第二十三章抗高血压药-课件

第二十三章抗高血压药 目的要求 掌握常用抗高血压药物的药理作用 作用机制及不良反应 熟悉中枢性降压药和作用于血管平滑肌的抗高血压药的药理作用 作用机制及不良反应 了解其他抗高血压药物的药理作用及机制 抗高血压药的用药原则 1998年美国高血压预防 评价和治疗联合委员会第六次会议报告 理想血压 120 80mmHg正常血压 130 85mmHg高血压 140 90mmHg 高血压的分类与诊断标准 WHO 1999 类别收缩压 SBP 舒张压 DBP 靶器官损害 mmHg mmHg 程度 1级高血压140 15990 99尚无器官损伤 2级高血压160 179100 109已有器官损伤 中度 但功能尚可代偿 3级高血压 180 110损伤的器官功能 重度 已失代偿 轻度 高血压 根据病因 原发 90 继发 10 肾A狭窄 肾实质病变 嗜铬细胞瘤 妊娠 直接并发症 脑血管意外 肾功衰竭 心力衰竭 冠心病 高血压的治疗 控制体重 低盐饮食 限酒 运动锻炼 抗高血压药物治疗 抗高血压药治疗效果 症状 病情 并发症 生命 第一节抗高血压药物的分类 血压的调节 交感神经 肾上腺素系统肾素 血管紧张素系统血管内皮松弛因子血管舒缓肽 激肽前列腺素系统许多抗高血压药物是通过影响这些系统而发挥其降压效应的 抗高血压药分类 抗高血压药物主要从以下方面产生作用 即 降低血容量降低交感神经活动减弱肾素 血管紧张素 醛固酮系统作用扩张血管因此 抗高血压药物的分类如下 影响SNS药物 中枢性降压药 可乐定 少单用 神经节阻断药 美加明 基本不用 抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平 少单用 肾上腺素受体阻断药 受体阻断药 哌唑嗪 受体阻断药 普萘洛尔 受体阻断药 拉贝洛尔 影响RAAS药物 ACEI 卡托普利AT1受体阻断药 氯沙坦 影响血管平滑肌药物 直接舒张血管药 肼屈嗪 少单用 钙拮抗药 硝苯地平等钾通道开放药 米诺地尔其它血管舒张药 利尿降压药 氢氯噻嗪 抗高血压药分类 一 利尿药 氢氯噻嗪降压特点 温和 持久久用不易产生耐药性 降低高血压并发症的发病率和死亡率不良反应少 小剂量 第二节常用抗高血压药 降压机制 用药初期 2 3w 排钠利尿 减少细胞外液和血容量 长期用药 1 排钠Na Na Ca2 Ca2 血管平滑肌舒张2 血管平滑肌对缩血管物质反应性 Bp 3 诱导动脉壁产生扩张血管物质 如激肽 前列腺素等 氢氯噻嗪 利尿药 1 单用作为轻度高血压首选药 2 与其他抗高血压药物如 受体阻断药 ACE抑制药 钙拮抗药 血管扩张药联合应用治疗各期高血压 临床应用 氢氯噻嗪 1 电解质紊乱 K Na Mg2 Cl 低血钾可合用保钾利尿药或ACEI 2 长期应用可致高血糖 高脂血症 高尿酸血症 糖尿病人禁用 痛风者慎用 不良反应 氢氯噻嗪 二 肾素血管紧张素系统抑制药 renin angiotensinsysteminhibitor ACEI 卡托普利AT1阻断药 ARB 氯沙坦肾素抑制药 雷米克林 第二节常用抗高血压药 RAAS 血管紧张素 转化酶抑制药 ACEI 心室 主动脉肥厚 降低顺应性 降压机制 抑制ACE 减少Ang 的生成 减弱Ang 所引发的一系列作用 1 扩张血管 降低血压 2 减少醛固酮增多所致钠水潴留 3 降低交感神经兴奋性 初期抑制血浆RAS 长期降压抑制局部组织RAS ACEI 减少缓激肽的降解 抑制ACE 即激肽酶 缓激肽降解减少 促进NO和PGI2的生成 产生扩血管作用 降压机制 ACEI ACEI特点 1 肾血管阻力降低 肾血流量增加 肾病2 增强机体对胰岛素的敏感性 对脂质代谢无明显影响 糖尿病3 不产生耐受性 停药不反跳4 抗心肌缺血与保护作用 防止心肌肥大与血管重构 左室肥厚 左心功能障碍 心梗 临床应用 各型高血压 伴糖尿病及胰岛素抵抗 左室肥厚 左心功能障碍 急性心梗高血压者 首选 ACEI 不良反应 1 低血压2 刺激性干咳 与激肽在肺部积聚有关3 高血钾 有排钾保钠作用的醛固酮减少所致 可与利尿药合用 4 影响胎儿发育5 其他 血管神经性水肿 低血锌以及而引起的皮疹 味觉及嗅觉缺损 补锌可望克服 偶见中性白细胞减少 ACEI 卡托普利 captopril 1 SH对ACE直接抑制作用 自由基清除作用2 起效快 口服易受食物影响3 青霉胺样反应 依那普利 enalaapril 1 前药 作用出现缓慢2 作用比卡托普利强 维持时间长3 口服不受食物影响4 不良反应较少 血管紧张素受体 AT1 阻断药 氯沙坦 losartan 缬沙坦 valsartan 厄贝沙坦 irbesartan 坎地沙坦 candesartan 替米沙坦 telmisaryan 血管紧张素原肾素血管紧张素 ACE抑制剂ACE卡托普利 依那普利血管紧张素 氯沙坦 PD123319 AT1受体AT2受体血压 细胞增殖 细胞分化 再生细胞外液容积 抗细胞增生 凋亡血管扩张 与ACEI相比的优点 选择性强 不影响缓激肽系统 对Ang 拮抗更完全 对ACE途径及糜蛋白酶途径产生的Ang 均有作用 不良反应少 无咳嗽 无血管神经性水肿 AT1阻断药 临床应用 1 轻 中度高血压 对重度高血压需要加用利尿药和其它降压药 2 CHF AT1阻断药 三 肾上腺素受体阻断药 1受体阻断药 受体阻断药 受体阻断药 受体阻断药 普萘洛尔 降压作用特点 口服起效缓慢 降压作用温和 不引起体位性低血压 长期应用不易产生耐受性4 肾 冠脉及其它内脏器官血流量 受体阻断药 普萘洛尔 降压机制 心脏 1 心率 心力 输出量 肾脏 1 肾素分泌 RAS 中枢 受体 外周交感张力 交感突触前膜 2受体 正反馈 NE分泌 临床应用 对年轻高血压患者 心排出量及肾素活性偏高者疗效较好与利尿药合用对多数高血压患者有效心肌梗死后患者 高血压伴心绞痛 焦虑症 受体阻断药 用药注意 小量递增 剂量个体化久用不能突然停药对严重心功能不全 严重传导阻滞 哮喘 外周血管疾病忌用 普萘洛尔 选择性 1受体阻断药 美托洛尔 阿替洛尔作用优于普萘洛尔低剂量时主要作用于心脏 对支气管的影响小 对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全 1 2扩张小A V降压特点 降压作用中等偏强 持久反射性兴奋交感神经作用不明显久用能改善脂质代谢 1受体阻断药 哌唑嗪 prazosin 降压机制 选择性阻断血管平滑肌突触后膜 1受体 扩张血管临床应用 适用于治疗轻 中度高血压及并发肾功能障碍者 与利尿药合用 疗效更好 1受体阻断药 哌唑嗪 prazosin 不良反应 首次用药时可出现首剂现象 表现体位性低血压 晕厥 心悸 意识消失等 临睡时服用或小剂量 0 5mg 可避免 1受体阻断药 哌唑嗪 prazosin 受体阻断药 拉贝洛尔 labetalol 降压作用温和通过对 1和 受体阻断而发挥作用适用于各型高血压治疗 静脉注射可治疗高血压危象 无严重的不良反应 四 钙拮抗药 降压作用 抑制胞外Ca2 跨膜内流 降低血管平滑肌细胞内游离Ca2 扩张小动脉 降低外周血管阻力 减弱缩血管物质的升压反应 拮抗内皮素对血管平滑肌的收缩反应 增加大血管的顺应性 二氢吡啶类 加洛帕米 钙通道阻滞药分类 非洛地平尼莫地平 可单用 或与其他抗高血压药合用 对老年人 低肾素活性的高血压患者疗效较好 维拉帕米 地尔硫卓可用于高血压伴窦性或室性心动过速患者 对难治性高血压及高血压危象有效 剂量不宜过大 以免血压急剧下降 引起脑缺血 尤其对老年高血压患者 钙拮抗药抗高血压应用 硝苯地平 Nifedipine 心痛定 降压特点 1 降压作用快而强2 降压时不减少重要器官血流量3 降压时伴反射性HR 肾素活性 加用 受体阻断药 硝苯地平临床应用 适用于轻 中度高血压 对有 受体阻断药禁忌的患者可用钙拮抗药替代 常和利尿药 受体阻断药 ACE 合用 可消除反射性HR 肾素活性 并增强降压作用 氨氯地平 Amlodipine 特点 1 口服给药吸收好 起效和缓 渐进降压 维持平稳而持久 2 选择性舒张血管平滑肌 对心率 房室结传导 心肌收缩力均无明显影响 适用于各型高血压治疗 第三代长效钙拮抗药 第三节其它抗高血压药 一 中枢性抗高血压药可乐定 Clonidine 作用特点 降压中等偏强抑制胃肠分泌和运动CNS 嗜睡 幻觉突然停药反应不影响肾血量和小球滤过 降压作用机制 中枢机制 1 选择性激动延脑孤束核次一级神经元 兴奋突触后膜 2受体 外周交感神经活性 Bp 2 延髓腹外侧核吻侧端咪唑啉受体 外周交感神经活性 Bp 外周机制 激动外周交感神经神经末梢突触前膜 2受体 NA释放 Bp 可乐定 可乐定 clonidine 中枢性抗高血压药 中度高血压 尤其伴溃疡者 可用于长期治疗 合用利尿药治疗重度高血压 戒毒治疗 可消除戒断症状 临床应用 可乐定 clonidine 临床应用 中枢性抗高血压药 甲基多巴 methyldopa 作用强度 降压机理类似于可乐定 血脑屏障多巴脱羧酶 甲基多巴 NA能神经元摄取 甲基多巴多巴胺 羟化酶胺 甲基去甲肾上腺素 兴奋中枢 2受体降压时不减少肾血流 对肾功能无明显影响 适于肾性高血压或伴有肾功能不良者 中枢性抗高血压药 选择性 1咪唑啉受体 降压弱可逆转心肌肥厚不良反应少 无镇静 无便秘用于轻 中度高血压 莫索尼定 moxonidine 第二代中枢性降压药 二 神经节阻断药 美加明降压作用过快过强 副作用多 现少用 三 抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平 reserpine 药理作用及机制 降压作用 特点 1 起效缓慢 温和 持久 2 降压同时伴有心率减慢 心输出量减少 水钠潴留 三 抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平 reserpine 药理作用及机制 降压作用 机制 与外周及中枢肾上腺素能神经末梢囊泡膜上胺泵结合 儿茶酚胺类递质合成 储存 再摄取 递质耗竭 交感神经传导 血管扩张 BP 中枢抑制作用 镇静 安定作用 利血平 reserpine 临床应用 轻度高血压 躁狂型精神病 不良反应 副交感神经兴奋症状 诱发和加重溃疡 中枢抑制 镇静 嗜睡 精神抑郁症 递质耗竭药 四 扩血管药 扩张小A 肼屈嗪扩张小A 小V 硝普钠 一 直接扩血管药 1 激活交感神经 心率加快 诱发心绞痛2 肾素和醛固酮分泌 水钠潴留3 久用易产生耐受性 利尿药及 受体阻断药 缺点 直接扩血管药 肼屈嗪 肼苯哒嗪 hydralazine 降压作用特点 主要松弛小动脉平滑肌药起效快 效果明显 适于治疗中度高血压 不良反应多 1 反射性兴奋交感神经 2 消化道症状 3 神经系统症状 4 长期大量 全身性红斑狼疮综合征 临床应用 不单用宜和 受体阻断药 利尿药合用治疗中重度高血压 肼屈嗪 肼苯哒嗪 hydralazine 直接扩血管药 硝普钠 sodiumnitroprusside 降压作用特点 降压迅速 强大 短暂 机制 血管内皮c 释放NO GC cGMP 舒张平滑肌 直接扩血管药 应用 高血压危象 首选 急性心衰 急性心梗 麻醉时控制血压 不良反应及注意 1 恶心 呕吐 精神不安2 久用氰化物或硫氰化物 硫代硫酸钠防治3 现用现配 避光 监测血压 控制滴速 硝普钠 sodiumnitroprusside 直接扩血管药 降压机制 促使血管平滑肌细胞膜ATP敏感性K 通道开放 K 外流 细胞膜超极化 电压依赖性Ca2 通道难以激活 Ca2 内流 血管扩张 BP 主要作用于小动脉 外周阻力 对静脉系统 容量血管 无明显影响 二 钾通道开放药 扩血管药 作用特点 1 口服易吸收 肝代谢物仍具药理活性2 用于轻 中度高血压3 可致水肿 体位性低血压 多毛症等 吡那地尔 pinacidil 钾通道开放药 作用特点 1 口服吸收完全 起效快 降压作用强大 2 降压时反射性兴奋交感神经 3 长期应用 数月 10mg 日 亦可致多毛症4 主要用于重症高血压 及并发肾功能衰竭的高血压 米诺地尔 长压定 minoxidil 钾通道开放药 三 其它扩血管药物 前列环素合成促进药 沙克太 cicletanine 西氯他宁 5 HT受体阻断药 酮色林 ketanserin 内皮素 ET 受体阻断药 波生坦 bosentan 第四节抗高血压药的应用原则 根据病情选用药物 1 轻度高血压且未稳定者 可采取 1 体育活动 控制体重 低盐 低脂肪饮食等 2 首选利尿药 氢氯噻嗪 抗高血压药的应用原则 根据病情选用药物 2 中度高血压上述治疗基础上加用或单用其他药物 如 受体阻断药 钙拮抗药以及血管紧张素转化酶抑制药等 抗高血压药的应用原则 根据病情选用药物 3 重度高血压上述联合用药基础上 改用或加用作用较强的胍乙啶或米诺地尔等 4 高血压危象及高血压脑病宜静脉给药 如硝普钠静脉滴注 抗高血压药的应用原则 根据并发证选用药物 1 合并心力衰竭 心脏扩大者 选用氢氯噻嗪 硝苯地平 血管紧张素转化酶抑制药等 2 合并肾功不良者宜用卡托普利 硝苯地平 甲基多巴 抗高血压药的应用原则 根据并发证选用药物 3 合并支气管哮喘 慢阻肺患者 宜用钙拮抗药 受体阻断药 4 合并有糖尿病或痛风者