腹透原理2HowPDWorks2

HowPDworks2腹透原理2MinSunPARK M D Ph D MedicalDirectorBaxterAsiaRenal Contentsoftalk内容 Whatisperitonealmembrane PhysiologyofperitonealdialysisUremictoxinremovalFluidremovalSodiumremovalPDprescriptionAdequacyMembranetransport PETIndicationsandcontraindicationsofPDPreparingandperformingPDAPDComplicationsrelatedtoPDClinicaloutcomeofPDHowtoset upPDcenter 什么是腹膜 腹膜透析 peritonealdialysis PD 的生理学尿毒症毒素的清除液体的清除钠的清除腹膜透析处方充分性膜转运 腹膜平衡试验 PET 腹膜透析的适应症和禁忌症腹膜透析的准备和实施自动腹膜透析 automaticperitonealdialysis APD PD相关并发症PD的临床预后怎样建立PD中心 GoalofDialysis透析目标 Maintainssymptom freebyreplacingsomeofthefunctionsperformedbythehealthykidneys ToremovesuremictoxinsaccumulatedinthebloodWaterElectrolytesUrea creatinine phosphate PTH etc H MinimizesmortalityandmorbidityPreventsshort andlong termcomplications通过替代正常肾脏的部分功能减轻肾衰时机体相关症状清除积聚在血液中的尿毒症毒素水分电解质尿素 肌酐 磷 甲状旁腺激素等等氢离子发病率和死亡率最低化预防短期 长期并发症 Whatis adequate treatment 何谓 充分的 治疗 Avoidanceoffluidoverload Bloodpressurecontrol Preservationofresidualrenalfunction Wellnourished Phosphoruscontrol Acid basebalance Correctionofanaemia Sufficientremovalofuremictoxins absenceofuremicsymptoms MDt P physiciantimeperpatient RamGokal2002 避免水负荷血压良好控制保护残存肾功能营养良好控制血磷酸碱平衡纠正贫血清除足够的尿毒症毒素 没有尿毒症相关症状医生治疗每个病人的时间 医生对每个病人的治疗所付出的时间直接关系到病人的治疗质量 这是目前国际上公认的概念 Howtoachieveit 如何达到治疗目标 Sufficientfluidandtoxinremoval doseofdialysisItdependsonResidualrenalfunctionBodysizeCo morbidcondition充分清除水分和毒素 透析剂量有赖于 残存肾功能体形大小合并症情况 Howtomeasuretoxinremoval 如何评估毒素清除情况 SurrogatemarkersofuremiaCreatinineUreaNumericmeasurementofuremictoxinremovalRemovalofureaandcreatinineNormalizingfactor BodysizeTotalremoval Peritoneal Renal 尿毒症的 应用 指标肌酐尿素尿毒症毒素清除的量化评估尿素和肌酐的清除标化因素 体形大小总的清除率 腹透清除 肾脏清除 Calculationofperitonealclearance腹透清除率计算 Calculationofrenalcreatinineclearancefor24hours TotalurinarycreatinineremovaldividedbyserumcreatininelevelU PcreatininexurinevolumeStandardizedbybodysurfaceareaCalculationofperitonealclearance Urea Creatinine for24hoursTotalperitonealremovaldividedbyserumlevelD PxtotaldialysatevolumeStandardizedbybodysurfacearea creatinine PeritonealcreatinineclearanceStandardizedbybodywatercontent urea Kt Vurea 计算24小时肾脏内生肌酐清除率 尿中肌酐清除总量除以血清肌酐值尿肌酐 血肌酐 U P 尿量按体表面积标化计算腹透24小时尿素 肌酐清除率腹透清除总量除以血清浓度腹透液浓度 血清浓度 D P 腹透液总量按体表面积标化 肌酐 腹透肌酐清除率按体内水分量标化 尿素 Kt Vurea Kt V计算 总Kt V 残肾Kt V 腹膜Kt V残肾Kt V 腹膜Kt V 肌酐清除率 Ccr 计算 总Ccr 残肾Ccr 腹膜Ccr残肾Ccr L 周 腹膜Ccr L 周 体表面积校正的Ccr L 周 1 73m2 Importantfactorsdeterminingperitonealclearance决定腹膜清除率的重要因素 Dialysatetoplasmaconcentrationratio D P PeritonealtransportcharacteristicsDiffusionConvection MainlydependsonultrafiltrationDialysatevolumeTotalinfusionvolumeUltrafiltrationvolumePeritonealabsorptionBodysize 腹透液和血浆浓度比值 D P 腹膜转运特点弥散对流 主要依赖超滤透析液量总灌入量超滤量腹膜吸收量体形大小 SurvivalwasbetterwithhigherKt VureaandCCr较高的Kt Vurea和CCr伴随较高的生存率Maiorcaetal ND12 2158 62SurvivalinuremiapatientscanbeasgoodasinpatientswithRRF有残余肾功能的尿毒症病人生存率较高SzetoCetal JAmSocNephrol12 355 360 2001 RecentKt V OutcomeData新近关于Kt V和预后的观察 FluidandSodiumRemovalvsOutcome水钠清除与预后的比较 Effectoffluidremova水清除的影响l Effectofsodiumremoval钠清除的影响 Atesetal KidneyInt60 767 776 2001 Sodiumandfluidremoval hypertension creatinineandRRFwereindependentpredictorsofsurvival钠及水分的清除 高血压 肌酐以及残余肾功能是生存率的独立预测因子 232mmols96 181 231mmols89 130 180mmols73 130mmols60 RelevanceofFluidRemovalIndependentPredictorofSurvival水分清除的相关性生存率的独立预测因子 Atesetal KidneyInt2001 60 767 776 Fluidremovalassociatedwithlowermortalityrisksbybothunivariateandmultivariateanalyses无论单因素或多因素分析中 水分清除都与较低的死亡风险相关 Urineoutput 尿量 EAPOSPatientSurvivalbyBaselineUF基线超滤值与患者的存活情况 Brown etal JAmSocNephrol 2003 14 2948 2957 TotalSmallSoluteClearance 小分子溶质总清除率 Probabilityofsurvival生存率 Rangeofsoluteclearanceinpreviousstudies以往研究中溶质清除率变化范围 Outcomemoreinfluencedbyothervariables BP phosphorous volume middlemolecule chronicinflammation 预后受其他的一些变量如 血压 血磷 容量负荷 中分子物质及慢性炎症等的影响更多 NewerTechnologies 新技术 MinimalTarget 1 7 最低目标 BurkartARRT2000 Smallsoluteclearanceandoutcome小分子溶质的清除与预后 DeterminationofPeritonealMembraneCharacteristics腹膜转运特性 WatertransportNetultrafiltrationvolume TranscapillaryUF PeritonealabsorptionSolutetransportDiffusion Convectivetransport Peritonealabsorption水转运净超滤量 跨毛细血管的超滤量 腹膜吸收量溶质转运弥散 对流转运 腹膜吸收 Methodstoevaluateperitonealmembranefunction腹膜功能评估方法 ParametersusedinresearchMasstransportareacoefficient MTAC Diffusivetransportcoefficient KBD ParameterscommonlyusedinclinicPeritonealequilibrationtest PET D Pcreatinine D D0glucose UltrafiltrationvolumePeritonealclearance D PratioxUFvolume unittime ml minD Psodiumat2hoursofdwellPET ClearanceandD Psodiumcanbeaffectedbyresidualvolumeofdialysateafterdrainage 研究中应用的参数溶质转运面积系数 Masstransportareacoefficient MTAC 弥散转运系数 KBD 临床常用的参数腹膜平衡试验 Peritonealequilibrationtest PET 透析液肌酐浓度 血浆肌酐D P 葡萄糖浓度透析液 血浆 D D0 超滤量腹膜清除率 D P 超滤量ml 时间min ml min留腹2小时的透析液钠浓度 血浆钠浓度 D P 腹膜平衡试验 清除率及钠浓度透析液 血浆可以受到引流腹透液后残余在腹腔内透析液的量的影响 WhatisPET Basedonequilibrationofsoluteconcentrationindialysatetoplasmaandperitonealglucoseabsorption Dialysatetoplasmaconcentrationratioofsolutessuchascreatinine urea potassium D Psolutes Dialysatecreatinineconcentrationincreasesascreatininediffusesintotheperitonealcavityduetotheconcentrationgradient Dialysateglucoseconcentrationdecreasesasperitonealglucoseabsorbsduringadwelltime Drainvolumeisinverselycorrelatedtosolutetransportrate PET建立在血浆与透析液中溶质浓度的平衡以及腹膜对葡萄糖吸收作用的基础上 透析液和血浆中溶质浓度的比值 D P 如肌酐 尿素 钾离子 随着血液中肌酐顺着浓度梯度弥散入腹腔内 透析液中肌酐浓度逐渐增加 留腹期间透析液中葡萄糖的浓度随着腹膜对葡萄糖的吸收而降低 引流量和溶质转运率负相关 PeritonealEquilibrationTest腹膜平衡试验 IntraperitonealVolumeinDifferentTransportGroups不同转运的腹膜在腹透时超滤量的变化 Wangetal NephrolDialTransplant13 1242 49 1998 2250 2500 2750 3000 3250 Intraperitonealvolume ml腹腔内液体容量 0 60 120 180 240 300 360 Time min L低转运 L A低平均 H A高平均 H高转运 1 Drainforatleast20min ideallyafteran8 to12 hourovernightdwellusing2Lof2 5 dextrosesolution2 Weigh2 Lbagofwarmed2 5 dextrosesolution3 Infuseover10min atarateof200ml min Aftereach400 mlinfused rollthepatientfromsidetoside 4 Indwellfor4hours Ambulatoryduringdwelltime 5 Drainover20min 6 Afterdrainage thebagisagainweighed 最好在使用2 5 葡萄糖腹透液留腹过夜8 12小时后 充分排放透析液至少20分钟秤量袋装2升规格的已加温的2 5 葡萄糖腹膜透析液3 十分钟以上灌入腹内 速度200ml min 每灌入400ml时让患者翻转身体 4 留腹4小时 留腹期间要求不卧床 5 排液时间20分钟以上 6 排液后再次秤量腹透液袋 PET ProtocolPET 操作程序 Bloodsample 0 2 4hourDialysatesample 200mlofdialysissolutionisdrainedintothebag mixedwell a10mlsampleistaken andtheremaining190mlisreinfusedbackafter2and4hours anothersampleistaken CalculateD Pcreatitineat2and4hoursD D0glucoseat2and4hoursthevolumeofUFinthedrainagebag血标本 0 2 4小时透析液标本 将200ml的透析液排至袋中 充分混匀 取10ml样本 剩下的190ml液体重新灌入腹腔 计算2h 4h的肌酐浓度透析液 血浆 D Pcr 2h 4h的葡萄糖浓度透析液 血浆 D D0 引流袋净超滤量 PET SamplingPET 取样 PETcalculationPET 计算 Thecorrectionfactorforcreatininebyhighglucoseindialysissolutionsisbestdeterminedbyindividuallab ThecorrectionfactorusedbytheUniversityofMissouri 0 000531415 Correctedcreatininemg dl creatininemg dl glucoseX0 000531415 mg dl由于透析液中高浓度葡萄糖影响 肌酐测定需要的校正因子最好由每个实验室确定 密苏里大学使用的校正因子 0 000531415 校正的肌酐mg dl 肌酐mg dl 葡萄糖 0 000531415 mg dl PET InterpretationPET评估 D PforUr CrandNaandD DoforGluat0 2 and4hrsarecalculatedPatientsareclassifiedonbasisof4hrD PCraslow lowaverage highaverageorhightransportersIngeneral hightransportersdialyzewell butabsorbGlurapidly havelessUF greaterdialysateproteinlossesandlowerserumalbuminLowtransportersaretheoppositeandaveragetransportersareinbetween计算0 2 4小时的尿素 肌酐 钠的透析液浓度 血浆浓度 D PUr D PCr D PNa 以及葡萄糖透析液浓度 血浆浓度 D Do 按照4h时肌酐透析液浓度 血浆浓度 D PCr 分为低 低平均 高平均或高转运患者总的来说 高转运患者透析好但是葡萄糖的吸收快 超滤量少 透析液丢失蛋白多 血清白蛋白也较低低转运患者与上述相反 平均转运者在两者之间 CategorizationofperitonealtransportinPETPET中腹膜转运特性的分类 我国患者腹膜转运功能分布有所不同 H15 HA50 LA40 L6 Membranetransporttype腹膜转运类型 Blakedatabase TwardowskiZJ ASAIOTrans1990 36 8 Rapid high vsslow low transportersinPD高转运与低转运比较 由于病人的转运功能不同 应进行个体化处方 Importantfactorsdeterminingsoluteandfluidremoval决定水和溶质清除的重要因素 Dialysatetoplasmaconcentrationratio D P PeritonealtransportcharacteristicsDiffusionConvectivetransport MainlydependsonultrafiltrationDialysatevolumeTotalinfusionvolumeUltrafiltrationvolumePeritonealabsorptionBodysize 透析液血浆浓度比值 D P 腹膜转运特点 弥散对流转运 主要依赖超滤透析液剂量 灌腹总量超滤量腹膜吸收量体形大小 Empiricprescription经验处方 3 5exchangesof2LdialysisbagConsideringmainlyfluidbalance2升袋装透析液交换3 5次注意保持大致液体平衡 TheweightsatwhichtheweeklyKt Vureaequalstheminimumtargetof1 7每周尿素Kt V最少达到1 7的患者体重水平NolphKdetal PeritDialInt1994 14 261 264 Contentsoftalk内容 Whatisperitonealmembrane PhysiologyofperitonealdialysisUremictoxinremovalFluidremovalPDprescriptionAdequacyMembranetransport PETIndicationsandcontraindicationsofPDPreparingandperformingPDAPDComplicationsrelatedtoPDClinicaloutcomeofPDHowtoset upPDcenter 什么是腹膜 腹膜透析 peritonealdialysis PD 的生理学尿毒症毒素的清除液体的清除钠的清除腹膜透析处方充分性膜转运 腹膜平衡试验 PET 腹膜透析的适应症和禁忌症腹膜透析的准备和实施自动化腹膜透析 automaticperitonealdialysis APD PD相关并发症PD的临床预后怎样建立PD中心 腹膜透析适应症大部分病人都适合做腹膜透析164 病人既可以腹透也可以血透2 中国维持性腹膜透析专家共识JagarKJet AJKD2004 StrongmedicalindicationforPD腹膜透析绝对适应症 DifficultieswithvascularaccessLeftventricularhypertrophyCongestiveheartfailureProstheticvasculardiseaseIntoleranceofHDFrequentepisodesofhypotensionHeadacheandastheniaafterHDsessionChildren 血管通路建立困难左心室肥厚充血性心衰人造血管病变不能耐受血液透析经常出现低血压事件血透后头痛和乏力儿童 PDpreferred适合PD Bleedingdiathesis noneedofheparinization Diabetes statusofvessels insulini p Chronicinfections preventionofthenosocomialspread hepatitisB C HIV Futuretransplantation improvedinitialgraftfunctionrate Multiplemyeloma improvesthechancesofrenalrecovery removessomelight chainsproteins 出血倾向 不需要肝素化 糖尿病 血管条件 腹腔内使用胰岛素 慢性传染病 预防乙肝 丙肝及艾滋病的院内感染 将来准备肾移植 改善术后移植物成功率 多发性骨髓瘤 增加肾功能恢复机会 清除一些小的轻链蛋白 PDandHDequallypreferred可以选择PD或HD PolycystickidneydiseaseScleroderma otherconectivetissuediseases e g SLE Patientslivinginnursinghomes多囊肾疾病硬皮病及其他结缔组织疾病 系统性红斑狼疮等 居住在护理院的患者 TheoreticallynottochoosePDinitially BUTPDmaybefeasiblewithaddedadjustments理论上不宜首选腹透治疗 但是进行某些改进后腹透也可以实行的情况 LargebodysizeDiverticulosis diverticulitisSeverebackacheNIPDHerniasNIPDMultipleabdominalsurgeryPoormanualdexterityBlindnessNocompliance 体形较大 肠 憩室病 憩室炎重度背痛NIPD疝气NIPD腹部多次手术史操作不便失明依从性差 PsychosocialsituationsinwhichPDismoreappropriate更适合腹透的心理状态 PDpreferredIndependentLifeFrequenttravelsTendencytowardsPDGreatneedofindependencebythepatientNeedtomaintainworkDistancetotheHDcenter 优先选腹透独立生活经常旅行倾向于腹透患者有强烈独立生活的愿望需要继续工作远离血透中心 PreparationforPD腹透的准备 Pre dialysiscounselingPeritonealdialysisequipmentsandaccessoriesPeritonealcatheterinsertionBreak inperiodDialysisprocedures透前咨询腹透装备及配套品准备埋置腹透导管导管修整期透析培训 Pre dialysiscounseling透析前的咨询 Motivation complianceandhomeenvironmentareimportantfactorsforthesuccessofthetherapy asPDishomebasedselftreatment ThebetterunderstandingofESRDanddialysistherapy thebettermotivationandcompliance Canbedonebynephrologist dialysiscounselororBaxtercoordinator腹透是以家庭自我治疗为主透析方式 所以患者的动力 依从性及家庭环境是治疗能否获得成功至关重要的因素 对ESRD和透析的理解越好 患者的动力及依从性越好 可以由肾病专科医师 透析顾问或百特公司协作者进行 DifferentPDcatheters不同腹透管路 Straight1cuff Straight2cuffs CoiledTenckhoffcatheters卷曲管 Coiled1cuff Coiled2cuffs SwanNeckTenckhoffcatheters鹅颈管 Straight Coiled DownwardsdirectedexitsitePermanentbendbetween2cuffs 180 Rightorleft SwanNeckMissouri鹅颈Missouri管 Straight Coiled BeadplacedIP FlangeextraP StraightTenckhoffcatheters直管 Variations演变 O Z T W TenckhoffCatheter O Z T W MissouriTenckhoffCatheter Moncrief popovichCatheter Pediatric Presternal T Fluted DiPoaloSelflocating Accessories Titaniumadaptor配件 钛接头 SecureSealLockingsleeveprovidesasnugcompressionfit LongerTailanddualreversebarbsmeanbettercathetergrip Patenteddoublelockingsealincreasessecurityoftransfersetconnection ReducedPeritonitisRiskSeamlessmachiningavoidsroughsurfacesthatcantearcathetersandcatchdebris Titanium withtwicethestrengthofsteelandonlyhalftheweight willnotcracklikeplastic 安全密封连接套管保证紧密的压缩接合 加长的尾部及双道反向的沟槽使得连接更紧 专利的双连接密封技术增加了体外传输装置连接时的安全性 减少腹膜炎的风险无缝加工技术避免了因粗糙表面划割导管或粘粘碎屑 钛金属 硬度是钢的两倍而质量是其一半 不会象塑料那样容易破裂 NursingConvenienceThelockingsleevegripsawiderrangeofcathetersizes Titaniumstandsuptodisinfectantsandresistscorrosion PatientComfortHighlypolishedbulletshapefeelssmoothagainsttheskin Superiormachiningminimizessizeandweight 护理方便连接套管可以紧连各种规格导管 钛金属可抗菌及抗腐蚀 患者舒适高度磨光的子弹型的外表对皮肤而言很平滑 精细加工使其最轻最小 PDCatheterimplantation腹透置管术 PeritonealCatheterimplantationmustbeperformedbyacompetentandexperiencedsurgeonornephrologist Optimallongtermperitonealcatheterfunctionandexitsitehealingaredirectlyrelatedtotheskillsandthecompetenceofthecatheterinsertionteam 腹透导管埋置术必需由熟练有经验的外科医生或