药理学10抗心力衰竭药VIP

抗心力衰竭药 本章学习要求 掌握强心苷类药的药理作用 作用机制 临床应用 不良反应及防治 掌握血管紧张素转换酶抑制药治疗慢性心功能不全的作用机制及特点 熟悉血管扩张药在心功能不全中的应用及应用注意事项 第一节概述慢性心功能不全chronic congestive heartfailure CHF 心脏收缩和舒张功能障碍 动脉系统供血不足 静脉系统 肺循环和体循环 淤血 慢性心衰症状 动脉系统供血不足 心输出量 CO 倦怠 乏力肺充血呼吸困难肝淤血上腹饱胀 黄疸消化道淤血食欲 恶心 呕吐肾脏淤血蛋白尿 肾功能减退 静脉系统淤血 心衰心输出量 交感神经兴奋心率加快肾素分泌 RAAS激活血管收缩 NA 醛固酮 影响心输出量的因素 1 心脏的收缩性2 后负荷3 前负荷 CHF的治疗策略 加强心肌收缩性 洋地黄类强心苷 20 50年代 和非强心苷类 70 80年代 降低心脏负荷 血管扩张药 尤其是RAAS抑制药 80年代以来 R阻断药控制水钠潴留 利尿药 50 70年代 第二节常用药 正性肌力药 强心苷 地高辛 西地兰 毒K 毒毛花苷K 受体阻断药 美托 卡维洛尔 其它 非强心苷类正性肌力药 米力农 非正性肌力药 RAAS抑制药 ACEI 卡托 依那普利等 AT1受体拮抗药 氯沙坦 醛固酮拮抗药 螺内酯 利尿药 氢氯噻嗪 呋塞米 螺内酯 扩血管药 硝酸酯类 肼屈嗪 哌唑嗪 易耐药 一 强心苷 cardiacglycosides 定义 是一类选择性作用于心肌 增强心肌收缩力的苷类化合物 又称洋地黄类药物 Digitalis 来源与化学 糖部分 苷元部分 C3 构型羟基C14 构型羟基C17 构型内酯环 地高辛化学结构 内酯环 甾核 葡萄糖 稀有糖 3糖作用最强 常用强心苷的分类及给药方法 药理作用和临床应用 正性肌力作用 机制 最大张力 收缩速率 心肌选择性 每博做功 心输出量 负性频率作用 兴奋迷走神经 心率 充血性心力衰竭 强心苷 Na K 交换模式 强心苷正性肌力作用的机制 心肌收缩增强 强心苷对心肌电生理的影响及抗心律失常临床应用 不良反应 治疗量 反射性兴奋迷走神经活性 促进K 外流 抑制Ca2 内流中毒量 高度抑制Na K ATPase 细胞内失K 自律性传导性有效不应期 房颤 阵发性室上性心动过速 快速型心律失常 其中室性早博最多见 自律性有效不应期传导性 房室传导阻滞 临床应用 慢性心功能不全地高辛是唯一被美国FDA确认不增加心衰患者死亡率的正性肌力药已降为CHF的辅助用药某些心律失常房颤房扑阵发性室上性心动过速 伴高血压 瓣膜病 先天性心脏病疗效好严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效贫血 甲亢 VitB1缺乏 肺心病 心肌炎诱发CHF较差 中毒表现 胃肠道反应 早期 兴奋延髓催吐中心神经系统反应 视觉障碍为中毒的先兆表现心脏反应 快速型心律失常房室传导阻滞窦性心动过缓或窦性停博 抑制窦房结自律性 对正常心脏毒性较低 中毒防治方法 避免诱发的各种因素 低血钾 低血镁高血钙 缺氧 肾衰等停药补钾并停用排钾利尿药抗心律失常药 苯妥英钠或利多卡因 快速型 阿托品 缓慢型 强心苷用法 全效量法 传统给药法 全效量 洋地黄化 维持量 地高辛0 25 0 5mg d 缓给法 3 4天内口服全效量 速给法 24h内iv给足全效量 维持量法 6 7天内口服全效量 达稳态血浓度 如地高辛0 25 0 375mg d 然后给维持量 前者见效快 但毒性发生率高 后者相反 二 R阻断药治疗CHF 不能无限推广 1 R阻断药 美托洛尔 比索洛尔 1 R阻断药 R阻断药 卡维地洛 受体阻断药CHF交感神经活性增高 对正性肌力药反应性减弱 受体下调 心肌耗氧量RAAS活性 临床应用负性肌力作用 可能使CHF恶化 1975年前禁用 用途 1 伴有高血压 心律失常 冠心病 心梗等2 常规治疗无效者 三 血管紧张素I转换酶 ACE 抑制药和血管紧张素II受体 AT1 拮抗药 ACEI主要作用和特点 神经内分泌拮抗剂 抑制RAS 使AngII减少 缓激肽水平增多 改善血流动力学 降低血管阻力 室壁肌张力和舒张末压 增加心输出量 抑制心肌肥厚及血管重构 抑制心肌细胞增生和纤维化 提高心肌和血管的顺应性 是治疗CHF的首选药 能明显降低CHF死亡率 用法 常与 R拮抗剂合用 小量递增终生应用 AT1拮抗药与ACEI用于CHF的区别 AT1拮抗药 ARB 阻断AngII的致心肌肥厚和心肌纤维化 长期治疗CHF不如ACEI 不能取代多用于不耐受ACEI的心衰患者对 R拮抗剂有禁忌时 可ARB ACEI 但不主张ARB ACEI R拮抗剂 四 利尿药 促进水钠排泄 减少体液量 消除或缓解充血水肿降低心脏的前 后负荷 药理作用 临床应用 高效利尿药用于急性心衰引起的肺水肿 中效利尿药用于慢性心衰引起的水肿 五 其它治疗CHF药 钙拮抗药 宜用慢 长效类如氨氯地平 非强心苷类正性肌力药 如米力农 维司力农等 仅用于短期急性静脉给药 如急性心衰 扩血管药 硝酸酯类 扩张容量血管 降低前负荷 肼曲嗪 扩张阻力血管 降低后负荷 因反射兴奋交感N和RAAS 一般不单独长期应用 硝普钠 降低前后负荷 仅用于短期急性静脉给药 哌唑