视频脑电图特殊应用与病例解析

视频脑电图在癫痫诊治中的特殊应用及典型病例解析 癫痫监测治疗机构 癫痫监测治疗机构 现为鲁西北规模较大的一家监测与治疗为一体机构 由神经内 外科 儿科组成 并设有癫痫病房 引进的美国视频脑电及日本光电监测系统 目前共有5台视频脑电监测仪 设有6张癫痫监测病床 我机构2011 2013年总计监测患者近1000例 其中确诊癫痫患者近600例 排除癫痫近300例 复诊癫痫患者达400例 大部分经过口服药物治疗后取得良好效果 近3年来行难治性癫痫手术近20例 术后96 的患者随访半年 2年无发作 视频脑电图 就是录像 脑电图检查 在进行脑电图监测时对被检查者同时进行录像 当患者出现临床发作时 可以将患者脑电图变化和临床表现同步分析 明确发作性质和发作类型 脑电图记录方法 定量脑电图或脑电地形图不能用于癫癎的诊断 提高癫痫EEG阳性率的方法延长记录时间 长程VEEG监测阳性率在80 以上 增加记录电极数目增加特殊位置的电极 如蝶骨电极等 诱发试验睡眠诱发过度换气诱发节律性闪光刺激诱发减停抗癫痫药物诱发 仅用于癫痫外科术前评估 常规EEG发作间期检出阳性率在30 40 左右 一 头皮脑电示意图 电极的安放位置 国际10 20系统 intemational10 20system 一条为鼻根至枕外粗隆的前后连线为100 令一条为双耳前凹之间的左右连线为100 两者的焦点为Cz电极的位置 Cz Pz Fz Oz C3 C4 P3 P4 O1 O2 F3 F4 F7 F8 20 20 20 20 20 20 20 20 10 10 10 10 FPZ 颧弓中点下缘乙状切迹处 耳屏前方1 5Cm 注意 1 察看监测显示屏是否有电极脱落 并及时正确连接 2 注意看护士站大屏幕 积极并及时调整视野 3 如采集过程中患者出现头晕 恶心可把头上的胶布适当松动 扎蝶骨针的患者出现上述情况可酌情拔出 4 必须嘱其家属或在场的医务人员 如患者在采集过程中出现发作于第一时间把患者身上的被子掀开 不要挡住摄像头 打同时观察患者发作表现及患者的意识情况 发作后让患者头向一侧偏转 避免分泌物阻塞呼吸道 发生窒息 5 嘱适当穿衣尽量避免患者出汗 6 检查结束时 先停止电脑采集程序 拔掉墙上的电源线 摘取患者头上的电极线 注意不要剪到电极线 7 清洗电极时注意插放大器端不要浸在水中 分组归位 视频脑电图在癫痫诊治中的特殊应用 帮助鉴别发作性质 癫痫性或非癫痫性发作帮助诊断癫痫发作类型和癫痫综合征 各种类型发作自动症鉴别 见录像了解部分性发作的起源和传播过程 见录像评价首次癫癎发作后复发的可能性有助于判断治疗反应 作为减药 停药的参考 癫痫 癫痫发作 epilepticseizure 癫痫发作是指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象癫痫 epilepsy 癫痫是一种脑部疾患 特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性 并出现相应的神经生物学 认知 心理学以及社会等方面的后果 诊断癫痫至少需要一次的癫痫发作 2005年国际抗癫痫联盟 新的癫痫定义具有三个要素 至少一次的癫痫发作反复癫痫发作的倾向及易感性有相应神经生物学 认知 心理及社会等方面的影响和障碍 失神发作与额 颞叶癫痫鉴别 失神伴自动症 自动症失神发作中相当常见 约为60 如发作持续时间超过10S以上 几乎都有自动症 失神的自动症通常与发作前正在进行的活动无关 表现为咂嘴 咬牙 摸索衣服等简单动作 颞叶内侧癫痫发作 口 咽 手自动症 吞咽 咂嘴 咀嚼 搓丸 拍打 摸索 胃气上升感 额叶失神 额叶起源的部分性发作有时以凝视为主要表现 与全身性失神发作十分相似 其与全身性失神的鉴别对治疗药物的选择也十分重要 典型病例1 女 14岁 因发作性咂嘴 意识不清2年 加重1年入院 服用药物 去年口服苯巴比妥30mgtid3个月症状无缓解 就诊时未服任何药物 发作次数 2年前每天发作1 2次 最近1年 大约每小时发作1次 无法计算 颅脑CT及颅脑MRI 正常 青少年失神癫痫 JAE 起病年龄在7 16岁 高峰年龄为10 12岁 主要发作形式为典型失神发作 每次发作的持续时间较长 约10 25S 最长可达40S以上 常见失神持续状态或频繁成簇的失神发作 典型失神发作为双侧对称同步3HZ棘慢复合波节律暴发 有时频率可达3 5 4HZ 典型病例2 女 47岁 因发作性愣神 咂嘴6年入院 服用药物 不规律服用妥泰25mgbid 发作形式 恶心欲骂人感觉 砸嘴 双手摸索 言语混乱 双眼左斜 发作次数 最短1个月发作1次 最长3 4个月发作1次 颅脑CT及颅脑MRI 无异常 额叶失神发作间期EEG可正常或仅有少量额区的放电 发作期为额叶起源的电活动 可迅速扩散到双侧半球并以3HZ的频率节律性发放 但额叶失神患者常伴有其他具有额叶癫痫特点的发作形式 如姿势性或扭转发作 局部运动性发作 过度运动性自动症 发声等 额叶失神发作不如全身性失神发作频繁 但夜间发作较多见 并常有一夜数次的成簇发作 在有些额叶癫痫病人 神经影像学可发现相关的结构性异常 临床上 棘慢复合波发放时间在3 5S以内时临床很难观察到发作 但特殊的认知测试表明更短的棘慢复合波暴发也可产生一过性认知损伤 仅以家长或医生的观察判断失神发作是否完全控制是不可靠的 一方面可能将一些非癫痫性凝视行为误认为是失神发作 另一方面容易遗漏真正的失神发作 定期 1 2次 年 进行长程EEG监测 如EEG仍有持续3S以上的棘慢复合波暴发 应认为发作尚未完全控制 这对于决定停药时机十分重要 确定部分性发作的起源和传播过程 颞叶癫痫枕叶癫痫 颞叶癫痫 颞叶内侧癫痫发作症状特点 典型的颞叶内侧癫痫发作表现 口 咽 手自动症 吞咽 咂嘴 咀嚼 搓丸 拍打 摸索 胃气上升感 与颞叶发作相关的先兆 可能与新皮层相关 恐惧 害怕感 似曾相识感 简单声音的幻听 不确定的症状 擤鼻 典型病例 女 32岁 FC 主诉 反复发作性意识丧失伴四肢抽搐30年 由于长期服用抗癫痫药物白细胞及血小板很低 服用药物 卡马西平600mg 天 丙戊酸钠1200mg 天 发作频率 最长2 3次 月 最短每天1 2次发作表现 右手摸索 左上肢发硬 左上肢伸直 右上肢屈曲 头眼左转 口角左歪 左侧肢体抽搐 右侧肢体抽搐 右手摸索整个过程意识不清 持续3 4分钟自行缓解 术前头颅MRI 术前间期EEG 发作脑电 发作脑电 术后随访 术后随访 患者自诉无大发作 偶有小发作 表现为半年发作1次 最近7 8个月无发作 枕叶癫痫 先兆常常提示发作起源部位 对于外科术前定位具有重要的价值17区 初级视觉皮层 简单 黑矇 模糊 光点18 19区 对17区的信息进行处理 复杂 有内容 有成分 八卦图马赛克 枕叶癫痫的症状特点 刺激18区 19区 眼球侧方运动 也可下视和上视 枕叶癫痫的症状特点 枕叶癫痫发作中较多出现眼部症状 其中眼球偏斜具有较高的定位价值容易向前头部及颞叶内侧传播扩散 表现出相应脑叶的症状在年幼儿童易出现其他类型发作 痉挛发作 肌阵挛发作等 可能与儿童大脑处于特定发育期有关容易向前头部及颞叶内侧传播扩散 表现出相应脑叶的症状 枕叶癫痫的症状特点 癫痫样放电可通过脑内各种传导通路扩散 跨脑叶扩散通过长束 枕叶 颞叶内侧 自动症 意识障碍 50 75 的枕叶癫痫患者表现自动症 口部 手 枕叶 额叶 不对称姿势性强直 局部阵挛 枕叶癫痫的病因 多数症状性后头部癫痫神经影像学可发现结构性异常 3 4以上的枕叶癫痫有结构性异常 局部皮层发育不良 出生时缺氧缺血性脑损伤 结节性硬化 肿瘤等 病例20110034 m 27 病程 19年 症状 发病前视物幻觉 自诉看见眼前有一座山并越来越近后意识不清 头眼右转 右上肢上抬 肢体抽动 看右手或寻物或砸嘴持续1分钟左右缓解 发作频率 最多每天发作20多次 目前药物 复方苯巴比妥溴化钠片 3片Bid 得理多0 3Bid 个人史 足月顺产 出生正常 智力发育正常 否认高热惊厥史 家族史 无癫痫病家族史 发作期脑电 发作期脑电 除术后1个月内发作2次外 随访2年至今无发作 小结 症状性后头部癫痫是一组发作症状及EEG较为相似的患者 基于发作症状学 神经影像学 EEG信息可得到正确的诊断 后头部发作易于传播至额叶及颞叶内侧而表现出相应的症状 先兆是非常重要的线索 眼球偏斜方向有较好的定侧价值 后头部癫痫在年幼儿童易出现其他类型发作 痉挛发作 肌阵挛发作等 可能与儿童大脑处于发育期 发作更易传播有关 额叶癫痫 额叶癫痫的概念 是一组起源于额叶具有特征性的癫痫综合征 1951年由penfield等首先提出的额叶癫痫的概念是癫痫和癫痫综合症国际分类法 1985 1989 中的一种类型的癫痫 额叶癫痫的病因 病因多样 原发性症状性隐源性原发性 常染色体显性遗传夜间发作额叶癫痫症状性 脑外伤后瘢痕 皮层发育不良 中枢神经系统感染 肿瘤 血管异常 颅内钙化 脑萎缩 脑软化灶等引起的额叶损伤 额叶癫痫按解剖部位的分类 国际抗癫痫联盟在关于癫痫和癫痫综合征的分类中 对额叶各解剖部位病灶所引起的癫痫表现进行了详尽的描述 这对明确定位诊断及施行外科手术提供了可能性 额叶癫痫按解剖部位的分类 1 辅助运动区发作 发作形式为姿势性的局灶性强直 伴有言语暂停以及击剑姿势 2 前额极区发作 前额极区发作形式主要为强迫性思维和头眼的旋转运动 可能进展到人向对侧转动和跌倒 3 运动皮质发作 运动皮质癫痫主要的特点是单纯部分运动性发作 旁中央小叶受累时发作呈同侧足部强直运动 以及对侧腿部的运动 常可见发作后Todd瘫痪 4 眶额区发作 眶额区发作亦属复杂部分性发作 初始时表现为运动和姿势性自动症 同时可伴有嗅幻觉和错觉以及植物性神经征 5 扣带回发作 发作形式为复杂部分性 伴有发病时复杂的运动姿势自动症 常见植物性神经征以及心境和情感的改变 额叶癫痫的脑电图 EEG 可正常也可有EP样放电双侧同步放电是内侧额叶癫痫的特点但可偏重于癫痫起源的对侧发作期EEG 短暂高波幅或中线出尖波 双侧额中央低波幅快波节律或广泛性低电压 弥漫性节律性慢波 双侧额区局灶性散发棘慢复合波 双额尖慢波 右额明显 间期 发作期 发作期脑电起源并不明显 典型病例 男 30岁 主诉 发作性愣神5年 加重喊叫伴四肢乱动3年 服用药物 曾服用丙戊酸钠1200mg 天 苯妥英钠300mg tian 妥泰200mg 天 效果不佳 发作表现 双下肢晃动 大声喊叫 欲坐起伴身体挪动 或双手摸索 辅助检查 头颅核磁 左侧脑室前角旁异常信号 VEEG 右前颞可见中等波幅尖波 PET CT示 发作间期双侧额叶前部近中线 双侧颞叶前部代谢稍低 发作脑电 额叶癫痫的诊断 临床表现特殊发作频繁夜间多发持续时间短暂姿势性发作多见EEG 可正常或非特征性异常 强调Video EEG及深部电极植入检查的重要性注意与颞叶癫痫假性发作等相鉴别影像学的检查有助于病因诊断 脑电图诊断的局限性 记录到癫痫样放电不一定都诊断为癫痫少数正常人也存在癫痫样放电脑电图正常不能完全排除癫痫放电部位隐蔽 头皮EEG记录不到异常放电稀少 在有限的记录时间内未能捕捉到癫痫样放电的频度