住院医师规培一阶段考核心内科病例.doc

2015年内科一阶段考核（心内科病例4）(监考老师用)姓名：王某某 职业：工人性别：男 工作单位：东丽公司年龄：55岁 地址：学田南村2-305婚姻：已婚 供史者：患者本人民族：汉族 入院时间：2014-06-12出生地：江苏南通 记录时间：2014-06-12主诉：反复发作性心悸1年。现病史：患者1年来反复发作心悸，无明显诱因，发作时自觉心跳快速且不规则。每次发作持续数分钟至数小时不等，可自行终止。发作时无明显胸闷、胸痛、头昏、黑矇等。不发作时无任何不适。平素从事重体力劳动，无胸闷气短，一般1月发作1至2次，今为进一步诊治而收住本科。病程中无畏寒、发热、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰、咯血、返酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕血、黑便、尿频、尿急、尿痛等。近期食纳、睡眠尚可。大小便如常。既往史：否认“肝炎、结核、高血压病、糖尿病”等病史。否认药物、食物过敏史。随社会预防接种。 个人史：生居本地，无疫水接触史。无特殊不良嗜好。家族史：无遗传性及传染性疾病史可询。体 格 检 查（摘要）体温36.8 脉搏90次/分 呼吸18次/分 血压120/80mmHg心率110次/分，律不齐，第一心音强弱不等。（未涉及均正常） 实验室及器械检查心电图（本院）：（附图）肌钙蛋白I：正常。心超：心内结构未见明显异常。初步诊断：阵发性心房颤动 医师签名考试内容：1、病史采集（考官为SP病人）（包括患者基本信息、现病史、既往史、沟通技巧）20分2、体格检查（心脏查体，安排实习生为被检查对象）20分3、将所提供病例中的检查结果告知考生，根据所提供的结果及病史，总结诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案（包括还需要做哪些检查）（口头回答）20分4、书写首次病程录（包括诊断及依据、鉴别诊断、诊疗计划）(笔试)20分5、笔试：病例分析20分：1）试述心房颤动的分类。2）试述心房颤动的治疗。2015年内科一阶段考核（心内科病例4）（监考老师用）1、病史采集（考官为SP病人）（包括患者基本信息、现病史、既往史、沟通技巧）20分2、体格检查（心脏查体，安排实习生为被检查对象）20分要求：（1）：心脏的视、触、扣、听，全面规范。（9分）（2）：阐述心脏瓣膜5个听诊区的体表定位：（5分）二尖瓣区：心尖搏动最强点，又称心尖区；肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间；主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间；主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间，又称Erb区；三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。（3）：阐述心脏听诊内容包括哪些：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。（6分）3、将所提供病例中的检查结果告知考生，根据所提供的结果及病史，总结诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案（包括还需要做哪些检查）（口头回答）20分要求正确分析心电图：房颤。 鉴别诊断：心律失常的鉴别（房速、房扑等），病因的鉴别（孤立性，甲亢、病窦或继发于器质性心脏病）。诊疗方案：进一步查甲功、Holter等，转复并维持窦性心律（药物、电复律、建议考虑射频消融），控制心室率+抗凝治疗。 4、书写首次病程录（包括诊断及依据、鉴别诊断、诊疗计划）(笔试)20分5、笔试：病例分析20分：1）试述心房颤动的分类。首诊房颤：首次确诊（首次发作或首次发现）阵发性房颤：持续时间7天，能自行终止持续性房颤：持续时间7天，非自限性长期持续性房颤：持续时间1年，患者有转复愿望永久性房颤：持续时间1年，不能终止或终止后有复发，无转复愿望2）试述心房颤动的治疗。抗凝治疗（CHA2DS2-VASc评分+ HAS-BLED评分）+药物控制心室率。转复并维持窦性心律（药物、电复律、射频消融）。原发病治疗。2015年内科一阶段考核（心内科病例4）（考生用）（请考官在接诊结束交考生）姓名： 考试科目： 准考证号：考试内容：1、病史采集（考官为SP病人）20分（包括患者基本信息、现病史、既往史、沟通技巧）2、体格检查（心脏查体，安排实习生为被检查对象）20分3、将所提供病例中的检查结果告知考生，根据所提供的结果及病史，总结诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案（包括还需要做哪些检查）（口头回答）20分4、书写首次病程录（包括诊断及依据、鉴别诊断、诊疗计划）(笔试)20分5、笔试（20分）：病例分析：1）试述心房颤动的分类。2）试述心房颤动的治疗。该患者基本信息：王某某，男，55岁体 格 检 查（摘要）体温36.8 脉搏90次/分 呼吸18次/分