第四章正常分娩期产妇的护理

妇产科护理学 第四章正常分娩产妇的护理 1 掌握影响分娩的因素 分娩期的护理评估 常见护理诊断和护理措施 2 熟悉分娩机制 3 了解分娩区的布局管理及无痛分娩 4 培养学生关心爱护产妇的人文关怀精神和良好的沟通技巧 学习目标 情境导入 十月怀胎 一朝分娩 在女人蜕变成伟大母亲的神圣时刻 白衣天使 的观察和护理往往影响着产妇分娩的信心 继而影响分娩的过程 如何为产妇提供良好的身心支持与护理 1 分娩 delivery 是指妊娠满28周以后 胎儿及其附属物由母体排出的过程 2 早产 prematuredelivery 是指妊娠满28周 不满37周间的分娩 3 足月产 termdelivery 是指妊娠满37周 不满42周间的分娩 4 过期产 posttermdelivery 是指妊娠满42周以后的分娩 定义 整个妊娠过程平均40孕周 停经 27W末 28W 流产 分娩 12W末 13 27W末 28W 37W 37 42 42W 早期流产 晚期流产 早产 足月产 过期产 流产儿 早产儿 足月儿 过期儿 第一节分娩区的环境布局和管理 分娩区包括待产室 分娩室 刷手间 无菌敷料室 治疗室 器械室 办公室及其他辅助用房 按消毒隔离规定分无菌区 清洁区 污染区 分娩区需设各不交叉的3个通道 孕产妇通道 医务人员通道 污物通道 与外界相连处需设缓冲区 一 待产室 1 布局及设备待产室与产房相连 安静明亮 空气流通 有条件可设置家居式布置的温馨待产室 使产妇有宾至如归的感觉 消除对医院的紧张陌生感 2 待产室管理 待产室应定期通风消毒 妊娠合并肝炎或有其他感染性疾病者应住隔离待产室 二 分娩室 1 布局及设备 1 产床 2 产包 3 器械 4 急救用品 5 药品 6 消毒用品 7 婴儿用品 2 分娩室管理 1 要求工作人员认真负责 耐心细致 不擅离岗位 2 分娩室定期消毒 保持安静整洁 温度在24 26 湿度50 60 为宜 3 工作人员进入分娩室应换消毒刷手衣 戴好口罩帽子 换清洁拖鞋 非本室工作人员不得入内 4 分娩室内应随时备齐急救药品 器械及其他各种用物 并由专人负责管理 应定期消毒 定期检查 无菌物品及各类外用药品需专柜放置 5 接生结束后 产床 地面 吸引器等用具必须重新消毒 并整理好一切用品和器具 6 凡有感染者或可疑感染者 须送隔离分娩室 分娩后其所有用物须单独隔离消毒 工作人员需更换工作服 严格消毒双手后方可护理其他产妇 第二节决定和影响分娩的因素 产力 子宫肌 腹肌 膈肌 肛提肌的收缩力 产道 骨产道 软产道 胎儿 大小 胎位 畸形 产妇的精神心理因素 紧张 焦虑会引起机体发生异常变化 一 产力 expulsiveforce 是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量主力 子宫收缩力 贯穿整个产程 简称宫缩contractions CTX 辅力 腹肌 膈肌 肛提肌的收缩力 仅出现在第二 三产程中 迫使宫颈管变短 消失 宫口扩张先露部不断下降胎儿及胎盘娩出 包括 产力的作用 1 子宫收缩力指临产 labor 后迫使子宫颈口扩张 胎儿及其附属物娩出的主要力量 节律性 rhythm 对称性和极性缩复作用 retraction 特点 宫缩节律性 2 腹肌及膈肌收缩力促使胎儿娩出促使胎盘娩出3 肛提肌收缩力协助胎头内旋转 仰伸 娩出利于胎盘娩出 二 产道 birthcanal 是指胎儿娩出的通道 骨产道 见女性生殖系统解剖 软产道 由子宫下段 子宫颈 阴道 盆底软组织构成的一一弯曲通道 分为 由子宫峡部所形成 一 子宫下段 lowersegmentofuterus 的形成 二 宫颈的变化 1 宫颈管消失 effacementofcervix 2 宫颈口扩张 dilatationofcervix 三 骨盆底 阴道及会阴的变化 宫口开全后 子宫腔 子宫下段及阴道形成一前壁短 后壁长的弯曲状通道 胎先露即将到达阴道口时 会阴体组织的厚度由原来4cm 5cm伸展变薄至2cm 4mm 分娩时若保护不当 易造成会阴裂伤 1 胎儿大小胎头颅骨胎头径线 三 胎儿 fetus 2 胎位 3 胎儿畸形 可导致一系列神经内分泌变化 如焦虑时去甲肾上腺素减少可使子宫收缩力减弱而对疼痛的敏感性增加 疼痛又加重产妇的焦虑不安情绪 继而造成恶性循环 致产妇体力消耗过大 宫缩乏力 产程延长 四 精神心理因素 疼痛 焦虑 第三节枕左前位分娩机制 分娩机制 mechanismoflabor 是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态进行一系列适应性转动的过程 5 仰伸 1 衔接 2 下降 3 俯屈 4 内旋转 6 复位外旋转 7 胎肩 胎儿娩出 胎头双顶径进入骨盆入口平面 颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平 矢状缝与骨盆入口的斜经相一致 衔接 engagement 胎头沿骨盆轴前进的动作 下降是判断产程进展的重要指标 下降 descent LOA 肛提肌的阻力适应产道的最小径线 枕额径 11 3cm 枕下前囱径 9 5cm flexion 俯屈 LOA 为适应骨盆纵轴而旋转 internalrotation 内旋转 正枕前位 以耻骨弓为支点 胎头逐渐仰伸 extension 仰伸 restitation externalrotation 复位 双肩径与骨盆出口前后径相一致 外旋转 复位外旋转 胎肩 胎儿娩出 1 假临产 falselabor 即不规则的宫缩 2 胎儿下降感 lightening 因胎先露入盆即衔接所致 3 阴道血性分泌物 见红 show 分娩前24 48h 阴道排出血性分泌物 一 先兆临产 threarenedlabor 第四节临产诊断与产程分期 二 临产诊断 1 规律性宫缩的出现 持续时间 间歇时间30秒以上 5分 6分左右2 宫颈管的消失 3 宫口的扩张与胎先露的下降 产程分期 firststageoflabor secondstageoflabor thirdstageoflabor 第五节分娩的临床经过及护理 案例导入 孕妇王女士 28岁 因停经39周 阵发性下腹痛2个半小时来医院就诊 9时行阴道检查 胎先露头 坐骨棘上2cm 宫颈管已消失 宫颈软 宫口开大1cm 请问 该孕妇临产了吗 判断的依据是什么 应如何进一步观察和处理 产妇入院后子宫收缩逐渐增强 13时检查 宫缩30 40秒 4 5分钟 阴道检查 宫口扩张3cm 胎头S 2 LOT 15时检查 宫缩40 50秒 3 4分钟 宫口扩张5cm 胎头S 1 LOT 17时检查 宫缩40 50秒 3 4分钟 宫口扩张8cm 胎头S 0 LOA 17 55产妇主诉大便感 请问你需要做什么 她的产程进展正常吗 下一步的护理措施是什么 一 第一产程的临床经过及护理 1 规律宫缩临床记录以分子式表示 持续时间 短 长 间歇时间 长 短 2 宫颈口的扩张从规律宫缩 宫口扩张3cm 历时8小时特点 宫缩不强 胎先露下降不明显 潜伏期 一 临床经过 宫口扩张3cm 10cm 历时4h3 胎先露下降 宫缩加强 胎先露下降明显以坐骨棘为判断胎先露下降的标志减速期 宫口扩张9cm 10cm 约需30分钟 4 胎膜破裂 ruptureofmembranes 多发生在宫口近开全时 活跃期 护理评估 1 健康史根据产前检查记录了解产妇一般情况 重点了解本次妊娠情况 有无阴道流血或流水等 了解骨盆大小 胎先露 胎方位及胎心等 二 临床表现1 一般情况观察生命体征 临产后产妇的脉搏 呼吸可能有所增快 宫缩时血压常会升高5mmHg 10mmHg 评估皮肤张力情况 有无下肢水肿及其程度 2 胎心情况正常胎心率为120次 分 160次 分 平均为140次 分 胎心率变化反映胎儿宫内状态 3 子宫收缩 表现为产妇阵发性下腹痛 部分有腰骶部酸胀感 可通过触诊或胎心监护仪检查和记录子宫收缩的频率 持续时间和强度 正常产程时 强度渐强 持续时间渐长 间歇期渐短 宫缩时触诊子宫体部隆起变硬 宫缩间歇时松弛变软 4 宫口扩张和胎头下降 宫口扩张直径以厘米或横指计算 每横指相当于1 5cm 判断胎头下降程度是以坐骨棘平面为标志 胎头颅骨最低点达坐骨棘时 记为 0 在坐骨棘平面上1cm时记为 1 在坐骨棘平面下1cm时记为 1 依此类推 加速阶段 最大倾斜阶段 减速阶段 产程图 partogram 5 胎膜情况 胎膜破裂表现为阴道流液 正常羊水为无色 无味 略显浑浊的液体 可混有胎脂 呈碱性反应 可用pH试纸测试 三 心理 社会状况 产妇紧张 焦虑 急躁 认知及对疼痛的耐受性因人而异 与其精神因素 受教育程度 家庭文化背景 产前接受健康教育等因素有关 家属也常产生紧张情绪 四 实验室及其他辅助检查 1 胎心监护仪 可描记胎心曲线和宫缩曲线 记录胎心变化情况和宫缩的情况 同时还可表现胎心率变化与宫缩 胎动的关系 临床可据此判断胎儿在宫内的安危状态 2 胎儿头皮血血气分析 正常胎儿头皮血pH值为7 25 7 35 胎膜破裂后可测定胎儿头皮血pH 若 7 20提示胎儿酸中毒 常见护理诊断 问题 1 知识缺乏缺乏分娩相关知识 2 焦虑与缺乏相关经验 担心分娩结局有关 3 急性疼痛与子宫收缩 宫口扩张有关 护理目标 1 产妇能描述正常分娩的过程及各产程的配合行为 2 产妇焦虑程度减轻 主动参与和配合分娩过程 3 产妇疼痛程度减轻 舒适感增加 护理措施 1 协助入院 提供良好的环境及陪伴分娩 2 结合产前检查记录采集病史完成待产记录书写 如有异常及时联系医生处理 3 协助完成必要检查及遵医嘱留取化验标本 4 耐心回答产妇提出的有关问题 适当讲解分娩相关知识及产程中的配合要点 1 做好入院护理 讲解相关知识 2 严密观察并及时告知产程进展 加强心理支持缓解焦虑 1 监测胎心 用胎心听诊器 多普勒仪于宫缩间歇时听胎心 潜伏期 latentphase 每隔1小时 2小时听1次 活跃期 activephase 每隔15分钟 30分钟听1次 用胎心监护仪监测时每次至少记录40分钟 进入活跃期至少行胎心监护1次 2 观察宫缩 产程中必须连续定时观察宫缩 一般需连续观察3次 每隔1小时 2小时观察1次 3 检查宫口扩张和胎头下降程度 肛门检查或阴道检查 临产后适时在宫缩时检查 一般初产妇潜伏期应每4小时 活跃期每2小时1次 整个产程 10次 初产妇宫口开全经产妇宫口开大3cm 4cm时应将其送到产房作好接生准备 肛查 阴道检查 4 观察破膜及羊水情况 一旦确认破膜 应立即监测胎心 记录破膜时间 羊水性状 颜色及流量 保持外阴清洁 垫消毒垫 若破膜后胎头未入盆或为臀先露应立即嘱产妇卧床并抬高臀部 同时观察有无脐带脱垂征象 破膜超过12小时尚未分娩者 遵医嘱予抗生素预防感染 5 观察生命体征 每隔4小时 6小时测量血压 脉搏1次 护理人员应积极安慰鼓励产妇 让产妇说出焦虑的感受 增强产妇对自然分娩的信心 使其积极配合 条件允许时可提供家庭分娩室 充分发挥家庭支持系统的作用 3 加强一般护理 促进舒适 缓解疼痛 1 提供良好的环境 安静整洁 维持适宜的温 湿度 2 能量和水分的补充 易消化高热量的清淡食物 摄入足量水分 以保证足够的体力 3 活动与休息 临产后胎膜未破 宫缩不强时 鼓励产妇在室内适当活动 初产妇宫口近开全或经产妇宫口扩张4cm时应左侧卧位 4 清洁卫生 协助产妇擦汗 更衣 及时更换污染床单 保持外阴部清洁 干燥 5 排便 排尿 2 4小时排尿1次 肥皂水灌肠 6 减痛护理 调整呼吸谈话 听轻音乐 药物镇痛按摩 护理评价 1 产妇是否了解分娩过程的相关知识及产程配合要点 2 在产程中焦虑是否缓解 能否适时休息 适当运动 主动配合医护人员 3 疼痛不适感是否减轻 二 第二产程的临床经过及护理 1 子宫收缩增强宫口开全 10cm 后 宫缩进一步增强 持续时间约1min或以上 间歇时间1min 2min 2 胎儿下降及娩出 临床经过 1 拨露 headvisibleonvulvagapping 胎头于宫缩时显露于阴道口 宫缩间歇时又缩回于阴道内 2 着冠 crowingofhead 经过几次拨露 胎头外露部分不断增大 直至胎头双顶径越过骨盆出口横径 在宫缩间歇时也不再缩回 3 疼痛与排便感会阴痛 并向大腿内侧放射 护理评估 1 健康史2 身体状况宫缩及胎心情况 产妇用力方法 胎头拨露 着冠情况 有无会阴切开指征 3 心理 社会状况产妇常因体力消耗过大却未及时分娩而感到着急无助或对正常分娩失去信心 同时担心胎儿安危而焦虑不安 4 辅助检查用胎儿监护仪监测胎心率基线与宫缩的变化 如有异常及时报告医生处理 1 焦虑与缺乏顺利分娩信心及担心胎儿健康有关 2 疼痛与宫缩及会阴伤口有关 3 有受伤的危险与可能的会阴裂伤 新生儿产伤有关 常见护理诊断 问题 护理目标 1 产妇情绪稳定 增强了顺利分娩的信心 2 产妇疼痛有所缓解 能正确使用腹压 积极配合分娩过程 3 产妇无可避免会阴裂伤 新生儿没有产伤 护理措施 1 严密观察产程 缓解产妇焦虑 拍 握 擦汗 喂水 加油 每5分钟 10分钟听胎心1次 有条件时应用胎儿监护仪监测 2 正确指导产妇用力 缓解疼痛 水中分娩 产妇仰卧 当子宫收缩时 先深吸一口气 两腿屈曲 双足蹬在产床上 如排便样向下屏气用力 以加速产程进展 在子宫收缩间歇期 全身肌肉放松 安静休息 外阴消毒 3 正确接生 减少产妇及新生儿损伤 洗手穿手术衣带无菌手套打开产包 铺巾 1 接生准备 严格无菌操作接生 护理措施 当胎头拨露阴唇后联合紧张时开始保护会阴 待双肩娩出后 才可松开保护会阴的手 何时开始保护会阴 2 接生要领 3 接生前评估 4 接生步骤 1 4 接生步骤 2 4 接生步骤 3 4 接生步骤 4 4 接生步骤 5 护理评价 1 产妇情绪是否稳定 分娩过程中是否积极配合 2 疼痛是否缓解 分娩过程中是否能正确应用腹压 3 产妇是否有严重会阴裂伤 新生儿是否发生产伤 三 第三产程的临床经过及护理 1 子宫收缩胎儿娩出后 宫底下降平脐部 宫缩暂停 产妇顿感轻松 数分钟后宫缩再现 宫底上升 子宫呈球形 临床经过 2 胎盘娩出 由于宫腔容积明显缩小 附着于子宫壁的胎盘不能缩小而与相应子宫壁发生错位剥离 剥离面出血形成胎盘后血肿 子宫继续收缩 胎盘剥离面越来越大 最终完全剥离而排出 3 阴道流血由于胎盘与宫壁分离所致 正常分娩的出血量一般小于300ml 护理评估 2 身体状况评估母体宫缩 胎盘剥离 阴道流血 会阴伤口等情况 1 健康史了解第一 二产程的临床经过及护理 评估新生儿Apgar得分 身长 体重等 判断是否与孕周相符 有无胎头水肿及头颅血肿 体表有无畸形如唇裂 多指 趾 脊柱裂等 新生儿评分 Apgarscore 3 胎盘娩出评估胎盘剥离征象 宫体变硬由球形变为狭长形 宫底升高达脐上 阴道少量出血 阴道口外露的脐带自行下降延长 接生者用左手掌尺侧缘轻压产妇耻骨联合上方 将宫体向上推 而外露的脐带不再回缩 娩出方式 胎儿面娩出式 母体面娩出式 4 宫缩及阴道流血量评估 正常情况下 胎儿娩出后子宫迅速收缩 经短暂间歇后 再次收缩致胎盘剥离 胎盘排出后 若子宫收缩良好 宫底下降至脐下两横指 宫壁坚硬 轮廓清楚 呈球形 若子宫轮廓不清 宫底位置高为宫缩乏力的表现 阴道出血量多者 多由宫缩乏力 软产道损伤或胎盘残留等因素引起 5 检查软产道 常见护理诊断 问题 1 潜在并发症产后出血 2 有母儿依恋关系改变的危险与产后疲惫 会阴伤口疼痛有关 1 产妇产后出血倾向及时被发现和处理 2 产妇接受新生儿并开始母子互动 护理目标 护理措施 1 新生儿处理 1 初步处理 1 清理呼吸道 是处理新生儿的首要任务 用吸痰管或洗耳球轻轻吸出新生儿口 鼻腔黏液及羊水 保持呼吸道通畅 轻抚背部或轻弹足底使其啼哭 2 新生儿Apgar评分 满分为10分 8分 10分为正常 4分 7分为轻度窒息 经清理呼吸道即可恢复 0分 3分为重度窒息 需紧急抢救 抢救过程中新生儿出生5min时再次评分 可了解新生儿的预后 3 脐带处理 用碘酒及75 的酒精消毒 结扎脐带的方法有气门芯 棉线结扎法 脐带夹 血管钳等 4 一般护理 盖上新生儿的左足印及产妇右拇指印在新生儿记录单上 2 新生儿一般情况评估 测身长 体重 新生儿一般情况评估 头径 新生儿的处理 产妇看性别 新生儿的处理 系上标明母亲姓名 住院号 床号 新生儿性别 体重 出生时间的手圈 产后30分钟开奶 母婴皮肤早接触 早吸吮 注意新生儿保暖及安全 2 协助胎盘娩出 接生者熟练掌握胎盘剥离征象 切忌在胎盘完全剥离前牵拉脐带或按揉子宫 当确认胎盘已完全剥离时 立即协助胎盘娩出 3 预防产后出血 在胎前肩娩出后立即予缩宫素10U 20U静脉注射 胎盘娩出后 即刻按摩子宫刺激子宫收缩 出血仍较多时 可遵医嘱予麦角新碱0 2mg 0 4mg肌肉注射或经腹壁子宫体肌壁内注射 同时寻找其他原因予以相应处理 4 检查胎盘 胎膜先将胎盘铺平 检查胎膜是否完整 然后将胎膜撕开检查胎盘母体面有无小叶缺损 并测量其大小与厚度 再检查胎儿面