医疗保健机构临床输血准入评分标准.doc

遂宁市医疗保健机构临床输血准入评分标准单位： 年月日评分项目检查方法标准分扣分标准扣分得分一、组织设置6分1、 成立临床输血管理委员会（或输血领导小组）2、 该委员会由业务院长、业务主管部门及相关科室负责人组成3、 各临床科室有专(兼)职人负责，并有具体的工作人员查资料2分2分2分无输血管理委员会（或输血领导小组）不得分组成人员不符合规定扣1分无专(兼)职人员负责或具体工作人员各扣1.5分二、科室和临床设置12分1、 临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、儿科、妇产科2、 医技科室：至少设有药房、检验、放射、心电图、手术、消毒供应、信息统计等科室3、 二级及其以上医院设置3人以上的输血科，业务用房面积40（其它医院20）；其它医院的输血科可与检验科合并，但必须挂牌。4、 床位设置：20张床位以上，并设有35张观察床现场查看4分2分3分3分少一科室扣0.5分，缺急诊科扣2分少一科室扣0.5分，缺检验科扣2分未设置输血科不得分。业务用房面积不达标扣2分，输血科未挂牌扣1分床位不符合不得分三、人员与设备12分1、 人员：每床位至少配备0.6名卫生技术人员。输血科（血库）须由中专以上学历，具有国家认定的卫生技术职称的人员组成，其中，输血科（血库）主任应具有大专及以上学历或中级技术职称。二级以上医院至少有一名以上主管检验师，二级以下有一名以上检验士职称。在岗人员经省卫生厅组织专门培训并考核合格后方可上岗。2、 基本设备：专用储血冰箱、低温冰箱、试剂和标本专用冰箱、循环式水浴恒温箱、配血用台式离心机、血小板保存箱（必要时）、专用运血箱、普通光学显微镜、温度计、移液器、备用电源、空调、传真机、电话机、电脑、妇产科检查床、万能手术床、电动吸引器、心电监护仪、胎心监护仪、麻醉机、呼吸球夹（或人工呼吸机）、给氧装置、气管插管、必要的手术器械、高压灭菌器、紫外线灯（三氧机）等仪器设备。有标准血清包括ABO标准血清和Rh抗D血清查资料或现场查看5分7分少一名卫生技术人员扣0.5分，扣完为止在岗人员未经省卫生厅组织专门培训并考核合格的扣1分/人，扣完为止；专用储血冰箱、试剂和标本专用冰箱、循环式水浴恒温箱、配血用台式离心机、专用运血箱、备用电源、空调、传真机、电话机等每少一种扣1.0分。输血设备每少一种扣0.5分。其它设备每少一种扣0.2分。扣完为止四、管理要求40分1、 进入医疗机构的血液，其来源必须符合国家规定，不得使用原料血浆，否则不得分2、 进入医疗机构的体外诊断试剂和一次性用品必须具备三证药品（医疗器械）经营企业许可证、药品（医疗器械）注册证、产品合格证。3、 根据“临床用血管理办法”和“临床输血技术规范”等制定相应的工作制度（13个）、岗位职责（2个）和技术操作规程（4个）。4、 医疗机构临床输血的7核查、8不用、9核对资料完整，记录规范5、 输血科（血库）应设在清洁区，布局合理，每月有检测记录。储血冰箱不得储存血液以外的的其它物品，每天有冰箱温度记录。6、 输血科（血库）的工作人员应每年进行一次健康体检，并注射乙肝疫苗，建立个人健康档案，不得有经血液传播的疾病。7、 接触血液必须戴手套，输血前后常规洗手、消毒。8、 规范填写临床输血申请单、输血治疗同意书、医院输血记录单、医院患者输血不良反应回报单、配血试验报告单；做好7个登记2个记录，即：血制品入库、发血查对登记，交叉配血、九项指标检测登记，储血冰箱温度登记，储血室空气消毒监测登记，临床用血袋回收登记，临床用血信息反馈、报废登记，医疗废物处理原始登记；储血冰箱消毒监测、维修保养记录，交接班记录，9、 患者应在输血前作九项常规检查（紧急情况应先抽血后补检）10.至少有两条宣传无偿献血的固定横幅标语，至少进行一次无偿献血宣传，动员本单位、本辖区居民参加自愿无偿献血1次以上。查资料5分3分2分5分5分2分3分7分5分3分血液来源不合法或使用原料血浆的，不得分。少一证不得分无资料不得分，资料不全或不规范酌情扣分。现场考核无资料不得分，登记不全扣1-3分布局不合理扣2分，贮血冰箱混用扣2分，无冰箱温度记录或储血冰箱消毒监测记录扣2分。未体检扣1分/人，未注射乙肝疫苗扣0.5分/人，扣完为止。无手套、洗手消毒设施等各扣1分缺一项扣1分，填写不规范酌情扣分。扣完为止。少一项检查扣1.0分，扣完为止。缺一条固定标语扣1分，无宣传动员活动记录扣1分，缺动员参加无偿献血活动扣1分五、输血科（化验室）的管理要求30分1、 至少有一名检验师（士），并经输血检验技术专项培训，能熟练掌握ABO和Rh血清的血型鉴定与配血技术。同时,每年应参加采供血机构组织的有关输血技术内容的继续医学教育培训。2、 严格执行无菌技术操作规程、静脉采血时必须使用一次性无菌器材，做到一人一针一管3、 无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器，应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24h4、 每天对输血科（血库）的空气，物体表面及地面进行消毒，储血区域符合医院感染管理规范类环境要求，每月有检测记录，每年有CDC检测合格的报告。各种器具应及时清洗、消毒。报告单应消毒处理后发放。手术室、产房、抢救室、治疗室等关键部位室内清洁卫生，感染管理规范，每月有院内监测报告和定期监测的记录可查。每年有CDC检测合格的报告。有对重复使用的医疗器械、消毒或灭菌效果有检测合格的报告，合格率达100%。对检测不合格的医疗器械有处理程序和记录。5、 医疗废物暂存处符合要求，交接班记录完整、规范、清晰。查资料或现场考核现场查看或考核现场查看现场查看或查资料查资料7分5分3分10分5分无检验师（士）不得分，未参加培训扣1分/次，检验技术不熟练扣0.5分未按无菌技术操作规程来使用一次性器材不得分，超过有效期每项扣2分。超过有效期每项扣2分，扣完为止各种器具未按要求清洗.、消毒扣1分，关键部位清洁卫生差扣1分/间，缺定期监测报告及记录1分/次，缺CDC监测报告扣2分，监测不合格扣1分/项，对重复使用的医疗器械、消毒或灭菌效果检测合格率未达100%扣2分。对检测不合格的医疗器械无处理程序和记录扣1分。无交接记录资料扣2分，暂存处不符合要求扣3分，记录不规范酌情扣分，扣完为止注：1、标准分为100分，二级以上医院80分为合格，二级以下医院70分为合格。2、号分共计40分，必须达到35分以上才具有准入资格。3、“7核查”：血站的名称及其许可证号；献血者的姓名（或条形码）；血型、血液品种；采血日期及时间；有效期及时间；血袋编号（或条形码）；储存条件。“8不用”：标签破损、字迹不清；血袋有破损、滴血；血液中有明显凝块；血浆乳糜状或暗灰色；血浆中明显气泡、絮状物或大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。“9核对”：