糖尿病合并高血脂管理

糖尿病合并血脂异常的管理 糖尿病患者血脂异常的管理 目录 糖尿病血脂异常的特点与流行病学 糖尿病患者的血脂异常的不良结局 血脂的组成 血脂是血浆中的胆固醇 TC 甘油三酯 TG 和类脂如磷脂等的总称 循环血液中的胆固醇和甘油三酯必须与特殊的蛋白质 即载脂蛋白 结合形成脂蛋白 才能被运输至组织进行代谢 血浆脂蛋白的特性及功能 中国成人血脂异常防治指南 中华心血管病杂志 2007 35 390 419 血脂异常通常指血浆中TC和 或 TG升高 俗称高脂血症 实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白 HDL C 血症在内的各种血脂异常 血脂异常的临床分类 中国成人血脂异常防治指南 中华心血管病杂志 2007 35 390 419 血脂异常的定义 升高的TG低水平的HDL C小而密的LDL增多 AmJCardiovascDrugs 2005 5 379 387 致动脉粥样硬化性血脂谱 糖尿病患者常伴有典型的致动脉粥样硬化血脂异常以高TG 低HDL C 小而密LDL增多为特征 糖尿病患者脂代谢的特点 Framingham研究 高TG发生率 高TG定义 TG 2 65mmol L 低HDL C发生率 低HDL C定义 TG 0 8mmol L 高TG和低HDL C是T2DM独特的血脂异常模式 Jaiswal M etal 2014 BestPractResClinEndocrinolMetab28 3 325 338 WilsonPW KannelWB AndersonKM MonogrAtheroscler1985 13 1 11 3B研究 对中国2型糖尿病患者 n 25817 心血管风险的评估 包括血糖 血压 血脂 结果显示 T2DM合并血脂异常42 T2DM合并高血压30 10 单纯T2DM27 90 T2DM 血脂异常高血压70 9 中国糖尿病患者合并脂代谢异常的流行病学 Ji L etal 2013 AmJMed126 10 925e911 922 糖尿病患者血脂异常的管理 目录 糖尿病血脂异常的特点与流行病学 糖尿病患者的血脂异常的不良结局 6年后糖尿病发病率 一项6年前瞻性观察 纳入432例非糖尿病患者 根据基线TG水平分成3组 旨在观察非糖尿病人群中分析空腹TG水平对糖尿病发病率的影响 相对危险度 对血糖的影响 血脂异常是T2DM的独立危险因素 中华内科杂志 1995 4 9 583 6 稳态胰岛素抵抗指数HOMA IR 本研究共纳入567例15 78岁的正常糖耐量患者 旨在观察正常糖耐量人群TG水平与胰岛素抵抗的相关性 根据TG水平将纳入人群分为三组 结果显示 高TG血症与胰岛素抵抗显著相关 TG水平越高 胰岛素抵抗越严重 0 33 1 07mmol L 1 08 1 85mmol L 1 86 6 02mmol L 对血糖的影响 血脂异常加重胰岛素抵抗 Metabolism 2003 52 5 616 9 游离脂肪酸沉积通过氧化应激及炎症反应影响 细胞胰岛素信号通路 导致 细胞功能障碍 游离脂肪酸 氧化应激 内质网应激 PKC 神经酰胺 炎症反应 如IKK JNK的激活 胰岛素信号通路受损 细胞衰竭 对血糖的影响 血脂异常引起 细胞功能障碍 AmJPhysiolEndocrinolMetab 2011 300 2 E255 62 一项在中国16个大城市医院进行的横断面 多中心观察性研究 共纳入455例2型糖尿病患者 旨在研究血糖控制不佳 HbA1c 6 5 的相关因素 结果显示 高TG是血糖控制不佳的独立危险因素 高血脂患者血糖控制不佳风险增加1 63倍 对血糖的影响 血脂异常导致血糖控制不佳 高血脂患者血糖控制不佳风险增加1 63倍 ChinMedJ Engl 2011 124 16 2461 8 DM患者发生CVD风险为非DM患者的1 8倍DM合并血脂异常时发生CVD风险为较非DM患者4倍三个要素具备时 其CVD风险则是非DM患者的6 2倍 对血管病变的影响 Hypertension PhysiopathologyandTreatment Mcgraw HillBookCompany 1977 888 910 X3 5 X2 8 X4 X6 2 与高血糖关系密切 与血脂异常关系密切 大血管并发症 微血管并发症 卒中 冠心病 糖尿病足 糖尿病视网膜病变 肾病 周围神经病变 外周血管病 对血管病变的影响 主要心血管事件定义为心血管疾病死亡 非致死性心肌梗塞及非致死性中风 主要治疗指标 ACCORD研究 对血管病变的影响 血脂异常增加心血管事件发生率 NEnglJMed 2010 362 17 1563 74 一项在13个国家完成的病例 对照研究 纳入2535例糖尿病患者 旨在观察甘油三酯和高密度脂蛋白对患者肾脏微血管病变和视网膜的影响 结果显示 甘油三酯水平升高增加2型糖尿病患者微血管病变风险 TG每升高0 5mmol L 微血管病变风险 16 对血管病变的影响 血脂异常增加微血管病变风险 Circulation 2014 129 999 1008 糖尿病患者血脂异常的管理 目录 糖尿病血脂异常的特点与流行病学 糖尿病患者的血脂异常的不良结局 2013中国2型糖尿病防治指南指出 糖尿病患者血脂控制目标 中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期 中国2型糖尿病防治指南 糖尿病合并血脂异常的综合管理 中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期 中国2型糖尿病防治指南 注 反式脂肪酸也能够升高LDL C 不宜多摄入 治疗性生活方式的改变 中国成人血脂异常防治指南 中华心血管病杂志 2007 35 390 419 CDS指南明确指出 进行调脂药物治疗时 应将降低LDL C作为首要的目标 糖尿病患者血脂异常的药物治疗 中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期 中国2型糖尿病防治指南 IDL VLDL 促动脉粥样硬化 抗动脉粥样硬化 LDL HDL CM 他汀类药物的应用 14项他汀随机研究 18 686名糖尿病患者 2型糖尿病17 220名 LDL C每降低1mmol L 对风险下降 主要冠脉事件 他汀类药物显著降低糖尿病患者多种大血管事件 冠脉血运重建 卒中 主要血管事件 22 25 21 21 Lancet2008 371 117 125 他汀类药物的应用 中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期 中国2型糖尿病防治指南 如果最大耐受剂量的他汀类药物未达到上述治疗目标或LDL C水平稍高于2 6mmol L而具有他汀类药物适应证的患者 采用他汀类药物将LDL C从基线降低30 40 也可带来明显的心血管保护作用 将LDL C较基线下降30 40 所用的他汀类药物剂量 所有药物最大剂量可达80mg 上述标准剂量每翻一倍 可使LDL C下降6 对于瑞舒伐他汀 最大剂量可达40mg 他汀类药物的应用 Circulation 2004Jul13 110 2 227 39 CDS指南明确指出 若三酰甘油超过11 0mmol L 可先在生活方式干预的基础上使用降低三酰甘油的药物 贝特类 烟酸或鱼油 以减少发生急性胰腺炎的风险 糖尿病患者血脂异常的药物治疗 中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期 中国2型糖尿病防治指南 平均基线水平 LDL C 3 0mmol LHDL C 1 0mmol LTG 2 8mmol L 20名2型糖尿病患者进入8周治疗 非诺贝特160mg每日一次 p 0 05 治疗前后血脂改变 贝特类可以显著地改善2型糖尿病患者的血脂谱 贝特类药物的应用 JClinLipidol 2013 7 446 453 相对风险减少 p 0 035 p 0 05 p 0 05 p 0 005 低HDL C定义 男性 1 03mmol L 女性 1 29mmol L 高TG定义 2 3mmol L 贝特类可以显著减少2型糖尿病患者的心血管风险 尤其对于高TG伴低HDL C的患者 贝特类药物的应用 KeechA SimesRJ BarterP etal Lancet 2005 366 9500 1849 61 优点 目前烟酸类药物被认为是升高HDL C最有效的药物 并且在非糖尿病人群中的研究指出其可降低CVD事件缺点 可升高血糖目前关于烟酸类药物在糖尿病患者中是否能降低CVD事件的证据缺乏 烟酸类药物的应用 BestPractice ResearchClinicalEndocrinology Metabolism28 2014 325 338 贝特类与烟酸 标准剂量他汀对TG与HDL C的疗效对比 2011ESC EAS指南 贝特类药物是治疗严重高TG的I类推荐药物 贝特类药物的应用 中华心血管病杂志 2012 40 7 547 553 CDS指南明确指出 对于无法达到降脂目标 或对他汀类或贝特类药物无法耐受时 可考虑使用其他种类的调脂药物 如胆固醇吸收抑制剂 胆酸螯合剂 普罗布考等 糖尿病患者血脂异常的药物治疗 中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期 中国2