第八章-肝硬化

概述 肝硬化是一种由不同原因引起的慢性 进行性 弥漫性肝脏病变 主要病理改变为在肝细胞广泛坏死基础上纤维组织弥漫性增生 并形成肝细胞再生结节及假小叶 导致肝小叶正常结构破坏 病变渐进发展 晚期出现肝功能减退和门脉高压 常出现多种并发症 病因 1 病毒性肝炎我国肝硬化最常见的原因 主要为乙型 丙型 乙型和丙型或丁型肝炎病毒重叠感染可加速发展成肝硬化 甲 戊型肝炎不演变成肝硬化 2 慢性酒精中毒欧美国家最常见的原因 长期酗酒 每日摄入酒精80g 10年以上 可引起酒精性肝炎 继而发展为肝硬化 3 胆汁淤积肝内胆汁淤积性 原发性胆汁性肝硬化 和肝外胆管阻塞 结石或肿瘤 4 药物或化学毒物长期接触磷 砷 氯仿 四氯化碳或服用甲基多巴 双醋酚汀等 可引起中毒性肝炎 最终演变为肝硬化 5 血液循环障碍慢性充血性心衰 缩窄性心包炎 Budd Chiari综合征等 病因 6 遗传代谢性疾病由于某些物质代谢障碍 沉积于肝 引起肝细胞坏死和结缔组织增生 如肝豆状核变性 血色病等 7 血吸虫性病性肝纤维化虫卵主要聚集在汇管区 虫卵及其毒性产物导致肝纤维化和门脉高压 8 营养不良 感染 9 非乙醇性脂肪性肝炎10 原因不明隐原性肝硬化 病因 发病机制 肝星形细胞 HSC 激活 细胞外基质 ECM 增加 广泛肝细胞变性坏死 肝小叶纤维支架塌陷 不规则结节状肝细胞团 再生结节 纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 假小叶 病理 一 小结节型肝硬化结节大小相仿 直径3 假小叶大小一致 过去称为门脉性肝硬化 二 大结节型肝硬化亦称坏死后性肝硬化 结节大小不等 最大的可达5cm或更大 假小叶大小不一 三 大小结节混合型肝硬化 正常肝脏 小结节性肝硬化 大结节性肝硬化 大小结节混合性肝硬化 临床表现 一 代偿期症状轻 无特异性 表现为乏力 食欲减退 腹胀 腹泻等 不适或隐痛等 多呈间歇性 劳累后明显 肝轻度肿大 轻压痛 脾轻或中度肿大 肝功能正常或轻度异常 临床表现同慢性肝炎 鉴别常需依赖肝脏病理 主要有肝功能减退和门脉高压两类临床表现 一 肝功能失代偿的表现 全身症状消瘦 精神不振 肝病面容 皮肤干枯 低热 口角炎 面颊小血管扩张 消化道症状腹胀 恶心 呕吐等 进食蛋白质或油腻饮食后易引起腹泻 黄疸 出血及贫血牙龈及鼻出血 皮肤紫癜 月经过多 消化道出血等 二 失代偿期 4 内分泌失调肝脏对雌激素 醛固酮及抗利尿激素的灭活减少 增多的激素通过负反馈机制 使雄激素 肾上腺糖皮质激素减少 可出现 男性性欲减退 乳房发育 毛发脱落 女性月经不调 闭经 不孕 肝掌 蜘蛛痣 临床表现 5 黄疸肝细胞摄取 结合及排泄胆红素的功能发生障碍 提示肝功能损害严重 表示肝细胞进行性 广泛性坏死 预后较差 临床表现 二 门静脉高压的临床表现 肝细胞变性坏死 再生结节形成纤维结缔组织增生 假小叶形成 再生结节挤压血管床缩小 闭塞 扭曲门静脉肝静脉肝动脉 门脉高压形成 发病机理 假小叶形成 小支关系失常交通吻合支形成 门脉高压三特征 侧枝静脉曲张腹水脾脏肿大 食管下段和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张痔静脉扩张 1 侧支循环开放 2 腹水腹水是肝硬化进展至失代偿期的重要标志之一 主要与下列因素有关 1 门静脉压力升高 2 血浆胶体渗透压下降 3 有效血容量不足 4 其他因素 心房钠尿肽活性下降 继发性醛固酮增多 抗利尿激素增多等 临床表现 肝功能不全 门静脉高压 内脏血管扩张 有效循环血容量 醛固酮 抗利尿激素 内脏毛细血管压 淋巴液生成 腹水 血浆胶体渗透压 钠水潴留 肝硬化 海蛇头 脐疝 3 脾大因长期瘀血和脾单核巨噬细胞增生而肿大 常为中度增大 并发消化道大出血时脾脏可缩小 伴有脾功能亢进时 白细胞 红细胞及血小板可减少 一般以血小板减少明显 临床表现 早期 触及肿大的肝脏 质硬 边钝 表面尚平滑晚期 触及结节状坏死后萎缩者肝脏触不到坏死与并发炎症者肝脏触痛 肝脏的临床表现 肝触诊 并发症 一 上消化道大出血 大量出血可致出血性休克或诱发肝性脑病 二 感染肝硬化患者免疫力低下 常可发生呼吸系统 胃肠道 胆道感染 易并发革兰阴性杆菌败血症 结核性腹膜炎 出现腹水时常并发自发性细菌性腹膜炎 三 肝性脑病是本病最严重的并发症和最常见的死因 四 电解质紊乱低钠血症 低钾低氯血症及代谢性碱中毒 五 原发性肝癌多发生在大结节型或大小结节混合型肝硬化基础上 并发症 六 肝肾综合征主要见于晚期肝硬化和急性肝功能衰竭患者 临床表现为自发性少尿或无尿 氮质血症和血肌酐升高 稀释性低钠血症 发生机制 门静脉高压 内脏血管扩张 心输出量不足致有效血容量减少 引起交感神经系统张力增高 激活肾素 血管紧张素 醛固酮系统 肾皮质血管收缩 肾脏血流量及肾小球滤过率下降 肾血管活性物质合成减少 内毒素血症也引起肾血管收缩 病程初期肾脏损害多为功能性 后期可出现急性肾小管坏死 七 肝肺综合征发生在严重肝病基础上的低氧血症 临床为严重肝病 肺内血管扩张 低氧血症三联征 发生机制 严重肝功能障碍时血管活性因子异常导致肺内血管扩张 通气 血流比例失调 氧弥散障碍及肺内动静脉分流 引起低氧血症 患者多出现呼吸困难 尤在站位时明显 实验室和其他检查 一 血常规不同程度的贫血 并发感染时白细胞升高 脾亢时常见白细胞和血小板减少 二 尿常规黄疸时尿胆红素和尿胆原增加乙型肝炎肝硬化合并乙肝相关性肾炎时可有蛋白尿 管型尿或血尿 三 肝功能试验代偿期大多正常 失代偿期多种异常 ALT升高 AST升高 AST ALT 1白蛋白 A 下降 球蛋白 G 升高 A G降低或倒置 球蛋白增多 凝血酶原时间 PT 延长 注射维生素K后不能纠正 血清胆红素 结合胆红素和总胆红素 升高 持续升高提示预后不良 总胆固醇 特别是胆固醇酯 降低 血清胆碱酯酶 chE 下降 定量肝功能试验吲哚氰绿 ICG 清除试验异常 反映肝纤维化的指标单胺氧化酶 MAO 血清 型前胶原肽 P P 透明质酸 层粘连蛋白等增高 四 免疫学检查1 病毒性肝炎标志物检测阳性 有助于病因诊断 2 血清自身抗体测定自身免疫性肝病可检出抗平滑肌抗体 抗核抗体 抗线粒体抗体 3 体液免疫检查血清IgG IgA IgM均可增高 以IgG增高明显且与 球蛋白升高相一致 实验室和其他检查 五 影像学检查1 B超肝包膜不光滑 肝实质回声不均匀增强或呈现网状结构 肝内血管走行紊乱 肝静脉狭窄 粗细不等 脾肿大 门静脉扩张等门脉高压症的改变 腹腔积液时出现液性暗区 2 X线检查食管静脉曲张时钡餐见食管虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 胃底静脉曲张时钡餐可见菊花样充盈缺损 3 CT肝叶比例失调 肝缩小 肝裂增宽 肝门扩大 肝脏密度不均 脾肿大 腹水等 实验室和其他检查 六 胃镜直接观察食道胃底静脉曲张的程度 范围 判断出血部位 镜下止血 七 腹腔镜检查直接观察肝 病变处可取活检 八 腹水检查一般为漏出液 并发自发性腹膜炎WBC常大于500 106 L 以中性粒细胞为主 腹水呈血性时 除考虑结核性腹膜炎外 应警惕癌变 细胞学检查有助于诊断 九 肝穿刺活检对诊断有确诊价值 实验室和其他检查 诊断 一 失代偿期肝硬化诊断不困难 主要依据为 病毒性肝炎 长期大量饮酒等可导致肝硬化的病史 有肝功能减退和门脉高压的临床表现 肝功能检查有血清蛋白降低 血清酶学异常 胆红素增高及凝血酶原时间延长等改变 B超或CT检查提示肝硬化 钡餐或胃镜检查发现食管胃底静脉曲张 肝活组织检查有假小叶形成 二 代偿期肝硬化诊断比较困难对慢性乙型或丙型病毒性肝炎 长期大量饮酒者应密切随访 注意B超改变及监测其肝功能试验 必要时肝穿刺活检或腹腔镜检查 诊断 鉴别诊断 一 肝脾肿大的鉴别主要与血液病 代谢性疾病 寄生虫病等引起的肝脾肿大鉴别 二 腹水的鉴别结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 慢性肾小球肾炎等 鉴别诊断 腹水的鉴别 肝硬化 结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 卵巢囊肿 病史体征B超腹水 肝病史蜘蛛痣肝掌 脾大移动性浊音 肝缩小 脾大门静脉增宽 腹水漏出液 结核病史腹部揉面感腹膜增厚 粘连腹水 少 渗出液 结核病史颈静脉怒张心率奇脉 脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液 妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液 三 肝硬化并发症的鉴别上消化道出血 消化性溃疡 急性胃黏膜病变 胃癌 肝肾综合征 慢性肾炎 肾盂肾炎等 鉴别诊断 治疗 一 一般治疗休息 饮食 高热量 高蛋白 高维生素 易消化食物 肝性脑病者限制蛋白饮食 腹水者低盐或无盐饮食 食管胃底静脉曲张者禁食粗糙食物 禁酒 慎用损害肝的药物 二 对症及支持治疗病情重的患者可通过静脉补充营养 纠正水 电解质及酸碱平衡 腹水长期不消退 水肿 低蛋白血症者可输注血浆或白蛋白 视肝功能损害情况选用保护肝细胞和促进肝细胞再生的药物 治疗 三 抗肝纤维化治疗丹参 虫草菌丝 小柴胡汤 复方鳖甲软肝片等具有抗肝纤维化作用 对早期肝硬化患者可能有一定疗效 治疗 四 腹水的治疗 一 控制水和钠盐的摄入每日氯化钠摄入量1 5 2 0g 水不超过1000ml 稀释性低钠血症水限制在500ml内 治疗 二 利尿剂经限纳饮食和休息腹水仍不能消退者或腹水大量者需使用利尿剂 常用的利尿剂为螺内酯和呋塞米 主张两者合用 既可增强疗效 又可减少不良反应 过度的利尿会导致电解质紊乱 诱发肝性脑病和肝肾综合征 利尿剂的应用原则要 联合 间歇 交替 治疗 三 提高血浆胶体渗透压输注血浆或白蛋白 四 难治性腹水的治疗 1 排放腹水 输注白蛋白 2 自身腹水浓缩回输 3 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 治疗 五 肝移植 六 门脉高压症的手术治疗目的是减少曲张静脉的血流 降低门静脉压力及减轻脾功能亢进 多采取断流 分流术和脾切除术等 肝功能损害严重伴黄疸或腹水者 手术死亡率较高 治疗 七 并发症的治疗1 食管胃底静脉曲张破裂出血一般分三个不同阶段的治疗 1 急性出血的治疗 加强监护 禁食 补充血容量 积极的止血措施 预防感染和肝性脑病等 2 预防再次出血 可行内镜下食管静脉曲张套扎术 注射硬化剂治疗 组织胶注射治疗 3 预防首次出血 普萘洛尔是首选药物 若普萘洛尔治疗无效 可采用内镜下食管静脉曲张套扎术或硬化剂治疗 治疗 2 自发性腹膜炎治疗原则是早期诊断 早期治疗 联合用药 选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素 3 肝性脑病 治疗 4 肝肾综合征在积极改善肝功能的基础上 采取以下措施 避免或消除各种诱因 如预防和控制食管胃底静脉曲张破裂出血 继发感染等并发症 避免使用肾毒性的药物 避免强烈利尿和大量放腹水 及时纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 支持治疗和扩容治疗 包括输入白蛋白 血浆 右旋糖酐等 应用血管活性药物八肽加压素 多巴胺等 可扩张肾血管 降低肾血管阻力 增加肾皮质血流量 肾小球滤过率增加 治疗 5 肝肺综合征目前无确切有效的治疗措施 吸氧可暂时缓解症状 不能改变病程的发展 肝移植是唯一有效的治疗方法 治疗 预后 不可逆的病变早期肝纤维化时 可望一定程度逆转预后与病因 肝功能代偿程度 并发症有关酒精性 血吸虫病性预后较好病毒性肝炎的预后则较差持续深度黄疸预后不佳 预防 病例 男 45岁 近半年感乏力 纳差 近2月出现腹胀 进行性加重 体重无明显减轻 体查 腹膨隆 腹水征 双下肢无水肿 B超示肝脏缩小 腹腔大量积液 乙肝全套示