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高血压研究的新视点及治疗策略作者：肖雪 作者单位：563003 遵义医学院附属医院急诊科 【关键词】 高血压 治疗 进展 20世纪50年代以前，人们认为高血压是机体的代偿反应，不应该进行积极降压治疗。50年代开始，许多临床观察提示高血压会对人体造成损害，是心脑血管疾病发生的独立危险因素，无论是收缩压还是舒张压的升高，引起脑卒中和冠心病的危险性均呈直线上升。因此开始对恶性高血压(血压200/120 mm Hg)进行降压治疗。随着临床研究的不断深入，60年代对严重高血压(血压180/110 mm Hg)进行降压治疗。70年代治疗中度高血压。但对轻型高血压是否需要治疗尚有争议，并开始了一系列大样本随机对照临床试验。在几个轻型高血压临床试验的推动下，80年代开始治疗临界或轻型高血压。90年代重视治疗老年收缩期高血压(收缩压160，舒张压95 mm Hg)。 过去的高血压指南过分强调血压水平，并把它作为决定要不要治疗和如何治疗的惟一依据。2003年欧洲高血压协会和欧洲心脏病学会(ESH/ESC)高血压指南强调了高血压的诊断和治疗必须考虑总体心血管危险。2007年ESH/ESC指南更强调了高血压诊断分类中综合考虑总体心血管危险的重要性1。 1 新视点：关于血压、脉压及动脉弹性功能 1.1 血压 高血压与心肌重构和心脑血管疾病包括颈动脉粥样硬化的关系已明确。多项前瞻性研究2证实，血压升高不论是不稳定或稳定，收缩期或舒张期，轻度的或重度，在任何年龄、任何性别，都是冠心病发病的独立危险因素之一，血压水平与冠心病发展呈连续、逐步升高、强关联的关系。有报道认为3，4，单纯收缩期高血压较舒张期高血压或收缩、舒张双期高血压对心脑血管之作用具有更大的危险性，血压越高，以后发生冠心病的机会越多。血压变化与大血管的顺应性、外周血管阻力等因素有关，SBP主要反映大血管的顺应性，而DBP主要受外周血管阻力影响。 1.2 脉压 脉压是收缩压与舒张压的差值。近几年来，不少研究显示脉压较SBP和DBP更能可靠预测心血管事件的发生危险。在Framingham研究中，任何120 mm Hg的SBP水平，冠心病(CHD)的危险性随着DBP的降低而升高，提示脉压是一个重要的危险因子，DBP或SBP预测CHD危险性作用均低于脉压5。在高血压、心力衰竭(CHF)研究方面，Chae等6的研究结果显示，脉压是心力衰竭的独立预测因子，脉压的预测作用强于SBP，并独立于DBP。脉压取决于心搏量、左心室射血速率、大动脉弹性和外周血管压力反射波。通常情况下，大动脉弹性和外周血管压力反射波是脉压的主要决定因素。动脉弹性又称顺应性，是动脉舒张功能的表现，它取决于动脉腔径大小和管壁改变或可扩张性。宽脉压靶器官损害的机制目前尚未完全清楚。有资料认为7，在脉压升高的条件下，动脉的紧张性增加，导致血管弹性成分疲劳和断裂，易使内膜损伤而导致动脉粥样硬化和血栓性事件，收缩压升高时左心室处于高排血量状态，其后果加重了左心负荷从而导致左室肥厚和心力衰竭，而舒张压降低又会导致心肌灌注减少，引起心肌缺血，尤其当发生左室肥厚和心脏舒张时间缩短时。此外，脉压的变化反映了血管硬度的改变，脉压大，血管硬度大，加速血管硬化的发展。宽脉压引起脑、肾损害的机理是：宽脉压时由于血流的冲击，使动脉壁承受很强的机械性压力，脑小血管发生透明脂肪样变、微梗死及微动脉瘤形成，也可机械性刺激和损伤较大脑血管内皮细胞，使发生动脉粥样硬化。宽脉压使肾小血管极度扩张，内皮细胞间出现暂时的大裂隙，血液成分进入并摧毁中层平滑肌细胞，发生节段性玻璃样变或坏死，当小动脉病变、管壁增厚、管腔狭窄发展到一定程度，肾小球的供血明显减少，造成肾小球和肾小管的缺血性病变。 随着年龄增长以及各种心血管危险因素，例如老龄、高血压、血脂异常、血糖升高、吸烟、高同型半胱氨酸血症等，氧自由基产生增加，氧化应激反应使一氧化氮(NO)生物活性受损，影响动脉内皮功能，导致血管结构与功能改变。大动脉弹性减退使脉搏波传导速度增快，反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期，出现收缩期延迟压力波峰，从而导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。阻力小动脉结构(血管数目稀少或壁/腔比值增加)和功能(弹性减退和阻力增大)改变，由于影响外周压力反射点的位置或反射波强度，也对脉压增大起重要作用。 1.3 动脉弹性功能 脉压虽然可以很好反映动脉弹性功能，但是临床上肱动脉部位测得的脉压增大往往是动脉弹性功能明显减退的晚期标志，故脉压不能作为敏感与准确评估动脉弹性功能的指标。血管超声、磁共振方法通过观察收缩期与舒张期动脉腔径变化也可获得动脉弹性功能状况，但这仅表示动脉某一截面的功能，不能反映整个动脉系统的弹性功能。目前已有一些无创性检测指标能客观反映大动脉弹性或管壁改变，例如脉搏波传导速度(PWV)、收缩期压力反射波增强指数(AI)和大动脉弹性指数(C1)、小动脉弹性指数(C2)，有助于早期发现异常和判断脉压增大的机理。 1.3.1 脉搏波传导速度(PWV)：心脏将血液搏动性地射入主动脉，主动脉壁产生脉搏压力波，并以一定的速度沿着血管壁向外周血管传导。PWV取决于动脉壁的生物学特性(粘弹性)、血管几何特征(腔径与壁厚度)以及血液密度，由于血管几何特征和血液密度变化相对较小，PWV大小可以反映动脉壁改变。现在使用电脑图像识别技术的脉搏波速度自动测定仪，可使检测快速及简便。通常测定颈动脉股动脉脉搏波传导速度，受检者取仰卧位，确定右侧颈部和腹股沟动脉搏动最明显部位，测量这两点之间的体表距离(D)，然后将压力感受器分别置于上述搏动最明显处，仪器自动测量颈动脉股动脉脉搏波传导时间(T)，计算PWV，PWVD/T。PWV增大提示主动脉硬度较高，PWV与脉压呈正相关。年龄和血压水平是影响PWV的最重要因素。PWV测定方法简单、快捷，个体随访过程中重复性好。比较适宜于大样本的流行病学调查的随访观察。然而，PWV敏感性较差，不容易发现轻微的动脉弹性改变；PWV数值受较多因素影响，例如血压、身高、心率，在个体之间作比较时要注意，如果体表距离测量有误差，可明显影响数据的准确性。 1.3.2 反射波增强指数(AI)：AI是指中心动脉(即主动脉)部位在收缩期发生重叠的反射波高度除以整个收缩期压力波高度(即中心动脉脉压)。当压力波沿着动脉壁向外周前向传导时，在组织结构明显不同的血管(通常是阻力小动脉)处产生波反射，反射波以同样的速度向近心端动脉逆向传导，前向传导与逆向传导的压力波将重叠。在压力波传导速度正常时，通常反射波与前向压力波在舒张期相重叠。如果反射点提前或PWV增快，那么重叠就可以发生在收缩晚期。使用一种有高品质压力传感器的笔形探头，在很小的压力敏感区域(0.5 mm1.0 mm)范围内，可以从体表动脉(通常在桡动脉)处获得不失真的连续压力波形，然后将桡动脉压力波形转换成中心动脉(主动脉)压力波形，计算出AI。AI能定量反映整个动脉系统的总体弹性，敏感地显示因大、小动脉弹性改变引起的压力波反射状况。AI比较适宜于小样本临床研究和治疗随访观察。AI测定方法虽然不复杂，但记录到的桡动脉波形准确程度明显受操作影响，例如探头角度、施加的压力大小、手抖动等，需要熟练操作后数据才可信，否则在随访过程中可能重复性较差。 1.3.3 大动脉弹性指数(C1)和小动脉弹性指数(C2)：C1是舒张期血流容积减少与压力下降之间的比值，又称容量顺应性。C1是舒张期血流容积振荡变化与振荡压力变化之间的比值，又称振荡顺应性。 动脉弹性功能测定仪记录桡动脉脉搏波形，根据人体血液循环Windkessel模型，将动脉舒张期压力波形分解为指数幂衰减曲线和反射波震荡曲线，使用理论公式计算出C1和C2。尽管获得的信号只是桡动脉压力波形，但是C1和C2反映的则是整个系统动脉内压力与容积的关系(ml/mmHg)。PWV和AI虽然可反映系统动脉弹性功能，但是小动脉弹性只有大动脉弹性的1/10，测得的系统动脉弹性更接近大动脉弹性。由于多种心血管危险因素和氧化应激反应首先影响动脉内皮功能，小动脉的内膜层较薄，中层平滑肌细胞最容易受到一氧化氮(NO)缺血的影响，导致舒张功能受损，因此小动脉弹性减退往往发生较早而且明显。C2测定使临床上能检测到小动脉弹性功能。 2 治疗策略:降低血压、降低脉压 2.1 降低血压 对脑血管病伴高血压患者进行降压治疗的观点较容易接受，但对非高血压患者也进行降压治疗的观点则不太容易认同。传统观念认为，抗高血压药物是用于治疗高血压的，而不是治疗非高血压的。要解决此问题，首先应把治疗目标看作是降低血压，而不单是治疗高血压。首要目标是减少血压相关疾病的发生危险，不管血压水平如何，尤其是对有心脑血管病或糖尿病的患者。对有正常血压、正常高值血压、轻型高血压的心脑血管病高危患者来说，横跨了正常血压和1级高血压，我们治疗观念应转为降压治疗，把血管紧张素转换酶抑制剂看作是降压药而不是抗高血压药，这样的转变可能容易被临床医生理解。当然降压治疗应密切观察患者耐受性和不良反应，保证患者的心脏和脑组织的血流量，根据患者个体具体情况决定治疗方案。 2.2 降低脉压 除血压外，近年发现脉压作为反映动脉弹性的参数，在预测心血管等靶器官损害方面较收缩压和舒张压更有价值，如SystChina和EWPHE 临床试验结果分析显示：60岁以上的老年人在调节其他相关性危险因素之后，基线脉压与总死亡、心血管病死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著性相关5。 血压、动脉弹性功能与脉压的关系对于制定治疗新策略和新途径具有重要意义。通过改善动脉弹性，减轻或延迟压力波反射，选择性降低收缩压并缩小脉压，有可能改善血压控制率，进一步减少心、脑血管病发生率与病死率，尤其是冠心病事件。正在研究中的能改善动脉弹性功能的有效治疗药物与方案，除了传统意义上的降压药物外，还包括硝酸酯类、他汀类、改善胰岛素敏感性、降低高同型半脱氨酸血症等。硝酸酯在体内巯基的作用下可形成外源性一氧化氮(NO)，直接舒张大动脉血管平滑肌，改善大动脉弹性，发挥作用比较快。然而，硝酸酯治疗的长期疗效、耐药性以及如何与降压药物联合使用等问题都有待解决。他汀类具有改善动脉弹性的作用，这是因为他汀类能上调内皮源性一氧化氮合酶(eNOS)表达，增加NO合成和释放；减少氧自由基产生；长期治疗还可能延缓或逆转粥样硬化病变。他汀类改善动脉弹性和缩小脉压的作用相对较慢，需要长期治疗才显示疗效。血浆同型半胱氨酸(HCY)升高明显损害血管内皮功能，与动脉粥样硬化和老年单纯性收缩期高血压发生有密切关系。长期补充叶酸和维生素B6有可能降低血浆同型半胱氨酸，从而改善动脉弹性功能，但剂量和疗程都还无定论。 降低血压和脉压，改善动脉弹性已成为减少心血管病发生的重要条件，同时，也成为高血压研究的新视点。 3 展 望 高血压是遗传和环境因素引起的进行性心血管综合征，严重危害人类的健康和生活质量。迄今为止，上百项大型高血压随机对照临床试验(RCT)的结果为高血压的干预提供了2方面的证据。首先是降压是硬道理，其次是证明不同的药物之间在减少事件、保护靶器官方面存在差别，在评价和解释降压所带来的心脑血管事件减少的获益时，不应仅靠诊室袖带量出的血压，还应考虑24 h动态血压、中心动脉压及降压质量，如是否平稳降压，是否有效控制清晨血压升高8。中国卫生部疾病预防控制中心提供的数据显示：中国内地2003年现患人数约1.6亿,比1991年增加了7 000多万,而患高血压的人群控制率仅为6.1%。发达国家约25%35%的人有高血压，是成人患病和死亡的主要原因之一9。然而众多研究显示没有一种特效药物可以治愈高血压或完全逆转和预防与高血压相关靶器官的病理改变10。随着人类基因组学研究的不断深入，基因治疗为高血压的研究开辟了一条新的方向和展望。 Rho蛋白参与调节细胞的多种生命过程，家族分子RhoA与其下游效应分子Rho激酶(Rok)是细胞内信号转导通路的重要成分。近来研究表明RhoARok通路在心血管疾病中起重要作用，特别是参与高血压的发生与发展过程11。 基因治疗虽然距临床还有一定距离，但随着对RhoARok通路的深入研究，高血压相关基因的破译，理想载体的出现及调控机制的完善，势必会突破目前降压的局限和困惑，为高血压的防治提供新策略。晋升网（）设有论文学院、考试学院、在线投稿等，本网站致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标【参考文献】1 Task Force for the Management of Arterial Hypertension of ESH/ESC. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension J.J Hypertens, 2007,25(6):1 1051 187.2 Menotti A, Puddu PE, Lanti M. Comparison of the Framingham risk function based coronary chart with risk function from an Italian population studyJ. European Heart Journal, 2000,21(5):365370.3 Lindenstrom E, Boysen G, Nyboe J, et al. Influence of systolic and diastolic blood pressure on stroke risk: a prospective observational studyJ. Am J Epidemiol, 1995,142(12):1 2791 290.4 Benetos A, Thomas F, Bean K, et al. Prognostic value of systolic and diastolic blood pressure in treated hypertensive menJ. Arch Intern Med, 2002,162(5):577581.5 Franklin SS, Khan SA, Wong ND, et al. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart diseaseJ. Circulation, 1999,100(4):354360.6 Chae CU, Pfeffer MA, Glynn RJ, et al. Increased pulse pressure and risk of heart failure in the elderlyJ.JAMA, 1999,281(7):634639.7 O Rourke M, Frohlich ED. pulse Pressure: Is this a clinically useful risk factorJ? Hy