药理学：抗精神障碍药

第十四章精神障碍药 精神障碍 是多种原因所致的思维情感和行为等精神活动障碍的一类疾病 药物分类 抗精神分裂药抗躁狂药抗抑郁药抗焦虑药 精神分裂症 躁狂症 忧郁症 焦虑症 抗精神障碍药 分类 1 吩噻嗪类 氯丙嗪2 硫杂蒽类 泰尔登 氯普噻吨 3 丁酰苯类 氟哌啶醇 氟哌利多4 其它类 五氟利多 舒必利 第一节抗精神分裂症药 第一节抗精神病药 精神分裂症 又称精神病 是以思维 情感 行为之间互不协调 精神活动脱离现实环境 即 精神分裂 为主要临床特征的精神病 所谓 分裂 即病人的精神和行为活动与客观现实相脱离 发病与多巴胺功能亢进有关 即认为精神分裂症是中脑边缘系统DA功能亢进 中枢多巴胺 DA 能神经通路 1 中脑 皮质通路中脑 边缘通路2 黑质 纹状体通路 锥体外系运动功能3 结节 漏斗通路 垂体激素的分泌4 延脑DA系统 中枢性呕吐 与精神情绪活动有关 第一节抗精神病药 第一节抗精神病药 冬眠灵 氯丙嗪 受体阻断药 1 阻断DA受体 2 阻断5 HT受体3 阻断 受体 4 阻断M受体 R2 Cl 吩噻嗪类基本结构 体内过程 口服吸收慢而不规则 高亲脂性 脑组织分布广 1949 1950年合成 药理作用 1 中枢神经系统 1 安定作用 镇静 安定 淡漠 诱导入睡机理 阻断脑干网状结构上行激活系统 受体和中枢5 HT受体 2 抗精神病作用 使精神分裂症者幻觉 妄想 躁狂症状消失 机理 阻断 中脑一边缘通路中脑一皮质通路 D2受体 氯丙嗪 药理作用 3 镇吐作用 强 对各种原因所致呕吐 除晕动病外 有效 机理 a 小剂量抑制延髓催吐化学感受区 CTZ 阻断D2受体 b 大量直接抑制呕吐中枢 c 对前庭刺激所致呕吐无效 氯丙嗪 药理作用 氯丙嗪 4 抑制体温调节中枢 机理 阻断下丘脑体温调节中枢D2受体 使体温调节失灵 体温随外界温度而变化条件 需配合物理降温 5 加强中枢抑制药 全身麻醉药 镇静催眠药 镇痛药 乙醇 的作用 药理作用 氯丙嗪 2 植物神经系统 1 1受体阻断作用 血管扩张 血压下降 机理 抑制血管运动中枢和直接扩张血管 氯丙嗪能翻转肾上腺素的升压作用 其引起的低血压用NA 而不能用AD急救 2 M受体阻断作用 大剂量可引起口干 便秘 视力模糊 尿潴留等阿托品样作用 药理作用 氯丙嗪 3 内分泌系统阻断丘脑下部结节一漏斗通路的D2受体 多 催乳素 黑色素刺激素分泌增加 少 促性腺激素 生长激素和促皮质激素分泌减少 临床用途 氯丙嗪 1 治疗精神病 主要用于治疗各型精神分裂症 偏执型 紧张型效好 2 止吐和治疗顽固性呃逆 可用于各种原因如胃肠炎 放射病 药物引起的呕吐 但对晕动病呕吐无效 临床用途 氯丙嗪 4 人工冬眠 低温麻醉 与异丙嗪 哌替啶组成合剂 产生冬眠深睡状态 使体温降低 代谢 耗氧量 器官活动减少 降低对病理刺激的反应性 增加对缺氧的耐受力 用于严重创伤 感染性休克 高热惊厥 甲亢危象等的辅助治疗 不良反应 氯丙嗪 1 一般反应 M受体阻断效应 口干 便秘 视力模糊尿潴留等阿托品样作用 受体阻断效应 体位性低血压 用药后须平卧30分钟 不良反应 氯丙嗪 2 锥体外系反应 帕金森氏综合征 中老年人多见 静坐不能 青年多见 急性肌张力障碍 迟发性运动障碍 前三种反应可用安坦缓解而不能用左旋多巴治疗 第四种反应抗胆碱药反可加重 机理 阻断黑质一纹状体DA受体 胆碱能神经功能相对占优势所致 不良反应 氯丙嗪 3 过敏反应 皮疹 皮炎 微胆管阻塞性黄疸 粒细胞减少4 内分泌症状 三增一减 乳房增大 肤色增深 体重增加 性欲减退 5 猝死 冠心病患者易发生 6 急性中毒 氯丙嗪 口干 便秘 视力模糊等阿托品样作用 阻断 受体 翻转肾上腺素的升压作用 阻断DA受体 抗精神病作用 镇吐作用 对内分泌系统的影响 对锥体外系的影响 抑制体温调节中枢 镇静 安定作用 阻断5 HT受体 阻断M受体 练习 患者 女 35岁 因反复出现幻听 妄想等症状而入院 诊断为 精神分裂症 给予氯丙嗪口服治疗 服用药物六周后 患者幻听 妄想等症状消失 但是却出现面容呆板 行动迟缓 经常作伸舌等鬼脸 晚上彻夜不睡 反复在病房里走来走去 1 病人出现了什么情况 是病情复发了吗 2 该如何处理这个病人呢 某精神分裂症患者 一直注射氯丙嗪治疗 病情已明显好转 有一次他用完药物后 他家属要求立刻带他出去散步 请问你可以答应他家属的要求吗 为什么呢 泰尔登 特点 1 镇静作用比氯丙嗪强2 抗精神病作用较弱3 具有抗焦虑 抗抑郁作用4 主要用于精神分裂症 尤其对抑郁和更年期抑郁症效果好 5 不良反应轻而少 二 硫杂蒽类 特点 1 抗精神病作用 镇吐作用 锥体外系反应很强 2 镇静 降压作用弱 用途 常用于各型精神分裂症 躁狂症 也适用于止吐 持续性呃逆 三 丁酰苯类 氟哌啶醇 作用特点与氟哌啶醇基本相似 临床主要用于增强镇痛药的作用 与芬太尼配合使用 使病人处于一种特殊的麻醉状态 痛觉消失 精神恍惚 对环境淡漠 被称为神经阻滞镇痛术 作为一种外科麻醉 可进行小的手术 如烧伤清创 窥镜检查 造影等 其特点是集镇痛 安定 镇吐 抗休克作用于一体 也可用于麻醉前给药 镇吐 控制精神病人的攻击行为 氟哌利多 作用特点选择性阻断中脑 边缘系统D2受体 对纹状体D2受体亲和力低 因此锥体外系不良反应少 对紧张型精神分裂症疗效高 奏效快 有药物电休克之称 对其他药物无效的难治性病例也有效 镇吐作用强于氯丙嗪且对晕动病呕吐有效 对忧郁症也有治疗作用 四 其他类 舒必利 氯氮平被称为5 HT DA受体拮抗药 SDA 为一广谱抗精神病药 机制 阻断5 HT2AR D2R 协调5 HT和DA系统的相互平衡而发挥治疗作用 氯氮平 用途 1 各种类型精神分裂症 对他药无效者常能奏效 2 对经典抗精神病药引起的迟发性运动障碍也有明显改善作用 躁狂症 不良反应 几无锥体外系反应及内分泌紊乱 严重的是产生粒细胞减少或缺乏 多发生在用药开始阶段 及时发现 立即停药 氯氮平 抗抑郁药抗躁狂药 第二节抗心境障碍药 发病机制 心境障碍为情感性精神障碍 其病因可能与脑内单胺类功能失衡有关 5 HT缺乏是共同的基础 NA功能亢进表现为躁狂 NA功能不足表现抑郁 第二节抗心境障碍药 躁狂抑郁双相情感障碍 病例 患者 女 38岁 某单位业务科长 诊断为双相情感性精神障碍 躁狂相 住院后病人表现为话多 控制不住 自觉 脑子里想法特别多 转得特别快 可与计算机运行速度媲美 回答医生问题时说 我家靠近大观园 我也是官 当官不为民做主 不如回家卖红薯 此时病人说到 红 字 又联想到了红旗 于是高歌一曲 五星红旗迎风飘扬 胜利歌声多么嘹亮 躁狂抑郁症 单相型 双相型 可能病因 与脑内单胺类功能失调有关 第二节抗心境障碍药 抗躁狂症药 典型药物为锂制剂 抗抑郁症药 多为三环 丙米嗪 非选择性单胺再摄取抑制药 去甲丙咪嗪 NA再摄取抑制药 阿米替林 5 HT再摄取抑制药 第二节抗心境障碍药 抗躁狂药 抗癫痫药 卡马西平 丙戊酸盐 碳酸锂 心境稳定剂 心境稳定剂 不是简单的抗躁狂 有调整情绪稳定作用 防止双相情感障碍的复发 治疗躁狂发作时 不会导致情感的逆转 即转向抑郁 1949年 Cade发现锂的镇静作用 首先应用于躁狂病人 1960s年代 有了血锂浓度的测定后 其价值重新得到肯定 至今仍是双相情感障碍躁狂发作和预防复发的首选药物 1817年发现 原先用于治疗痛风 碳酸锂 作用特点 治疗量对正常人精神活动无影响 对躁狂症发作则有较强的情绪稳定作用 60 80 作用机制 抑制脑内NA DA释放 促进再摄取 使突触间隙递质浓度降低 碳酸锂 治疗躁狂症 精神分裂症的躁狂兴奋 碳酸锂 临床应用 2 抗甲状腺作用 甲低 体重增加 甲状腺肿 3 锂盐中毒 1 胃肠道反应 恶心 呕吐 腹泻等与锂盐刺激粘膜有关 不良反应 锂盐中毒 抢救措施 立即停药 洗胃导泻补生理盐水 促锂盐排出必要时血透 癫痫发作 昏迷 意识障碍 甚至死亡 每日进行血锂浓度监测 并调整剂量 锂盐中毒预防 用药期间保持钠的摄入量 避免使用排钠利尿剂 安全范围 0 8 1 2mmol L 治疗浓度 1 5mmol L出现中毒 2 0mmol L严重中毒 第二节抗抑郁药物 抑郁症主要表现为持久的情绪低落 兴趣减低 悲观 思维迟缓 缺乏主动性 自责自罪 饮食 睡眠差 严重者可出现自杀念头和行为 抑郁症的现状 BBC 中国抑郁症患者人数超过2600万 北京 2 5 上海1 7 据广东省精神卫生研究所的统计数据显示 广东每年有2万人自杀身亡 七成为抑郁症患者 而目前广东省的抑郁症患者达200万人 是一类可增强5 HT能神经和 或 NA能神经功能而使精神振奋的药物 可分为 1 三环类 2 四环类 3 单胺氧化酶抑制剂 MAOI 4 选择性5 HT再摄取抑制剂 SSRI 二 抗抑郁药 氟西汀又名百忧解 作用及机制 选择性5 HT摄取抑制剂 抑制5 HT再摄取 延长和增强5 HT作用 抑制NA和DA再摄取作用弱 对M N受体无明显阻断作用 慢 强安全 有效 不易产生耐受 一 选择性5 HT摄取抑制药 1 治疗抑郁症2 治疗神经性贪食症60mg d可有效控制摄食量 不良反应 恶心呕吐 头痛头晕 乏力失眠 厌食 体重下降 震颤 惊厥 禁用于对本药过敏者 不可与MAO抑制药同用 前后相间半月 临床用途 该类药结构中有2个苯环和1个杂环 故称为三环类抗抑郁药 常用的有米帕明 丙咪嗪 地昔帕明 去甲丙咪嗪 阿米替林 多塞平 多虑平 等 二 三环类抗抑郁药 米帕明 丙咪嗪 体内过程 吸收 口服吸收快 个体差异大 有肝肠循环 结合 90 左右 分布 广泛 脑 肝 肾及心脏中分布较多 代谢 肝脏代谢 代谢产物地西帕明有显著的抗抑郁作用 排泄 大部分肾脏排泄 小部分肠道排泄 药理作用 1 中枢神经系统抗抑郁作用正常人 安静 思睡 头晕 血压稍降 常出现抗胆碱能反应 口干 视力模糊 连续用药数天后 症状加重 甚至出现注意力不集中和思维能力下降 药理作用 1 中枢神经系统抗抑郁作用抑郁症患者 情绪提高 精神振奋 思维机敏 食欲改善 出现明显的抗抑郁作用 起效缓慢 连续用药2 3w后见效 抗抑郁机制 1 抑制突触前膜对去甲肾上腺素 NA 及5 羟色胺的再摄取 使突触间隙递质浓度提高 2 提高突触后5 HT受体的反应性 增强5 HT能神经的传导功能 有认为其阻断突触前膜 2受体 使NA 且使 2受体 药理作用 2 植物神经系统阻断M受体 阿托品样作用 表现为 视物模糊 口干 便秘和尿潴留 3 心血管系统抑制多种心血管反射 使血压下降 心跳加快 体位性低血压及心律失常 可能与阻断单胺类再摄取从而引起心肌中NE浓度增高有关 临床应用 1 治疗抑郁症主要用于各型抑郁症的治疗 对内源性 反应性及更年期抑郁症疗效较好 而对精神分裂症的抑郁状态疗效较差 特点 起效慢 不能作为应急药物应用 对有严重自杀倾向者 应加以其它有效措施防治 临床应用 2 治疗遗尿症3 焦虑和恐怖症伴焦虑的抑郁症 不良反应 1 抗胆碱作用如口干 便秘 视力模糊 心悸 排尿困难 因易致尿潴留及眼内压升高 前列腺肥大及青光眼患者禁用 2 心血管系统体位性低血压 阻断 1受体 心律失常 心力衰竭