第四章第一节诊断治疗原则-第二节一氧化碳

急性中毒 石河子人民医院张振华 第一节诊断治疗原则 概述 引起中毒的化学物质称为毒物 poison 根据来源和用途不同可将毒物分为 工业性毒物药物农药有毒动植物 定义 中毒 poisoning 是指有毒化学物质进入人体后 达到中毒量而产生全身性损害 中毒机理 1 局部的刺激腐蚀作用 强酸碱 2 缺氧 CO SH2 氰化物 3 麻醉作用 有机溶剂 吸入性麻药 4 抑制酶的活性 有机磷 重金属 氰化物 5 干扰细胞膜或细胞器的生理功能 四氯化碳 6 受体的竞争结合 阿托品 询问中毒病史 怀疑一氧化碳中毒 了解病人卧室有无炉火及烟筒 同室人情况 怀疑职业性中毒 询问职业 工种 工龄 接触毒物的种类和时间 环境条件 防护措施及是否发生过中毒事故 对无明确接触史的患者 出现不明原因的抽搐 昏迷 休克 呼吸困难等 都应想到中毒的可能 怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等 怀疑食物中毒询问进食的种类 来源和同餐人员发病情况 怀疑服毒自杀询问发病前精神状态 自杀现场有无空药瓶 药袋或剩余药物及标签等 注意 急性中毒诊断 中毒病人应注意检查 可累及全身各个系统 神志状态 清醒 矇眬 昏迷或谵妄 患者衣物有无药 毒 渍 颜色和特殊气味皮肤有无皮炎性损害 伤口及出血等 皮肤 口唇颜色有无改变 紫绀 樱红 苍白或灰白色等 结膜有无充血 巩膜有无黄染 视力有无减退或突然失明 急性中毒诊断 中毒病人注意检查注意瞳孔大小 对光反应注意呼吸速率 节律 有无呼吸困难 肺部有无罗音 呼气有无特殊气味注意心率快慢 节律是否整齐 有无心律失常 以及血压高低情况注意呕吐物及排泄物 粪 尿 的颜色 气味 腹部有无疼痛注意有无肌肉颤动及痉挛 1 2 3 4 有生命危险 病情严重程度评估 严重且情况不稳定 有症状但尚稳定 症状较轻无症状 急性中毒治疗原则 终止毒物接触 清除体内尚未吸收的毒物 催吐 洗胃 导泻 灌肠 促进已吸收毒物的排出 利尿 供氧 血液净化 对症与特殊解毒药的应用 中毒早期控制病情发展 阻止器官衰竭发生 吸入中毒的处理原则 一 院前救援1 带有救护的救治人员立即将中毒者移离毒物污染的现场 安置在上风向 通风良好 在空气新鲜处进行救治 对呼吸停止或窒息者立即行心肺复苏 2 保持气道通畅 及时清理分泌物和呼吸道毒物 3 需要时给予吸氧 4 安全转送医院 吸入中毒的处理原则 二 急诊治疗1 严密观察中毒者的呼吸状态 检测RR HR BP SPO2 尿量 意识等生命体征 2 继续氧疗 保持呼吸道通畅 必要时给予高压氧舱治疗 3 有呼吸衰竭者酌情应用呼吸机辅助呼吸或呼吸中枢兴奋剂 4 对症全身支持治疗 止咳 平喘 防治呼吸道感染等并发症 保持中毒者的水 电解质与酸碱平衡 保障营养供给 5 参考常见有害气体中毒的救治 接触中毒的处理原则 1 立即脱去被毒物污染的衣物 2 用温水或肥皂水或配置适当的解毒液 干净彻底清拭或冲洗接触毒物的皮肤 切记敌百虫污染皮肤者忌用碳酸氢钠清洗皮肤 1605有机磷杀虫剂污染皮肤者忌用高锰酸钾溶液清拭皮肤 3 毒物污染眼睑或溅入眼内者用清水反复冲洗眼部 直至干净为止 4 参考常见相关毒物对皮肤局部损伤的处理原则及保护措施 5 毒物经皮肤进入血液者 酌情排毒 解毒 对症 支持等综合处理 食入中毒的处理原则 1 酸性或碱性强腐蚀性毒物不易用催吐 洗胃或灌肠等方法清除消化道内毒物 稀释食入的毒物 牛奶 豆浆 蛋清加水混合液 或植物油200ml中和食入毒物 可选用氢氧化铝凝胶60ml或镁乳60ml等弱碱性药物口服 忌用碳酸氢钠 可选用食醋或5 醋酸中和碱性食物 氧化毒物 某些毒物与氧化镁相互作用可转为无毒性的化合物 依病情需要可酌情选择 吸附 沉淀毒物 活性炭或骨炭粉可吸附 沉淀毒物 减少毒物被吸收入血液 食入中毒的处理原则 2 非腐蚀性毒物被食入者立即催吐或洗胃 洗胃后予以口服或经胃管灌入50 硫酸镁或硫酸钠40 50ml导泻 无排便者也可用1 温盐水或1 肥皂水或清水加药用碳粉灌肠 3 输液 辅以利尿剂或20 甘露醇 加速经泌尿系排泄毒物 4 酌情选用透析 血液灌流或血浆置换法净化血液 清除毒物 5 依毒物品种选用相关的有效解毒剂 6 对症与支持治疗 例如给养 止血 输血 止痉 检测生命体征 防治器官功能衰竭 维持生理平衡 第二节一氧化碳中毒 一氧化碳中毒 俗称煤气中毒 一氧化碳携血红蛋白的亲和力比氧与血红白的亲和力大240倍 一旦经呼吸道吸入后 85 与血液中的血红蛋白结合 形成稳定的 不具备携氧能力的碳氧血红蛋白 Hbco 从而使血红蛋白的携氧力降低 导致组织缺氧 急性一氧化碳中毒临床表现 轻度中毒血液中碳氧血红蛋白 HbCO 浓度10 30 病人感觉头晕 头痛 眼花 耳鸣 恶心 呕吐 心慌 全身乏力 这时如能觉察到是煤气中毒 及时开窗通风 吸入新鲜空气 症状很快减轻 消失中度中毒血液中HbCO浓度30 50 除上述症状外 尚可出现多汗 烦躁 走路不稳 面色口唇呈现樱红色 意识模糊 老是感觉睡不醒 困倦乏力重度中毒血液中HbCO浓度 50 特别是在夜间睡眠中引起中毒 发现时多已神志不清 牙关紧闭 全身抽动 大小便失禁 呼吸 脉搏增快 血压上升 心律不齐 肺部有罗音 体温可能上升 急性一氧化碳中毒诊断 根据吸入较高浓度一氧化碳的接触史 急性发生的中枢神经损害的症状和体征 结合血液COHb及时测定的结果 按照国家诊断标准 GB8781 88 可作出急性CO中毒诊断 职业性CO中毒多为意外事故 接触史比较明确 疑有生活性中毒者 应询问发病时的环境情况 如炉火烟囱有无通风不良或外漏现象及同室其他人有无同样症状等 急性CO中毒应与脑血管意外 脑震荡 脑膜炎 糖尿病酣症酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鉴别 既往史 体检 实验室检查有助于鉴别诊断 血液COHb测定是有价值的诊断指标 但采取血标本要求在脱离中毒现场8小时以内尽早抽取静脉血 因为脱离现场数小时后COHb即逐渐消失 急性一氧化碳中毒救治 现场急救应尽快让患者离开中毒环境 救助者应蹲位或俯卧位入出 并立即打开门窗 流通空气 患者应通风保暖处平卧 解开衣领及腰带保持呼吸道通畅 有自主呼吸 充分给以高浓度氧气吸入 昏迷者必须尽快抬出中毒环境 将其头部偏向一侧 以防舌后坠或呕吐物吸入肺致窒息 若呼吸心跳停止 立即进行心肺复苏呼叫120急救服务 急救医生到现场救治患者 急性一氧化碳中毒救治 医院进一步检查治疗及时有效给氧 吸氧尽可能 3L 分 有中毒症状的患者直到症状完全消失争取尽早进行高压氧舱治疗 减少后遗症尤其迟发性脑病 具体救治措施 1 脱离中毒环境迅速将病人移至空气新鲜处 通风 保持呼吸道通畅 注意保暖 2 迅速纠正缺氧立即给予高浓度氧气吸入8 10L 分或纯氧 有条件者尽早 4小时内 行高压氧治疗 必要时使用呼吸兴奋药和建立人工气道 心搏骤停者给予心肺复苏 3 监测Hbco的变化 轻度中毒患者Hbco为10 20 中度中毒患者Hbco为30 40 重度中毒患者Hbco为大于50 防治并发症 1 防治脑水肿 20 甘露醇注射液脱水治疗 6 8小时一次2 补充营养 注意水 电解质平衡 3 防止肺部感染 选择广谱抗生素 4 防止肺水肿及心脏并发症 注意液体的选择和输液速度 5 高热病人给予降温处理 可采用人工冬眠和头部降温等 5 支持治疗 维生素 ATP 辅酶A 脑活素 脑蛋白水解物 胞磷胆碱等药物辅助治疗 以促进脑细胞功能恢复 改善脑组织缺氧 6 加强基础护理 预防坠积性肺炎 泌尿系感染和压疮发生 昏迷病人按昏迷护理常规护理 7 密切观察病情 密切观察病人神志 瞳孔 体温 脉搏 呼吸 血压等生命体征的变化 定期监测试验室检查 如碳氧血红蛋白 Hbco 测定 注意神经系统表现及皮肤 肢体受压部位的损害情况 及时准确记录24小时出入量 8 健康教育 针对发生的原因有目的性进行指导 加强预防一氧化碳中毒的健康教育和急救常识 避免再次发生意外 预防 1 加强预防CO中毒的宣传 居室内火炉要安装烟囱 烟囱室内结构要严密 室外应通风良好 2 厂矿应认真执行安全操作规程 煤气发生炉和管道