肝癌消融围手术期处理

肝癌消融治疗围手术期的处理 肝癌的消融治疗 局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位 局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段 主要包括射频消融 RFA 微波消融 MWA 冷冻治疗 Cryoablation 高功率超声聚焦消融 HIFU 以及无水乙醇注射治疗 PEI 肝癌的消融治疗 具有微创 安全 简便和易于多次施行的特点而影像引导技术包括US CT和MRI治疗途径有经皮 经腹腔镜手术和经开腹手术三种 肝癌的消融治疗 肝癌手术切除率仅为20 30 消融治疗逐步发展成为肝癌局部治疗的较为成熟 疗效较好的治疗方法 联合TACE治疗早期肝癌 五年生存率与手术无显著性差异 围手术期 定义 以手术治疗为中心 包含手术前 手术中及手术后的一段时间 具体是指从确定手术治疗时起 直到与这次手术有关的治疗基本结束为止时间 消融的围手术期一般指术前3天至术后7天 肝癌的消融治疗围手术治疗 术前 术前评估 术前的降期治疗术中 维持生命体征术后 治疗并发症 防止肝功能恶化 肝功能检查 血清酶测定ALT 反映肝细胞功能的最常用指标 AST 存在于线粒体中 意义与ALT相同 ALP 肝外梗阻性黄疸 淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高 GT 肝炎活动期时可升高 肝癌患者或胆管阻塞 药物性肝炎等患者中可显著升高 CHE 提示肝脏储备能力 肝功能有明显损害时可下降 肝功能检查 胆红素测定黄疸型肝炎患者血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过171 mol L血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清蛋白测定慢性肝炎中度以上 肝硬化 重型肝炎时血清白蛋白浓度下降 血清球蛋白浓度上升白蛋白 球蛋白 A G 比例下降甚至倒置 肝功能检查 PT测定 PTA 40 或PT延长一倍以上时提示肝损害严重 血氨浓度测定 重型肝炎 肝性脑病患者可升高 肝纤维化指标HA 敏感性较高 PC 持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展 C 与肝纤维化形成的活动程度密切相关 但无特异性 LN 反映肝纤维化的进展与严重程度 在慢性肝炎 肝硬化及原发性肝癌时明显增高 肝功能评估 Child Pugh评分 A级 5 6 B级 7 9 C级 10 15 预后与Child Pugh评分有关A级 可耐受手术或微创 射频 治疗B级 可耐受微创 射频 治疗C级 并非射频治疗绝对禁忌证 保肝 恢复到B级 争取射频治疗 评价门静脉高压的情况 原因肝癌常有肝炎 肝硬化背景伴有门静脉高压 而门静脉和肝静脉癌栓可以进一步加重门脉高压 故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血 若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血 呕血和黑便 有的患者可因胃肠粘膜糜烂 溃疡和凝血功能障碍而广泛出血 大出血可以导致休克和肝昏迷 评价门静脉高压的情况 手术前行上消化道钡餐或胃镜检查合并门静脉高压口服普奈洛尔 心得安 用法 从10mg d开始 逐日加10mg 直至静息时心率下降到基础心率的75 肿瘤评估 部位 肿瘤的位置对治疗时病人的体位 穿刺点的选择 射频针的选择 是否联合其它治疗有重要意义大小 肿瘤直径小于5厘米 可一次消融 肿瘤直径大于5厘米 需分次消融数目 数目较多需分次消融分型及分期 指导治疗 判断预后 BCLC Adaptedfrom LlovetJM etal JNatlCancerInst 2008 100 698 711 原发性肝癌的临床分期 肿瘤患者ECOG体力状况评分 合并其他系统疾患 高血压降压治疗糖尿病预防感染皮肤烫伤心脏病胆心反射其它系统疾患有无金属植入物 术前的治疗 抗病毒治疗保肝治疗 肝癌的病因治疗 在HCC选择治疗方法时 应该强调对于基础肝病 慢性乙型肝炎 肝硬化和肝功能障碍 的治疗在进行手术切除或肝移植 局部消融 TAI TACE 放疗以及系统治疗 分子靶向药物治疗和化疗 时 宜注意检查和监测病毒载量 可以考虑预防性应用抗病毒药物 抗病毒药物 干扰素核苷类似物免疫调节剂 L 核苷 无环磷酸盐化合物 环戊烷 烯 抗HBV核苷类药物的分类 干扰素 基因重组IFN 2a 罗扰素 因特芬IFN 1b 赛若金 运德素IFN 2b 干扰能 安达芬人淋巴细胞干扰素 惠福仁复合干扰素 干复津长效干扰素 PEGASYS AASLD2009更新指南一线治疗原则 由于长期使用中的高耐药发生率 不主张优先考虑拉米夫定和替比夫定 除非打算短期使用 推荐将聚乙二醇干扰素 恩替卡韦和替诺福韦作为一线抗乙肝病毒药物 由于阿德福韦的作用比较弱 而且使用一年后耐药率逐年升高 推荐作为二线药物 初始联合治疗看起来效果不错 但是迄今研究未显示优于恩替卡韦和替诺福韦单用 AASLDPracticeGuideline Hepatology2009 5 30 1 36 在临床实践中治疗目标 降低血清HBVDNA水平降低或复常血清ALT水平诱导HBeAg消失或血清转换诱导HBsAg消失或血清转换 CompanyLogo 保肝治疗原则 重视整体 综合性治疗 不应单纯依赖某一种药物抗病毒是治疗病毒性肝炎的主要手段 但同时恰当合理的保肝治疗也是有益的辅助治疗手段对于非病毒性肝病 在去除病因后 保肝治疗更是必要的手段 肝炎药物分类 抗自由基损伤药物 主要为小分子活性肽 如硫普罗宁 还原型谷胱甘肽 N 乙酰半胱氨酸促进肝细胞代谢 修复 腺苷蛋氨酸 思美泰 门冬氨酸鸟氨酸 多烯磷脂酰胆碱 水飞蓟宾消炎降酶 甘草甜素 苦参素 联苯双酯 五味子促进胆红素及胆汁酸代谢 腺苷蛋氨酸 思美泰 前列地尔 苦参碱 苦黄辅助 营养 脂肪乳 氨基酸 白蛋白 磷脂酰胆碱 还原型谷胱甘肽 茵栀黄 苦黄 解毒 抗氧自由基 保护细胞骨架 提高Na K ATP酶活性 抗炎症介质 细胞因子 机制不祥 腺苷蛋氨酸 增加膜的流动性 保肝药物的作用机制 术前用药 维生素K1 促进凝血 肌肉注射 1 2小时起效 3 6小时止血效果明显注射用血凝酶 静脉注射 5 10分钟起效 持续24小时 肌肉注射 20 30分钟起效 持续48小时 24小时总量不超过8KU盐酸异丙嗪 静脉注射 3 5分钟起效 肌肉或皮下注射 20分钟起效 抗组胺作用一般持续6 12小时 镇静作用可持续2 8小时盐酸哌替啶 镇痛作用相当于吗啡1 10 1 8 起效快 持续时间2 4小时 与异丙嗪氯丙嗪组成冬眠合剂 常规准备 术前谈话 签署知情同意书及手术同意书术前6小时禁食 2小时禁饮建立静脉通路 肝癌的消融治疗围手术治疗 术前 术前评估 术前的降期治疗术中 维持生命体征术后 治疗并发症 防止肝功能恶化 术中 体位 根据病灶位置确定病人体位 舒适能长期保持常规吸氧 心电监护盐酸异丙嗪25mg及盐酸哌替啶50mg入壶在整个治疗过程中要严密观察患者的神志 面色 表情 血压 心率 血氧饱和度的变化 倾听患者主诉 肝癌的消融治疗围手术治疗 术前 术前评估 术前的降期治疗 术中 维持生命体征 处理即时并发症术后 治疗并发症 防止肝功能恶化 术后处理 穿刺点无菌纱布覆盖 腹带肝区包扎 生命体征平稳后离开射频室 心电监护 24小时 卧床 绝对卧床6 12h 如无异常24h后可下床活动 饮食 患者一般于术后4h即可进食 流食 普食 术后并发症及处理 发热 吸收热 3 5天 最长约2W 38 5 以上对症 吲哚美辛栓1 3 1支纳肛 赖氨匹林0 9mg肌注疼痛 出血 胆囊炎及近肝包膜的肿瘤治疗后坏死所致局限性腹膜炎 只要无外科急腹症指征 就可适当应用止痛剂 采用长效和即效吗啡类药物联合 恶心呕吐 盐酸甲氧氯普胺10mg入壶 托烷司琼5mg入壶 感染 抗生素 肝功能损害 保肝 对症1 2W 肾功能受损 水化 利尿 必要时透析 术后并发症及处理 岀血 射频针直接损伤 凝血功能障碍 肿瘤血供丰富 损伤门脉或动静脉 针道烧灼处理 凝血酶 导管栓塞 外科肠穿孔 数天后出现 急腹症处理 禁食 抗炎 支持 外科胆系损伤 直接损伤或者RFA术后水肿压迫处理 抗炎 末梢胆管 不积极处理 主胆管 PTCD或者胆道支架肿瘤种植 活检 针道处理不充分处理 充分处理针道 止痛剂副作用的处理 恶心呕吐呼吸抑制镇静便秘尿潴留阿片类药物的戒断综合征 恶心呕吐 在部分癌痛病人中是一种较主要的反应刺激脑干化学感受器 胃排空延迟 继发便秘引起很多患者在用阿片类几天后身体即可适应 自行停止呕吐若反应较严重 在精神抑制药物如氯丙嗪和氟派啶醇不能控制时 可用灭吐灵 东莨菪碱 羟嗪为预防其出现 应在应用止痛药物的同时 按时地规律地服用止吐剂 呼吸抑制 由于脑干的呼吸中枢受到了直接影响 降低了对循环系统中二氧化碳的浓度的感受性 呼吸抑制一般极少发生 并非临床的普遍现象长期的重复应用阿片类药物的病人一般都能产生耐受疼痛是呼吸抑制的兴奋剂当呼吸频率小于8次 分时可使用纳络酮的稀释液 0 4mg溶于10ml生理盐水中 治疗根据呼吸频率来调整用量 可能需要重复用药 镇静 嗜睡 镇静是初用阿片类药物的常见副作用大多数病人很快即可耐受如出现药物诱发的持续性的镇静 最好办法是减少每次给药剂量并增加给药频率 也可换用其它阿片类药物使用咖啡因 0 1 0 2 利他林 5 10mg 苯丙胺 醒脑净 安宫牛黄水剂 便秘 是使用阿片类药物最普遍发生的并发症几乎人人都要发生 或早或晚由于阿片类药物抑制肠蠕动 胃排空延迟造成应给所有使用阿片类药物的病人规律服用刺激性泻剂以预防便秘导泻药物 番泻叶 高渗药物 乳果糖或山梨醇 通便灵 麻仁润肠丸多食用富含纤维的蔬菜和水果 尿潴留 发生率低于5 预防 避免同时使用镇静剂 定时排尿 如4小时排尿一次 处理方法 诱导自行排尿 流水诱导 会阴部冲灌热水 膀胱区轻按摩一次性导尿 后嘱定时排尿 阿片类药物的戒断综合征 被称为阿片类药物的生理依赖性一般在突然停用阿片类药物或同时服用纳络酮时才出现典型症状 焦虑 易怒 寒颤及热斑 关节痛 流泪 鼻溢 出汗 恶心 呕吐 腹部痉挛及腹泻最轻的阿片类药物戒断综合征可与病毒性的流感样综合征相混淆半衰期较短的阿片类药物停药后6 12小时内会出现戒断症状24 72小时达到高峰半衰期较长的阿片类药物可延迟到停药后24小时或更久才出现 而且程度可较轻 阿片类药物的戒断综合征治疗 处理可使用阿片类受体拮抗药纳络酮予以纠正 纳洛酮可静脉输注 注射或肌内注射 首次纠正呼吸抑制时 应每隔2 3分钟静脉注射0 1mg 0 2mg 直至产生理想的效果 即有通畅的呼吸和清醒度 无明显疼痛和不适 如果给10mg后还未见反应 就应考虑此诊断