1医院十六项核心制度考核细则(定).xls

医医院院核核心心制制度度执执行行情情况况考考核核细细则则 序序 号号 考考核核项项 目目 考考核核要要点点考考核核方方法法 1 首诊负责 制 1 首诊医生不推诿病人 2 首诊医生完成检诊和病历书写 会诊前完成必 要的处置 3 危急病人先抢救再办有关手续 4 首诊病例转诊有规定和制度保障 1 抽门诊医生一天门诊日志登记缺一项扣5元 项 2 抽查门急诊首诊病历5份 书写漏项扣5元 项 无登记扣20元 3 首诊医师接待情况 未执行首诊负责制扣50元 4 无转诊相关记录扣10元 以上各项最高扣满50 元 2 三级医师 查房制 1 各级医师按规定查房 2 查房内容符合要求 3 查房规范 人员齐全 站位正确 准备充分 4 保护患者隐私和知情权 1 随机抽取5份病历 检查三级查房内容 1份未 记录扣40元 2 查房不符合规定1份扣10元 3 查房无分析讨论 无上级医师修改签字扣10元 4 违反其他规定扣10元 3 疑难病例 讨论制度 1 各科有疑难病例讨论制度记录本 2 疑难危重病例必须进行病例讨论 3 讨论人员 准备 程序 记录符合要求 1 无讨论记录扣50元 2 抽查现疑难病例病历 1份不合格扣30元 3 其它不符合要求每项扣10元 4会诊制度 1 申请会诊单填写清晰 主题明确 程序准确 到位及时 2 急会诊及时到位 3 会诊记录书写格式 内容符合要求 4 院外会诊申请符合规定 1 抽查各科会诊病历 检查会诊申请与记录 不 合格扣20元 2 检查医师会诊登记 不符合要求扣20元 3 会诊不及时到位每次扣20元 4 病历中会诊无相关记录扣20元 5 术前讨论 制度 1 有重大 疑难 新开展手术等讨论记录和审批 制度 2 特殊手术进行讨论 3 讨论人员 程序 内容 记录齐全 1 重大 疑难 新开展手术 有审批 无讨论记 录扣50元 2 内容及记录不合格 1份扣20元 4 科室没有术前讨论记录不全扣20元 6 手术分级 管理制度 1 各级医生按照手术分级管理进行手术申请 审 批 操作 2 超范围手术要申报审批 1 抽取5份病历 了解手术医生的资质 专业 1 例不符合规范扣20元 2 其它不符合规定每项扣20元 7 死亡病例 讨论制度 1 有死亡病例讨论制度记录本 2 死亡病例一周内及时讨论 3 讨论程序 记录内容符合规范要求 1 检查科室登记本 无记录本扣50元 填写不符 合规定扣20元 2 死亡病例一周内无讨论扣50元 记录不规范扣 30元 8 危重病例 抢救制度 1 有科内抢救组织 并能开展工作 2 有危重病例管理和报告制度 3 抢救设备齐全 流程合理 4 抢救指征明确 效果评价适度 有依据 5 各种记录及时 详细 1 查阅科室急救记录本 无记录本扣50元 2 抽查危重病例病历 抢救记录和医嘱及时完成 需补记的内容应在抢救后6小时内完成 医嘱与 记录保持一致 1份不符合规定扣30元 3 其它不合格 每项扣10元 9 分级护理 制度 1 护理等级符合规范要求 2 执行医嘱准确及时 1 抽查科室病历5分 一份不合格扣20元 2 执行医嘱不及时扣20元 3 医嘱执行错误扣50元 发生重大事故按医院其 它规定执行 10查对制度 1 工作环节严格执行查对制度 2 有定期检查考核登记 3 有持续改进和整改措施 1 现场检查执行情况 执行不规范扣20元 2 其它缺项每项扣10元 3 无持续改进和整改措施扣10元 11 值班与交 接班制度 1 科室有交接班登记本 并规范执行交接班制度 2 危重病例重点交接班 有记载可查 1 检查科室的交接班本 现场参加科室交接班 交接班不符合规定扣20元 2 无交接班记录扣50元 3 危重病例交接班不符合规定扣20元 4 其它不符合规定每项扣20元 12 医疗技术 准入制度 1 执行新技术准入制度 2 新技术开展申请 审核规范 3 新技术开展有安全保障措施 4 新技术开展有可行性论证 1 未规范执行新技术准入制度扣30元 2 开展新技术无审批扣30元 3 无安全保障措施扣30元 4 论证资料不全扣20元 13 临床用血 管理制度 1 输血申请 审批符合规范 2 受血者血样采集与送检 交叉配血 取血 输 血各程序符合规范 3 严格执行查对制度 4 履行告知义务 签署输血同意书 5 各种登记 记录齐全 1 输血申请 审批不符合规定扣20元 2 查输血病历2 3份 1份缺输血同意书扣50元 3 查对制度不合格扣20元 4 各种资料登记不全扣20元 5 输血病历中无输血相关记录扣20元 6 输血前未行相关检查扣50元 14 病历书写 与管理制 度 1 科室有病历质量管理组织 2 每月有病历质量检查 考核资料 3 病历书写规范符合要求 4 病历的归档管理符合要求 1 科室病历质量控制人员 无质控人员扣30元 2 每名医生抽1份病历 书写不规范每份扣20元 3 甲级率小于90 扣50元 4 发现一份丙级病历扣200元 5 上交不及时等按医院相关规定处罚 15 医患沟通 制度 1 科室有制度 2 沟通是否及时 3 沟通记录表上否按规定填写 4 重要沟通是否有记录 1 无制度扣50元 2 规定时间内 24小时 无沟通扣50元 3 沟通记录表每缺一项扣20元 直至50元 4 重要沟通未在病历中行记录扣20元 16 转科 转 院 转诊 制度 1 科室有相关制度记录本 2 严格执行转科 转院 转诊制度 3 转科 转院等登记规范 1 无记录本扣50元 2 未按规定执行转科 转院等每一例扣30元 3 无登记资料各扣20元 资料不全各扣10元 医医疗疗核核制制度度督督导导检检查查表表 科科室室 十十六六项项医医疗疗核核心心制制度度 扣分 数 首诊 负责 制 三级 医师 查房 制 疑难 病例 讨论 制度 会诊 制度 术前 讨论 制度 手术 分级 管理 制度 死亡 病例 讨论 制度 危重 病例 抢救 制度 分级 护理 制度 查对 制度 值班 与交 接班 制度 医疗 技术 准入 制度 临床 用血 管理 制度 病历 书写 与管 理制 度 医患 沟通 制度 转科 转 院 转诊 制度 内内一一科科2050150 内内二二科科 内内三三科科 儿儿 科科 外外一一科科 外外二二科科 骨骨 科科 妇妇产产科科 急急诊诊科科 眼眼耳耳鼻鼻 喉喉 口口腔腔科科 中中医医科科 手手术术室室 检检查查科科室室 检检查查者者 检检查查时时间间 医医院院核核心心制制度度执执行行情情况况考考核核细细则则 序序 号号 考考核核项项 目目 考考核核要要点点考考核核方方法法 1 首诊负责 制 1 首诊医生不推诿病人 2 首诊医生完成检诊和病历书写 会诊前完成必 要的处置 3 危急病人先抢救再办有关手续 4 首诊病例转诊有规定和制度保障 1 门诊日志登记不全扣1分 超过扣2分 2 抽查门急诊首诊病历5份 有一份不合格扣1分 无登记扣2分 3 了解首诊医师接待情况 不符合要求扣1 3分 4 无转诊制度和规定 扣2分 5 其它每项不合格扣2分 2 三级医师 查房制 1 各级医师按规定查房 2 查房内容符合要求 3 查房规范 人员齐全 站位正确 准备充分 4 保护患者隐私和知情权 1 随机抽取5份病历 检查三级查房内容 1份不 合格扣1分 超过扣2分 2 查房不符合规定1份扣2分 3 查房无分析讨论 无上级医师修改签字扣2 3 分 4 违反其他规定扣1 2分 3 疑难病例 讨论制度 1 各科有疑难病例讨论制度 2 疑难危重病例必须进行病例讨论 3 讨论人员 准备 程序 记录符合要求 1 没有制度扣5分 无讨论记录扣3分 执行不够 扣2分 2 抽查现疑难病例病历 1份不合格扣1分 1份 无讨论扣5分 3 其它不符合要求每项扣1 2分 4会诊制度 1 申请会诊单填写清晰 主题明确 程序准确 到位及时 2 急会诊及时到位 3 会诊记录书写格式 内容符合要求 4 院外会诊申请符合规定 1 抽查各科会诊病历 检查会诊申请与记录 不 合格扣1 3分 2 检查医师会诊登记 不符合要求扣1 3分 3 抽查2名医师 急会诊不到位每位扣2分 5 术前讨论 制度 1 有重大 疑难 新开展手术等讨论记录和审批 制度 2 乙类和乙类以上手术按规定进行讨论 3 特殊手术进行讨论 4 讨论人员 程序 内容 记录齐全 1 重大 疑难 新开展手术 有审批 有讨论记 录 无时扣5分 2 抽查乙类或乙类以上手术病历5份 1份术前未 讨论扣5分 3 内容及记录不合格 1份扣1分 4 科室没有术前讨论登记 扣5分 记录不全扣1 2分 6 手术分级 管理制度 1 各级医生按照手术分级管理进行手术申请 审 批 操作 2 超范围手术要申报审批 1 抽取10份病历 了解手术医生的资质 专业 1例不符合规范扣5分 2 其它不符合规定每项扣2分 7 死亡病例 讨论制度 1 有死亡病例讨论制度 2 死亡病例一周内及时讨论 3 讨论程序 记录内容符合规范要求 1 检查科室登记本 不符合规定扣1分 2 死亡病例一周内无讨论不得分 一例无讨论扣5 分 8 危重病例 抢救制度 1 有科内抢救组织 并能开展工作 2 有危重病例管理和报告制度 3 抢救设备齐全 流程合理 4 抢救指征明确 效果评价适度 有依据 5 各种记录及时 详细 1 查阅科室急救组织 如无扣5分 2 抽查危重病例病历 抢救记录和医嘱及时完成 需补记的内容应在抢救后6小时内完成 医嘱与 记录保持一致 1份不符合规定扣2分 3 其它不合格 每项扣2分 9 分级护理 制度 1 护理等级符合规范要求 2 执行医嘱准确及时 抽查科室病历5分 一份不合格扣2分 10查对制度 1 工作环节严格执行查对制度 2 有定期检查考核登记 3 有持续改进和整改措施 1 现场检查执行情况 执行不规范扣2分 2 其它缺项每项扣2分 3 无持续改进和整改措施扣5分 11 值班与交 接班制度 1 科室有交接班登记本 并规范执行交接班制度 2 危重病例重点交接班 有记载可查 1 检查科室的交接班本 现场参加科室交接班 交接班不符合规定扣2分 2 危重病例交接班不符合规定扣2分 3 其它不符合规定每项扣1分 12 医疗技术 准入制度 1 执行新技术准入制度 2 新技术开展申请 审核规范 3 新技术开展有安全保障措施 4 新技术开展有可行性论证 1 未规范执行新技术准入制度扣2分 2 开展新技术无审批扣10分 3 无安全保障措施扣5分 4 论证资料不全扣3分 13 临床用血 管理制度 1 输血申请 审批符合规范 2 受血者血样采集与送检 交叉配血 取血 输 血各程序符合规范 3 严格执行查对制度 4 履行告知义务 签署输血同意书 5 各种登记 记录齐全 1 输血申请 审批不符合规定扣2分 2 查输血病历2 3份 1份缺输血同意书扣10分 3 查对制度不合格扣2分 4 各种资料登记不全扣2分 14 病历书写 与管理制 度 1 科室有病历质量管理组织 2 每月有病历质量检查 考核资料 3 病历书写规范符合要求 4 病历的归档管理符合要求 1 科室病历质量有考评 资料不全扣2分 无资料 扣5分 2 每名管床医生抽查2份病历 书写不规范每份扣 1分 3 甲级率小于90 扣3分 4 发现一份丙级病历扣10分 15 医患沟通 制度 1 科室有制度 2 沟通是否及时 3 沟通记录表上否按规定填写 4 重要沟通是否有记录 1 无制度扣3分 2 规定时间内无沟通扣10分 3 沟通记录表每缺一项扣2分 4 重要沟通未在病历中行记录扣3分 16 转科 转 院 转诊 制度 1 科室有相关制度 2 严格执行转科 转院 转诊制度 3 转科 转院等登记规范 1 无制度扣3分 2 未按规定执行转科 转院等每一例扣5分 3 无登记资料各扣5分 资料不全各扣3分 注 每项10分 扣完为止 核核心心制制度度专专项项检检查查评评分分表表 序序 号