（优质课件）高血压危象诊断及治疗

高血压急症 Hypertensive emergenciesHE 是指原发性或继发性高血压患者在疾病的发展过程中或在某些诱因作用下突然或持续性升高 通常舒张压 120mmHg或收缩压 200mmHg 1 多脏器损伤 常伴有急性或进行性的心 脑 肾 视网膜等重要靶器官功能损害甚至衰竭 需要迅速降血压以预防 终止或逆转严重并发症的一组内科急诊情况 2 临床表现形式 具体临床表现形式分为三种类型 第一 各种继发性高血压出现急骤血压增高 第二 高血压患者出现严重靶器官损害或心血管疾病 如脑出血 急性左心衰伴肺水肿 急性冠脉综合症 动脉夹层血肿 第三 急进性 恶性高血压 高血压危象 高血压脑病 3 分类 临床上又根据靶器官的损害和是否需要立即降压治疗而将各种高血压急症情况分为高血压急症 Hypertensive emergencies 和次急症 4 一 高血压急症的治疗原则 对高血压急症病人 需在急诊ICU中严密监测 通过静脉内给药迅速控制血压 但并非降到正常水平 即刻的目标是在数分钟至60分钟内将舒张压降低10 15 或降至100 110mmHg左右 一般使收缩压较治疗前下降50 80mmHg 舒张压下降30 50mmHg 对高血压次急症病人应在24 48小时内逐渐降低血压 通常口服降压 5 降压治疗的目的 通过降低平均动脉压来预防靶器官的损害 最重要的治疗原则首先应当考虑到降压对病人无害 降压幅度要根据病人的基础血压和临床情况而定 如果片面要求将血压快速降至甚至低血压水平 可以导致组织器官的低灌注 可导致脑出血 心肌缺血和肾前性氮质血症 静脉用药作用时间短 还需要口服降压药维持 6 合理体位 一定要根据不同疾病采取不同体位 合并左心衰伴卧位或坐位 脑出血采取左侧卧位 头偏向一侧 7 二 常见高血压急症的诊疗 一 高血压脑病 定义 是由于血压突然急剧升高 发生急性脑血流循环障碍 引起脑水肿和颅内压增高而产生的系列临床表现 为内科常见急症之一 8 高血压脑病发病机理 在正常情况下 脑循环具有自身调节功能 不受植物神经的调节 而是脑动脉壁直接对血压做出舒张和收缩反应 当血压突然上升超过脑小动脉的调节上限时 脑小动脉的调节机制便丧失血管扩张 导致脑血流 突破性 灌注过多 血浆漏入血管周围组织而导致脑水肿 于是出现高血压脑病的临床综合症 9 高血压脑病治疗 需紧急处理 治疗原则是降血压脱水降颅压解痉止抽搐 10 高血压脑病治疗 1 迅速降血压 舌下含服硝苯地平10mg 5分钟后血压开始下降 15 30分钟达最大作用 维持4小时左右 但对此尚有争议 尤其老年人要慎用 卡托普利 25 50mg舌下含服 30分钟内血压下降维持3小时 本药特点是增加了剂量不一定提高疗效 基础血压越高降压幅度越大 由于它同时扩张静脉 尤其适用于伴心衰的病人 11 2 静脉用药 首选药物硝普钠 拉贝洛尔 乌拉地尔 亚宁定 尼卡地平或依那普利 硝普钠是近年来公认的首选降压药 有直接扩张动脉 静脉作用 特点起效快 即刻 持续时间短 2 3分钟 便于调节 适用于血压非常高时 用法 硝普钠25 50mg 5 葡萄糖250 500ml 以每100mg ml滴入 剂量由小到大 0 25 10mg Kgmin 逐渐增加滴速 最大滴速时间每分钟不超过10滴 血压控制后用小剂量维持 血压一般控制在150 160 90 100mmhg为宜 注意药物使用时应避光 避免光照下易分解而增加毒性 如果大剂量或连续较长时间使用 或有肝 肾功能损害的需监测血液血清中硫氰酸盐浓度 10mg dl停止使用 12 乌拉地尔 压宁定 亚宁定 乌拉地尔 压宁定 亚宁定 12 5mg 5 G250ml从莫菲氏管注入25 50mg 5 G250 500ml静脉滴注 5分钟开始起效 30分钟达到最大效果 维持2 4小时 依那普利 最近推出的静脉降压药 25mg缓慢莫菲氏管推注 13 硝酸甘油 硝酸甘油 起始5 g min静脉滴注 若无效 可每3 5分钟速度增加5 20 g min 最大速度可达200 g min常用方法静脉泵即5mg硝酸甘油加入49ml氯化钠注射液中避光3ml h即5 g min 14 不良反应 和其它硝酸盐类药物相同 在用药过程中可能会出现头痛和恶心 其它可能出现的副作用有低血压 心动过速 干呕 出汗 忧虑 坐立不安 肌肉震颤 胸骨后不适 心悸 眩晕和腹痛 也可出现异常的心动过缓 15 硝酸甘油禁忌 禁忌 以下情况不能使用本品 对硝酸盐过敏 严重贫血 重症脑出血 未纠正的低血容量和严重 16 硝酸甘油注意事项 注意事项 在使用本品输注的过程中必须密切注意患者的脉搏和血压 甲状腺功能低下 严重肝病或肾病 低体温和营养不良的患者应慎用本品 药物配制后在推荐的容器中置室温下放置近24小时稳定 药物一经开启应立即使用 不要用任何丢弃的药物 17 药物使用方法 利尿剂 呋塞米 适用于各种高血压危象 静脉常用量为40 120mg 最大剂量为160mg 作用于 受体的药物 盐酸可乐定 0 15 0 3 g静脉注射 急性卒中患者慎用 以免影响对神志的观察 18 药物使用方法 酚妥拉明 对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效 每5分钟静脉注射5 20mg 或0 2 0 54mg min静脉滴注 盐酸乌拉地尔 可改善心功能 治疗充血性心衰 适用于糖尿病 肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人 19 药物使用方法 受体阻滞剂 拉贝洛尔 适用于肾功能减退者 肝功能异常者慎用 0 25mg kg静脉注射2分钟以上 间隔10分钟再次给予40 80mg 或以2mg min起静脉滴注调整 总计量不超过300mg 20 药物使用方法 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 依那普利是唯一静脉用药 每次2 5mg 或首次剂量1 25mg 据血压每6小时调整1次 钙通道拮抗剂 CCB 双氢吡啶类钙通道阻滞剂 尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用 但对急性心肌炎 心肌梗死 左室流出道狭窄 右心功能不全并狭窄患者禁用 5 10mg h静脉滴注 尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者 21 药物使用方法 非双氢吡啶类钙通道阻滞剂 地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外 还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用 高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物 血管扩张剂 22 各种高血压与降压目标 高血压性脑病 160 180 100 110mmHg 给药开始1小时将舒张压降低20 25 但不能 50 降压防止脑出血 23 各种高血压与降压目标 脑出血 舒张压 130mmHg或收缩压 200mmHg时会加剧出血 应在6 12h之内逐渐降压 降压幅度不大于25 血压不能低于140 160 90 110mmHg 此外 凡脑血管病变急性期有脑水肿 颅内压升高时禁用一切血管扩张药 蛛网膜下腔出血 收缩压130 160mmHg 防止出血加剧及血压过度下降 24 各种高血压与降压目标 高血压性急性左心功能不全 立即降压治疗 凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰 急性冠脉综合征 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg 25 各种高血压与降压目标 恶性高血压 在数日内静脉用药及 或 联合多种药物降血压降到160 100mmHg 26 各种高血压与降压目标 急性主动脉夹层 收缩压100 120mmHg 心率60 70次 分 将血压迅速降低到维持脏器血液灌流量的最低