简单或应交代未交代扣2分。53.6医患沟通制度：充分尊重患者在就诊、治疗过程中的知情同意权和隐私权，认真履行告知义务，向患者或家属就疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费等情况进行及时、有效沟通，并按要求作相应记录。查看病历和投诉记录，听取患者意见。未能认真履行告知义务，对应告知内容未能及时、有效沟通告知的扣2分，告知不全面或记录完善，扣1分。53.7依法执业管理制度：认真执行医院医务人员依法执业管理规定，严格资质和技术准入，各级各类医务人员在执业范围内依法执业，无资质人员书写的文书必须有上级医师审签。查看病历及实地考察违反医院医务人员依法执业管理规定的，每人扣2分，无资质人员书写的文书无上级医师审签，每处扣1分。54.科室建设与管理（20分）4.1认真执行门诊登记制度，门诊小病历书写率90%，输液病人达100%。抽查相关资料输液病人无小病历每人次扣1分，其余病人每人次扣0.5分。54.2实施急诊分区救治，执行住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立和执行重点病种的急诊服务流程与规范，急危重症实行优先诊治。查阅相关资料，并实地考查未实施急诊分区救治，扣1分；未建立“绿色通道”，扣1分；未建立重点病种服务流程与规范，扣1分。54.3制定科室突发事件应急预案，制定和优化常见急危重症病人抢救制度及流程，并且医务人员熟练掌握。应急相应设施、设备处于备用状态。查看预案和流程，考核1名医生无应急预案、无抢救制度和流程各扣2分；对其不掌握扣2分，掌握不全面酌情扣分；设施、设备平时准备不充分，扣2分。54.4服从医院安排，积极参与和完成好突发公共卫生事件处置及其它工作任务。查看相关记录不服从医院工作安排，不得分；未按要求完成好工作任务酌情扣分（最少扣1分）。55.文书书写规范（15分）5.1病历：按照病历书写基本规范及医院相关要求及时、规范完成病历，每月完成并上交门诊病历5份。按照门（急）诊病历质量评价标准进行评分评级。5份病历均为甲级病历则该项得满分。如有乙级病历每份扣2分；有丙级病历该项不得分。55.2处方：处方格式及书写要求符合处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、中药处方格式及书写规范规定。抽查处方20张处方格式及书写不符合要求，每张扣0.5份。55.3其它文书：检查申请单、诊断证明等文书书写规范，内容齐全，有本院执业医师签名。查看医务科和医技科室相关资料内容不全每张扣0.5分；内容填写错误每张扣1分；诊断证明无手写签名扣2分；证明不真实，不得分。56.学习培训（10分）6.1科内学习培训：每月开展医务人员“三基”培训，临床医师掌握基础理论、基本知识与基本技能，加强对非中医类别执业医师中医药基本知识与技能的培训及考核，医师对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。每月培训学习不少于2次。查阅培训、考核记录，并现场考核1名执业医师。未制定培训计划或未开展培训，不得分；培训考核记录不详实、不规范，酌情扣分；现场考核不符合要求酌情扣分。56.2院内学习：按时参加医院组织的各种业务学习活动。查看签到记录院内学习无故缺席一人扣1分，迟到、请假一人扣0.2分。57.教学管理（5分）7.1认真按要求完成医院安排的进修、实习、见习等带教任务，加强对学员的指导和管理，做好入科、出科考核及鉴定，每月带教讲课不少于2次。有违纪现象要及时报告科教科。 查看轮转记录、讲课记录等资料科内擅自接收不明身份人员学习该项不得分；不按轮转表轮转、缺旷不追踪、违纪不报告、无考核或鉴定等指导和管理不到位每人次扣1分；无讲课记录或记录不规范每次扣1分。58.工作亮点8.1科室在医疗、教学、科研等方面有创新、有亮点，值得全院学习、借鉴的，可酌情加分。查看相关资料根据工作的创新性、实用性等情况，酌情加分，最多加5分。第三部分 门诊部（100分）考核项目基本要求考核方法考核细则分值得分1.医疗质量管理（6分）1.1建立科室质量管理小组及工作制度，科主任负责质量管理与持续改进工作。每月召开科室质控小组会议，对医疗质量进行自查，内容包括病历质量、医疗规章、医疗安全等各方面。有会议记录，有对存在问题自查情况，有改进措施和意见。查阅相关资料，访谈质控小组成员1人未建立科室质量管理小组及工作制度，不得分；科主任非科室医疗质量管理第一责任人不得分；未开展质控小组活动扣2分；无记录扣2分；访谈或记录不全酌情扣分。62.医疗安全（12分）2.1认真执行主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。查阅相关资料，现场访谈1名医师。不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；未按要求上报的每次扣2分。62.2无因科室存在缺陷引起的医患纠纷、重大医疗过失行为和医疗事故发生。查阅医院相关记录有因科室缺陷引起的医患纠纷每次扣1分，发生医疗过失行为隐瞒不报的每次扣2分，发生医疗事故不得分。63.医疗规章制度（24分）3.1首诊负责制度：首诊科室和医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，对急、危、重病人迅速抢救处理，任何科室和个人不得以任何理由推诿或拒绝。查阅相关登记和反映记录，现场访谈1名医师。经查实未按制度执行，每次扣1分；访谈医师对制度掌握不全面，酌情扣分（最少扣0.5分）。63.2会诊制度：根据科室患者病情需要，及时、合理进行急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊。按规定时限和要求完成好其它科室邀请的会诊。查看病历和相关资料，现场访谈1名医师。未根据患者病情及时、合理邀请相应会诊，每例扣2分；未按规定时限和要求完成其它科室邀请的会诊工作，每次扣1分；访谈医师对制度掌握不全面，酌情扣分（最少扣0.5分）。63.3医患沟通制度：充分尊重患者在就诊、治疗过程中的知情同意权和隐私权，认真履行告知义务，向患者或家属就疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费等情况进行及时、有效沟通，并按要求作相应记录。查看病历和投诉记录，听取患者意见。未能认真履行告知义务，对应告知内容未能及时、有效沟通告知的扣2分，告知不全面或记录完善，扣1分。63.4依法执业管理制度：认真执行医院医务人员依法执业管理规定，严格资质和技术准入，各级各类医务人员在执业范围内依法执业，无资质人员书写的文书必须有上级医师审签。查看病历及实地考察违反医院医务人员依法执业管理规定的，每人扣2分，无资质人员书写的文书无上级医师审签，每处扣1分。64.科室建设与管理（23分）4.1认真执行门诊登记制度，门诊小病历书写率90%，输液病人达100%。抽查相关资料输液病人无小病历每人次扣1分，其余病人每人次扣0.5分。64.2制定科室突发事件应急预案，并且医务人员熟练掌握，遇突发情况能正确处置和呼叫。查看资料，现场考核医务人员无应急预案不得分，预案不全酌情扣分；对其不掌握扣2分，掌握不全面酌情扣分。 64.3设立中医综合治疗区，开展中医特色服务项目，并做好记录。查阅相关资料，并实地考查。未设立中医综合治疗区，扣2分；开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分；记录不全，酌情扣分。64.4合理排班，除特殊情况外，同专业科室必须保证每日有人坐诊，准时门诊，不随意停诊。查看排班表，现场查看。排班不合理，不能做到同专业科室每天有人坐诊各扣1分，不按时坐诊经查实每次扣1分。55.文书书写规范（17分）5.1病历：按照病历书写基本规范及医院相关要求及时、规范完成病历，每月完成并上交门诊病历5份。按照门（急）诊病历质量评价标准进行评分评级。5份病历均为甲级病历则该项得满分。如有乙级病历每份扣2分；有丙级病历该项不得分。55.2处方：处方格式及书写要求符合处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、中药处方格式及书写规范规定。抽查处方20张处方格式及书写不符合要求，每张扣0.5份。65.3其它文书：检查申请单、诊断证明等文书书写规范，内容齐全，有本院执业医师签名。查看医务科和医技科室相关资料内容不全每张扣0.5分；内容填写错误每张扣1分；诊断证明无手写签名扣2分；证明不真实，不得分。66.学习培训（12分）6.1科内学习培训：每月开展医务人员“三基”培训，临床医师掌握基础理论、基本知识与基本技能，加强对非中医类别执业医师中医药基本知识与技能的培训及考核，医师对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。每月培训学习不少于2次。查阅培训、考核记录，并现场考核1名执业医师。未制定培训计划或未开展培训，不得分；培训考核记录不详实、不规范，酌情扣分；现场考核不符合要求酌情扣分。66.2院内学习：按时参加医院组织的各种业务学习活动。查看签到记录院内学习无故缺席一人扣1分，迟到、请假一人扣0.2分。67.教学管理（6分）7.1认真按要求完成医院安排的进修、实习、见习等带教任务，加强对学员的指导和管理，做好入科、出科考核及鉴定，每月带教讲课不少于2次。有违纪现象要及时报告科教科。 查看轮转记录、讲课记录等资料科内擅自接收不明身份人员学习该项不得分；不按轮转表轮转、缺旷不追踪、违纪不报告、无考核或鉴定等指导和管理不到位每人次扣1分；无讲课记录或记录不规范每次扣1分。68.工作亮点8.1科室在医疗、教学、科研等方面有创新、有亮点，值得全院学习、借鉴的，可酌情加分。查看相关资料根据工作的创新性、实用性等情况，酌情加分，最多加5分。第四部分 麻醉科（100分）考核项目基本要求考核方法考核细则分值得分1.医疗质量管理（5分）1.1建立科室质量管理小组及工作制度，科主任负责质量管理与持续改进工作。每月召开科室质控小组会议，对医疗质量进行自查，内容包括病历质量、医疗规章、医疗安全等各方面。有会议记录，有对存在问题自查情况，有改进措施和意见。查阅相关资料，访谈质控小组成员1人未建立科室质量管理小组及工作制度，不得分；科主任非科室医疗质量管理第一责任人不得分；未开展质控小组活动扣2分；无记录扣2分；访谈或记录不全酌情扣分。52.医疗安全（10分）2.1认真执行主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。查阅相关资料，现场访谈1名医师。不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；未按要求上报的每次扣2分。52.2无因科室存在缺陷引起的医患纠纷、重大医疗过失行为和医疗事故发生。查阅医院相关记录有因科室缺陷引起的医患纠纷每次扣1分，发生医疗过失行为隐瞒不报的每次扣2分，发生医疗事故不得分。53.医疗规章制度（40分）3.1麻醉医师资格分级授权管理制度：严格执行麻醉医师资格分级授权管理制度，麻醉医师在授权级别范围内开展相应麻醉；特殊手术、重大手术按规定报医务科审批或备案。查阅病历，现场访谈1名医师麻醉医师未经授权开展越级手术麻醉，每人次扣2分；访谈医师对制度掌握不全面，酌情扣分（最少扣0.5分）。53.2麻醉前访视和评估制度：麻醉前麻醉医师必须及时访视手术病人，全面了解病情和术式，根据所获资料进行麻醉前评估，认真填写麻醉前访视记录。对围麻醉期可能发生的问题提出积极的防范措施。遇有疑问题应向上级医师和科主任汇报。对术前病情准备不足的择期手术病人，应予调整手术时间，以确保病人生命安全。查阅相关资料无制度或无访视相关记录，不得分；访视不及时扣2分；访视记录不完善，酌情扣分（每份最少扣1分）；评估不当酌情扣分。53.3疑难危重病例讨论：对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。查疑难病例讨论记录本发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。53.4查对制度：严格执行手术室病人查对制度以及手术安全核查制度与工作流程，准确识别患者的身份，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。查阅相关资料，抽查手术病历3份无身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分；未执行手术安全核查制度与工作流程，不得分；记录不完整，每份扣1分。53.5术后随访制度：普通病人应在术后1-3天进行回访，并作好回访记录，危重病人已发生或可疑有麻醉相关并发症者应根据病情及时随访和处理，并与术者或病室医师保持联系和沟通。查看随访记录和实地考察未按要求随访，每次扣2分；无访视记录不得分；记录不完善酌情扣分；并发症处理不及时酌情扣分。53.6会诊急救制度：参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。查看记录，听取意见未按要求完成1例扣5分。53.7医患沟通制度：麻醉医师应在麻醉前访视病人，详细交代麻醉风险和处理对策，并按规定签署麻醉同意书。麻醉中的特殊器械及用药，应向患者或家属告知并签字。查住院手术病历麻醉同意书5份，缺一例不得分；记录不完整，一处扣2分。未能认真履行告知义务，对应告知内容未能及时、有效沟通告知的扣2分，告知不全面或记录完善，扣1分。53.8依法执业管理制度：认真执行医院医务人员依法执业管理规定，严格资质和技术准入，各级各类医务人员在执业范围内依法执业，无资质人员书写的文书必须有上级医师审签。查看病历及实地考察违反医院医务人员依法执业管理规定的，每人扣2分，无资质人员书写的文书无上级医师审签，每处扣1分。54.围麻醉期质量控制（20分）4.1麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。如病情突变，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报告，同时告知术者。查看相关资料、调查了解麻醉期间擅自离开岗位扣2分；记录不及时、规范，扣2分；病情发生突变不及时向上级医师或科主任报告扣5分，不及时告知术者扣5分。54.2建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。查阅相关资料，和手术输血病历。手术病例输血不合理，每例扣1分。54.3建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。查阅相关资料。无规范与流程，不得分；镇痛治疗管理不到位扣3分。54.4麻醉结束后，麻醉医师应根据病员恢复情况作出评估，按照相关评定标准决定病员转送至麻醉后复苏室、普通病房或ICU。病人转送前，麻醉医师应提前通知接收病人普通病房或ICU需要准备的仪器、设备。麻醉后病人应由麻醉医师等医护人员护送，护送中对病人应给予适当的监测或治疗，病人送至普通病房或ICU后应做好交接班工作，并由交接双方对病人情况进行再次评估，作出书面交接记录。如经搬动致病人情况出现明显波动，需经处理稳定后麻醉医师才能离开。查看相关资料评估不合理、转送工作做得不到位或双方交接不到位，酌情扣分（最少扣1分）55.科室管理（10分）5.1制定科室突发事件应急处置预案及流程，并且医务人员熟练掌握。应急相应设施、设备处于备用状态。查看预案和流程，考核1名医生无应急预案和流程，不得分；对其不掌握扣2分，掌握不全面酌情扣分；设施、设备平时准备不充分，扣2分。55.2结合实际，合理安排手术，并且每月主动与手术科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。查看沟通记录本无记录不得分；工作不到位、手术安排不合理，酌情扣分。56.学习培训（10分）6.1科内学习培训：每月开展医务人员“三基”培训，临床医师掌握基础理论、基本知识与基本技能，加强对非中医类别执业医师中医药基本知识与技能的培训及考核，医师对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。每月培训学习不少于2次。查阅培训、考核记录，并现场考核1名执业医师。未制定培训计划或未开展培训，不得分；培训考核记录不详实、不规范，酌情扣分；现场考核不符合要求酌情扣分。56.2院内学习：按时参加医院组织的各种业务学习活动。查看签到记录院内学习无故缺席一人扣1分，迟到、请假一人扣0.2分。57.教学管理（5分）7.1认真按要求完成医院安排的进修、实习、见习等带教任务，加强对学员的指导和管理，做好入科、出科考核及鉴定，每月带教讲课不少于2次。有违纪现象要及时报告科教科。查看轮转记录、讲课记录等资料科内擅自接收不明身份人员学习该项不得分；不按轮转表轮转、缺旷不追踪、违纪不报告、无考核或鉴定等指导和管理不到位每人次扣1分；无讲课记录或记录不规范每次扣1分。58.工作亮点8.1科室在医疗、教学、科研等方面有创新、有亮点，值得全院学习、借鉴的，可酌情加分。查看相关资料根据工作的创新性、实用性等情况，酌情加分，最多加5分。第五部分 医技科室（100分）考核项目基本要求考核方法考核细则分值得分1.医疗质量管理（5分）1.1建立科室质量管理小组及工作制度，科主任负责质量管理与持续改进工作。每月召开科室质控小组会议，对医疗质量进行自查，内容包括病历质量、医疗规章、医疗安全等各方面。有会议记录，有对存在问题自查情况，有改进措施和意见。查阅相关资料，访谈质控小组成员1人未建立科室质量管理小组及工作制度，不得分；科主任非科室医疗质量管理第一责任人不得分；未开展质控小组活动扣2分；无记录扣2分；访谈或记录不全酌情扣分。52.医疗安全（10分）2.1认真执行主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。查阅相关资料，现场访谈1名医师。不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；未按要求上报的每次扣2分。52.2无因科室存在缺陷引起的医患纠纷、重大医疗过失行为和医疗事故发生。查阅医院相关记录有因科室缺陷引起的医患纠纷每次扣1分，发生医疗过失行为隐瞒不报的每次扣2分，发生医疗事故不得分。53.医疗规章制度（20分）3.1会诊制度：急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到位，并做好相关记录。查阅相关资料、调查了解根据投诉意见，不及时到位每人次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治不得分。63.2值班制度：提供24小时急诊检查服务，值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。现场抽查检验科、放射科值班人员脱岗，每人次扣2分；其他科室值班人员半小时内未能到位，每人次扣2分；未履行职责每人次扣2分。63.3危急值报告制度：根据医院实际情况确定各科“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，医技部门相关人员知晓本部门