糖尿病口服降糖药治疗

糖尿病口服降糖药治疗 武陟县妇幼保健院内一科 郭艳萍 前言 糖尿病是一种全身性 慢性疾病 其主要特点是高血糖和出现尿糖 主要临床表现为多饮 多尿 多食 体重减轻 全身无力 且易发生各种急慢性并发症 由于糖尿病的病因和发病机理还不完全清楚 所以缺乏根治的方法 不过大家不要灰心 尽管糖尿病不能根治 但可以控制 通过控制高血糖 纠正代谢紊乱 可以防止或推迟糖尿病并发症的发生和发展 维持良好的生活 学习和工作能力 使儿童也可以得到正常生长发育 随着人口老龄化 生活方式和生活水平的改变 糖尿病病人逐渐增加 地区不同 1型糖尿病发病情况差异甚大 以北欧国家最高 而东南亚国家相对较低 我国是1型糖尿病发病率最低的国家之一 近年来 世界各地2型糖尿病病人的激增是造成全世界糖尿病病人总数剧增的主要原因 糖尿病已是据癌症之后的又一致死原因之一 我们国家近年来糖尿病病人日趋增加 给家庭和社会带来很大的负担 积极正确的控制和治疗糖尿病是多么重要 治疗原则与措施 治疗原则 早期治疗 长期治疗 综合治疗 治疗措施个体化 具体措施 以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础 根据不同的病情给以口服降糖药和 或胰岛素治疗 常用口服降糖药 1胰岛素促泌剂2双胍类降糖药3 葡萄糖苷酶抑制剂4噻唑烷二酮类5GLP 1类似物 非口服降糖药 6DPP IV抑制剂 一 促进胰岛素分泌的药物 磺脲类降糖药氨基酸衍生物 磺脲类降糖药作用机理 1刺激胰腺内胰岛B细胞分泌胰岛素2抑制肝糖异生 非糖物质转化为葡萄糖 3改善胰岛素受体和受体后缺陷 增强组织细胞对胰岛素的敏感性等作用 4第三代磺脲类药物的主要优点在于在改善周围组织对胰岛素的敏感性方面明显优于第一 第二代 副作用 低血糖反应 心慌 出汗 面色苍白 手抖 无力 严重者甚至出现低血糖昏迷 主要见于药物用量过大 药物与饮食配合不当的病人 消化道反应 恶心 呕吐 腹痛 少数出现黄疸 中毒性肝炎 皮肤过敏反应 皮疹 瘙痒 光敏性皮炎 偶见血细胞减少 白细胞 红细胞或血小板减少 或全血细胞减少 神经系统反应 头晕 视物模糊 共济失调 适应症 型糖尿病病人1 用饮食治疗和体育锻炼不能使血糖得到良好控制 2 如果已用胰岛素治疗 每日用量在20 30u 3对胰岛素抵抗或不敏感 胰岛素每日需要量虽超过30u 也可试着加用磺脲类药物 禁忌症 1型糖尿病病人 2型糖尿病病人合并有严重感染 酮症酸中毒 高渗性昏迷 大手术前后 肝肾功能不全 妊娠和分娩 磺脲类药物与其他药物的相互作用 增强磺脲类药物作用的药物 水杨酸制剂 如 阿司匹林 消炎痛 磺胺药 如 coSMZ 肾上腺素能受体拮抗剂 如 心得安 倍他洛克 氯霉素 保泰松 胍乙啶和利血平等 这类药物与磺脲类药物合用时 要注意避免发生低血糖 磺脲类药物要适当减量 磺脲类药物与其他药物的相互作用 降低磺脲类药物作用的药物 利尿剂 如 速尿 利尿酸 双氢克尿噻 糖皮质激素 如 强的松 地塞米松 这类药物与磺脲类药物合用时 会降低磺脲类药物的降糖作用 磺脲类药物要适当加量 临床常用磺脲类药 1 甲磺丁脲商品名 D860 第一代磺脲类药物 作用比较弱 但降糖作用肯定 毒副作用较小 0 5g 片 1 6片 天 1 3次 天 2 格列苯脲第二代磺脲类药物 降糖作用强 并且持久 容易发生低血糖 商品名 优降糖 2 5mg 片 1 8片 天 1 3次 天 目前临床常用磺脲类药物 3 格列吡嗪降糖作用比较温和 商品名 美吡哒 利糖妥 5mg 片 1 2 6片 天 1 3次 天 迪沙2 5mg 片 1 12片 天 1 3次 天 瑞易宁 秦苏 长效控释片 5mg 片 1 2片 天 1 2次 天 4 格列齐特第二代磺脲类药物 降糖作用温和 毒副作用少 商品名 达美康 80mg 片 1 3片 天 1 3次 天 达美康缓释片 30mg 片 1 4片 天 1 2次 天 临床常用磺脲类药物 5 格列喹酮商品名 糖适平 此药的降糖作用除了比D860强以外 比其他药物都弱 但因此药95 经胆道排泄 极少量经肾脏排泄 因此适应于有肾脏并发症的病人 30mg 片 1 2片 次 1 3次 天 6 格列美脲为第三代磺脲类药物 它的主要优势在于改善胰岛素敏感性方面作用比较强 商品名有 迪北1mg 片亚莫利2mg 片 1mg 6mg 天 1 2次 天 磺脲类药物服药时间 在饭前半小时服用最合适 氨基酸衍生物 作用 与磺脲类药物的主要作用一样 刺激胰岛素分泌 只是在胰岛B细胞上的作用部位不同 副作用 适应症 禁忌症 同磺脲类药物 氨基酸衍生物 最突出的优点 胃肠道吸收快 服药后一个小时血浆浓度就达到高峰 然后迅速下降 因此又叫作即刻降血糖药 服药时间比较灵活 与磺脲类药物不同 不需要在饭前半小时服用 可在饭前15分钟以内任何时间服用 其中瑞格列奈92 经胆道排泄 8 经肾脏排泄 所以对于早期肾病病人可应用瑞格列奈进行治疗 氨基酸衍生物 瑞格列萘商品名 诺和龙 孚来迪剂型 0 5mg 1 0mg 2 0mg 片0 5 4mg 次 3 4次 天 最大剂量16mg 天 那格列奈商品名 唐力剂型 120mg 片60 120mg 次 1 3次 天 二 双胍类药物作用 1抑制肝糖原分解 2促进无氧糖酵解 3促进肝脏 肌肉等外周组织摄取和利用葡萄糖 改善周围组织对胰岛素的敏感性 4抑制葡萄糖异生 非糖物质转化为葡萄糖 5抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收 6增加患者体内GLP 1的作用 副作用 1肠道反应 如口干苦 厌食 恶心 呕吐 腹泻 口腔有金属味等 减少剂量和饭中 饭后服用可以减轻症状 2部分病人有过敏反应 表现为皮肤红斑 荨麻疹 3最严重的是诱发乳酸性酸中毒 适应症 1肥胖或超重的2型糖尿病病人 2单用磺脲类药物不能良好控制的2型糖尿病病人 31型糖尿病病人在使用胰岛素过程中血糖波动较大者 加用双胍类药物有利于稳定血糖 4对胰岛素不敏感的病人 禁忌症 因双胍类药物易致胃肠道反应和高乳酸血症 因此禁用或慎用于 1肝肾功能不全 低血容量休克 心力衰竭 肺部疾病等缺氧血症病人 2胃肠道疾病患者慎用 3凡不适宜单独用磺脲类药物治疗的情况 也不适宜单独用双胍类药物治疗 常用双胍类药物 苯乙双胍 商品名为降糖灵 25mg 片二甲双胍 国内商品名为盐酸二甲双胍美迪康 君立达 250mg 片 国外商品名为格华止 850mg 片 中国人二甲双胍每天应用的最佳剂量为1500mg 降糖灵胃肠道反应大 二甲双胍作用平和 副作用小 引起乳酸性酸中毒的机会只有降糖灵的1 20 1 40 二甲双胍服药时间 可放在饭前 饭中或饭后服用 如果吃了没有明显的胃肠道反应 如果同时服用有磺脲类药物 最好和磺脲类药物一起在饭前半小时服用 三 葡萄糖苷酶抑制剂作用 在小肠内抑制 葡萄糖苷酶 阻止和延缓葡萄糖的吸收 降低餐后高血糖 葡萄糖苷酶抑制剂 副作用 腹部不适 腹胀 排气等 腹泻较少见 适应症 适应于1 2型糖尿病病人 尤其适用于糖耐量减低的病人 一般与磺脲类 双胍类药物合用 也可与胰岛素合用 禁忌症 不用于胃肠疾病者 孕妇 哺乳期妇女和18岁以下的病人 葡萄糖苷酶抑制剂 用法和用量 阿卡波糖 拜糖平 卡博平 50mg 片 25 100mg 次 1 3次 天伏格列波糖 倍欣 0 2mg 片 0 1 0 4mg 次 1 3次 天服药时间 拜糖平在吃第一口饭时嚼碎服用效果较好 倍欣在饭前10分钟内服用效果较好 四 噻唑烷二酮类 1 主要作用 增强靶组织对胰岛素的敏感性 减轻胰岛素抵抗 所以又被称为胰岛素增敏剂 2 适应症 主要适应于有胰岛素抵抗的2型糖尿病病人 可单独应用 也可与磺脲类药物 双胍类药物或胰岛素联合应用 副作用和禁忌症 肝损伤 有肝脏病的患者禁用 转氨酶高于正常值上限2 5倍者禁用 用后前半年每两个月复查一次肝功能 半年后定期复查 钠水潴留 心功能不全 心衰的病人禁用 应用噻唑烷二酮类出现水肿的机率为3 5 应用胰岛素的病人出现水肿的机率为15 两者合用可以使一些无明显心脏病的病人出现心衰 所以对于糖尿病病史超过10年以上 年龄在70岁以上的病人 最好不与胰岛素合用 骨质疏松 多见于绝经后妇女 常用药物及服药时间 罗格列酮 商品名文迪雅 已禁用 吡格列酮 商品名艾汀 瑞彤 卡司平 顿灵 15mg 片或30mg 片 每日半片或一片服药时间 饭前饭后服用均可 五 胰高血糖素样肽 1 GLP 1 类似物 作用机制 1 促进胰岛素的合成和分泌 刺激胰岛 细胞的增殖和分化 抑制胰岛 细胞凋亡 增加胰岛 细胞数量 2 强烈抑制胰高血糖素的释放 促进生长抑素的分泌 生长抑素又可作为旁分泌激素参与抑制胰高血糖素的分泌 3 作用于下丘脑 抑制食欲 抑制胃肠道蠕动和胃液分泌 延缓胃内容物排空 副作用 常见的不良反应为恶心 低血糖 腹泻 呕吐 头痛及不安感 其中以恶心最为常见 胰高血糖素样肽 1 GLP 1 类似物 适应症 适用于2型糖尿病患者 在应用二甲双胍 吡格列酮或其他胰岛素促泌剂基础上应用 胰高血糖素样肽 1 GLP 1 类似物 禁忌症 1 1型糖尿病及酮症酸中毒等急症患者 2 严重肾功能损伤 肌酐清除率 30ml min 患者 3 严重胃肠疾病患者 胰高血糖素样肽 1 GLP 1 类似物 1 艾塞那肽 百泌达 5ug 支 10ug 支5ugBid早晚餐前1h内iH 一月后可改为10ugBid早晚餐前1h内iH2 利拉鲁肽 诺和力 18mg 支0 6mgQdiH一周后1 2mg一周后1 8mgQd 二肽基肽酶 4抑制剂 DPP IV抑制剂 作用机制 抑制DPP IV 从而增加GLP 1和GIP水平及活性 副作用 超敏反应 肝酶升高 上呼吸道感染 鼻咽炎 适应症 2型糖尿病患者 禁忌症 同胰高血糖素样肽 1受体激动剂 孕妇 哺乳期妇女 磷酸西格列汀片 捷诺维 100mg 次 天 口服 口服降糖药的临床应用 1型糖尿病 葡萄糖苷酶抑制剂二甲双胍吡格列酮禁用胰岛素促泌剂 GLP 1 DPP IV抑制剂 高胰岛素血症 细胞分泌功能 2型糖尿病的发生机制 糖耐量异常 IR 糖尿病 Type2DiabetesBASICS InternationalDiabetesCenter IDC Minneapolis 2000 餐后血糖 胰岛素抵抗 空腹血糖 胰岛素分泌 胰岛素抵抗是2型糖尿病的启动因素B细胞功能减退是2型糖尿病发生的决定因素 2型糖尿病 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 胰岛素促泌剂胰岛素增敏剂 胰岛素促泌剂 GLP 1类似物 DPP IV抑制剂如胰岛功能衰竭胰岛素增敏剂 胰岛素 如餐后血糖高于下一餐前血糖3 0mmol L 加用 糖苷酶抑制剂 胰岛素比促泌剂能更好保护胰岛功能 中山大学附属第一 二 三医院联合全国9家中心于2004年启动了一项随机 对照 前瞻性临床研究 观察了短期 2 5周 的胰岛素强化治疗 CSII或MDI 及传统的口服降糖药 OAD 对新诊断T2DM患者血糖控制及胰岛功能的影响 结果显示 在382名新诊断T2DM中 与口服药组相比 早期强化胰岛素治疗组有更多的患者可在更短的时间内达到血糖控制目标 停止治疗后三组患者的胰岛 细胞功能均得到显著改善 但1年缓解率 在单纯饮食和运动治疗情况下 血糖稳定控制 有较大差别 CSII组51 1 MDI组44 9 口服药组26 7 在缓解的患者中 早期强化胰岛素治疗组患者随诊1年时检测的胰岛素分泌第一时相与治疗后比较无差异 但口服药组1年时胰岛素分泌第一时相却显著下降 这一结果提示胰岛素分泌第一时相的维持可能是强化胰岛素治疗组有更高缓解率的原因 不同治疗方式均可使血糖在短期内得到明显下降 但强化胰岛素治疗在诱导长期血糖控制及维持胰岛 细胞功能上显示出其独特的优势 这一结果说明 除了糖毒性的解除外 强化胰岛素治疗可能通过减少刺激内源性胰岛素分泌 使 胰岛 细胞休整 减轻残存 细胞的负担并促进其修复 胰岛素比促泌剂能更好保护胰岛功能 中药 中西医联合治疗糖尿病 西药的优势 降血糖作用强且明确 中药优势 治疗慢性并发症方面有较大优势 但降糖作用较弱 中西医结合 用西药降血糖 降血脂 降血压