肿瘤治疗相关呕吐防治

肺癌治疗相关呕吐防治 多种抗肿瘤治疗 包括放疗 化疗 分子靶向治疗 止痛治疗 放疗及手术等 都可能引起患者恶心呕吐 恶性肿瘤患者并发肠梗阻 水电解质紊乱和脑转移等 也可发生不同程度的恶心呕吐 恶心呕吐对患者的情感 社会和体力功能都会产生明显的负面影响 降低患者的生活质量和对治疗的依从性 并可能造成代谢紊乱 营养失调 体重减轻 增加患者对治疗的恐惧感 严重时不得不终止抗肿瘤治疗 因此积极合理地预防和处理肺癌治疗相恶心呕吐 将为肺癌治疗的顺利进行提供保障 病理生理 呕吐中枢和化学感受器触发区 CTZ 可能是产生恶心呕吐的中枢机制 除CTZ的传入信号之外 化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜 肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维 将信号传入道脑干直接刺激呕吐中枢的神经核 或间接通过CTZ启动呕吐放射 来自中枢神经系统的直接刺激 前庭系统的传入信号也可诱导呕吐 病理生理 神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用 与化疗所致恶心呕吐 CINV 关系最密切的神经递质为5 HT P物质和大麻素 其他还包括多巴胺 乙酰胆碱 组胺等 病理生理 近年来认为5 HT是在CINV 特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质 在迷走神经传入纤维 化学感受器触发区 CTZ 及孤束核中均有多种5 HT受体 P物质属于缓激肽家族的调节多肽 能够结合神经激肽 NK 受体 在急性和延迟性呕吐中产生重要作用 病理生理 不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别 例如顺铂化疗后8 12小时的CINV主要有5HT起介导作用 延迟性CINV主要有P物质起主导作用 化疗导致的细胞损伤及炎症因子的释放 在延迟性CINV中也起到重要作用 故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟性CINV 类型 按照发生时间 CINV通常分为急性 延迟性 预期性 爆发性及难治性5种类型 类型 急性呕吐一般发生于给药数分钟至数小时 并在给药后5 6小时达高峰 但多在24小时内缓解 延迟性恶性呕吐多在化疗24小时后发生 常见于顺铂 卡铂 环磷酰胺和阿霉素化疗时 可持续数天 类型 预期性恶心呕吐是指在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后 在下一次开始之前即发生的恶心呕吐 是一种条件反射 主要因精神 心理因素引起 其往往伴有焦虑 抑郁 与以往CINV控制不良有关 发生率为18 57 恶心比呕吐常见 类型 爆发性呕吐是指即使进行了预防行处理仍出现的呕吐 并需要进行解救性治疗 难治性呕吐是对以往的化疗周期中使用预防性和 或解救性止吐治疗失败 而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐 高风险静脉化疗方案 急性或延迟性呕吐预防 DAY1 A B C方案任选一个DAYS2 3 4化疗前 中级风险静脉化疗方案 急性或延迟性呕吐预防DAY1 A B C方案任选一个DAYS2 3化疗前 低级风险静脉化疗方案 呕吐预防 化疗前连续多日的每天重复剂量的化疗 地塞米松12mgPO IVdailyh或者胃复安10 40mgPO IVandtheneitherevery4orevery6hPRN或者奋乃静10mgPO IVandthenevery6hPRN maximum40mg day 或者选择性5 HT3受体拮抗剂 任选一种 多拉司琼100mgPOdaily格拉司琼1 2mg totaldose POdaily昂丹司琼8 16mgPOdaily 口服化疗呕吐预防 高呕吐风险 化疗前和继续每天 选择性5 HT3受体拮抗剂 任选一种 多拉司琼100mgPOdaily格拉司琼1 2mgPOdaily昂丹司琼16 24mgPOdaily 中至低级呕吐风险 化疗前和继续每天 胃复安10 40mgPOandtheneitherevery4orevery6hPRN或者奋乃静10mgPOandthenevery6hPRN maximum40mg day 或者氟哌啶醇1 2mgPOevery4orevery6hPRN或者选择性5 HT3受体拮抗剂 任选一种 多拉司琼100mgPOdaily格拉司琼1 2mg totaldose POdaily昂丹司琼8 16mgPOdaily 静脉抗肿瘤药物致呕吐风险 高催吐风险呕吐频率 90 多柔吡星或表柔比星联合环磷酰胺卡莫司汀 250mg m2顺铂环磷酰胺 1 500mg m2达卡巴嗪多柔吡星 60mg m2表柔比星 90mg m2异环磷酰胺 2g m2perdose盐酸氮芥链脲霉素 中级催吐风险呕吐频率30 90 阿地白介素 12 15millionIU m2氨磷汀 300mg m2三氧化二砷阿扎胞苷白消安卡铂卡莫司汀 250mg m2氯法拉滨环磷酰胺 1500mg m2阿糖胞苷 200mg m2放线菌素D 中级催吐风险呕吐频率30 90 柔红霉素多柔比星 60mg m2表柔比星 90mg m2异环磷酰胺 2g m2perdose 干扰素 10millionIU m2伊立替康美法仑甲氨蝶呤奥沙利铂替莫唑胺伊达比星苯达莫司汀 低级呕吐风险呕吐发生频率10 30 阿地白介素 12million来那度胺阿糖孢苷100 200mg m2多西他赛多柔吡星 脂质体 艾日布林依托泊苷5 FU氟尿苷吉西他滨 干扰素 550mg m2 250mg m2丝裂霉素米托蒽醌高三尖杉酯碱紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞喷司他丁普拉曲沙拓扑替康 口服抗肿瘤药物止吐风险 中级至高级呕吐风险 六甲蜜胺白消安 4mg day 色瑞替尼克唑替尼环磷酰胺 100mg m2 day 雌氮芥依托泊苷Lenvatinib洛莫司汀米托坦奥拉帕尼帕比司他甲基苄肼替莫唑胺维莫德吉 不良反应及并发症的处理 1 电解质紊乱 尿量在30ml h以上时 方可考虑补钾 低钠血症患者多伴有低钾血症 导致细胞外钠转入细胞内 其总体钠正常 血钠降低 故治疗以纠正低钾血症为主 2 便秘3 腹胀4 头痛5 椎体外系反应 注意事项 1 地塞米松发挥作用约需3小时 应在术前 术中或给予阿片类药物以前给药 常用剂量为5