教学查房记录

哈尔滨市中医医院住院医师规范化培训 1 41 哈尔滨市中医医院科室教学查房记录表 模板 哈尔滨市中医医院科室教学查房记录表 模板 组织查房 科教科 科室 其他 查房类型 疾病查房 教学查房 常规评价性查房 其他 查房对象 科内医生 住院医生 轮转医生 住培医师 实习医生 其他人员 查房形式 床边 示教室 查房方法 预告式 随机 其他 病区 神经一科查房时间 带教教师 职称 主任医师 查房题目 脑出血病人接诊与处理 学时 记录 科室主住培秘书 参加人员签名 缺席人员 查房目的 医师对查房目的 医师对脑出血的掌握情况查房重点 查房重点 脑出血问诊及治疗方法 查房过程记录 包括病案 讨论问题 解决问题等 查房过程记录 包括病案 讨论问题 解决问题等 1 实习医师汇报病史记录 病例介绍 1 患者 男 53岁 农民2 因 突发左侧肢体乏力麻木2小时 神志不清半小时余 入院 3 查体 神志不清 双侧瞳孔等大约2mm 光反射灵敏 双肺呼吸音粗 未闻及干湿啰音 心率80bpm 心律齐 未闻及病理性杂音 腹软 双下肢无浮肿 四肢肌力无法检测 四肢肌 张力略高 双侧巴氏征 4 辅助检查 2014 06 18 8 25 本院 CT示脑干出血 破入第4脑室 左侧基底节区及半卵圆区腔梗 入院诊断 1 脑干出血 2 高血压病 2 主治教学查房医师查房内容 1 查问补充病史 重点体检 患者 男 53 岁 农民 因 突发左侧肢体乏力麻木 2 小时 神志不清半小时余 入院 查 体 T 36 8 P 80bpm R19bpm Bp164 112mmHg 神志不清 略烦躁 发育正常 形 体中等 平车推入 查体不合作 全身浅表淋巴结未及肿大 皮肤巩膜无黄染 双侧瞳孔等 大约 2mm 光反射灵敏 双侧鼻唇沟对称 颈软无抵抗 气管居中 甲状腺无肿大 颈静脉 无充盈 胸廓无畸形 肋间隙无凹陷 双肺呼吸音粗 未闻及干湿啰音 心率 80bpm 心律 齐 未闻及病理性杂音 腹软 肝脾肋下未及 移浊阴性 双下肢无浮肿 四肢肌力无法检 测 四肢肌张力略高 双侧巴氏征 专科检查 神志不清 双侧瞳孔等大约 2mm 光反 射灵敏 双肺呼吸音粗 未闻及干湿啰音 心率 80bpm 心律齐 未闻及病理性杂音 腹软 双下肢无浮肿 四肢肌力无法检测 四肢肌张力略高 双侧巴氏征 既往 1 年前有小脑 出血病史 无后遗症 高血压 10 年余 不规则用药 控制不佳 否认食物药物过敏史 辅检 CT 示脑干出血 破入第 4 脑室 左侧基底节区及半卵圆区腔梗 哈尔滨市中医医院住院医师规范化培训 2 42 2 提问内容及相应实习医师 住院医师回答问题的记录 一 脑出血的病因与发病机制 脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化 其次是脑血管畸形 淀粉样血管病 动脉瘤 血液 病等 正常脑动脉能耐受 1500mmHg 压力而不破裂 故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的 破坏 特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛 局部缺血引起小软化后出血 二脑出血的临床表现 意识障碍出现晚 颈强直 频繁呕吐 瞳孔忽大忽小 脑水肿 三脑出血 颅脑损伤 并发症 1 高热 颅内感染 泌尿道 呼吸道感染 2 躁动 突然提示颅内血肿 脑水肿可能 意识模糊时出现可能 疼痛 颅内压高 尿潴留 体位或环境不适 3 蛛网膜下腔出血 头痛 发热 颈强 4 外伤性癫痫 以大脑皮层运动区 额叶 顶叶多见 早期 1 月内 原因 颅骨凹陷性骨折 蛛血 颅内血肿 脑挫伤 晚期 1 月以上 脑瘢痕 脑萎缩 脑内囊肿 感染等 5 消化道出血 应激性溃疡 6 尿崩症 下丘脑受损所致 7 神经源性肺水肿 多见下丘脑和脑干损伤 表现呼吸困难 咳出血性泡沫痰 布满水泡音 血气示 PaO2下降 PaCO2升高 四 脑出血后继发损伤 1 脑出血继发脑干出血 2 脑出血继发脑室出血 3 脑出血继发丘脑下部损害 4 脑出血后脑水肿 5 脑出血继续出血 6 血肿周围脑血流量变化 7 脑出血灶周组织细胞凋亡 8 脑出血继发脑疝 五脑出血诊断 1 多有高血压病史 2 常于体力活动或情绪激动时发病 3 发作时常有反复呕吐 头痛 血压升高 颅内压升高 4 病情进展出现意识障碍 偏瘫 病理征阳性 及其他神经局灶体征 5 急性期头颅 CT 见高密度血肿 周围少许水肿 占位效应及脑组织移位 6 腰穿脑脊液多含血 压力增高 Glasgow 评分 睁眼反应 言语反应 运动反应 能自行睁眼4能对答定向正确5 能按吩咐完成动作6 呼之能睁眼3能对答 定向有误4 刺痛时能定位 手举向疼痛 部位 5 哈尔滨市中医医院住院医师规范化培训 3 43 刺痛能睁眼2胡言乱语 不能对答3 刺痛时肢体能回缩4 不能睁眼1仅能发音 无言语2 刺痛时双上肢呈过度屈曲3 不能发音1 刺痛时四肢呈过度伸展2 刺痛时肢体松弛 无动作1 六鉴别诊断 1 蛛网膜下腔出血 多有明显诱因 出现剧烈头痛 呕吐的症状和明显的脑膜刺激症 脑脊 液检查呈血性 头颅 CT 示 脑池 脑裂 内呈高密度影 2 外伤颅内血肿 有明显的外伤史 3 脑梗死 少量脑出血与脑梗死相似 严重脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝 颅脑 CT 检查有助鉴别 4 全身出血性疾病及抗凝或溶栓治疗引起的颅内出血 各有其相应的临床表现 结合实验室 检查 可以鉴别 5 引起意识障碍的全身性疾病 如糖尿病 肝性昏迷 尿毒症 急性酒精中毒 药物中毒 CO 中毒等 各个疾病各有其明显的临床特点 易鉴别 七脑出血治疗 一急性期治疗原则 防止继续出血 积极抗脑水肿 降低颅内压 调整和改善循环 加强护 理 防止并发症 治疗目的 1 尽快清除血肿 降低颅内压减少对周围组织的压迫 避免继发脑干损伤 脑室出血 丘脑 下部损伤 脑水肿的产生及脑疝形成 减少死亡率 2 保护出血周围脑损伤 减轻缺血性脑损伤及细胞凋亡 3 亚低温治疗 可减轻脑组织细胞的酸中毒 减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏 抑制 EAA 的合成与释放等 二内科治疗 1 保持安静 2 保持气道通畅 3 高血压处理 温和降压药如呋塞米及硫酸镁 急性期过后 2 周 血压仍持续过高可系统应 用降压药 4 脱水降颅压 甘露醇 5 合并症处理 如高热 上消化道出血 肺部感染 癫痫等予适当治疗 由于重型及极重型内科治疗存活率很低 故内科治疗主要用于轻型脑出血 即出血量少 意 识清楚或轻度意识障碍的患者 及各种手术及微创治疗的基础治疗 三外科治疗 手术宜发病后 6 8 小时进 低温可减轻脑组织细胞的酸中毒 减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏 抑制 EAA 的合成 与释放等 1 开颅血肿清除术 2 钻孔扩大骨窗血肿清除术 3 锥孔穿刺血肿吸除术 哈尔滨市中医医院住院医师规范化培训 4 44 4 立体定位血肿引流术 5 脑室引流术 颅内血肿手术指征 1 意识障碍程度逐渐加深 2 颅内压大于 273mmH2O