（优质课件）温胆汤

温胆汤到底是治疗什么的 1 据 中医方剂大辞典 记载 以温胆汤命名而药物组成不同的方剂共有十三首 出自十一部方书 考温胆汤最早出自 集验方 为南北朝名医姚僧垣所撰 该书在靖康之后亡佚 备急千金要方 首次转载 2 备急千金要方 引 集验方 之温胆汤 温胆汤治大病后虚烦不得眠 此胆寒故也 宜服之方 半夏竹茹枳实 各二两 橘皮 三两 甘草 一两 生姜 四两 上六味咀 以水八升煮取二升 分三服 一本有茯苓二两 红枣十二枚 集验方 温胆汤用治胆气虚寒而致虚烦不得眠之证 胆寒气郁 痰湿内停 胃气失和为本方病证的病机要点 3 君 生姜 温胆舒郁 散寒化痰之功 四两臣 半夏 主入脾胃经 和胃气而通阴阳 又燥湿化痰 二药相须为用 既散寒饮 又温胆寒 使胆腑得温 胆气得舒 胃气得和 夜寐得安 佐 橘皮 枳实 理气化痰 竹茹性凉 使全方温而不热 使 炙甘草 益气和中 扶助正气 兼以调和诸药 全方配伍 共奏温胆和胃 理气化痰之功 4 三因方 卷八之温胆汤 温胆汤治胆虚寒 眩厥 足痿 指不能摇 躄不能起 僵仆 目黄 失精 虚劳烦扰 因惊胆慑 she 奔气在胸 喘满 浮肿 不睡 半夏 汤洗去滑 1两半 麦门冬 去心 1两半 茯苓2两 酸枣仁3两 炒 炙甘草1两 桂心1两 远志 去心 姜汁炒 1两 黄芩1两 萆薢1两 人参1两 每服4大钱 用长流水1斗 糯米1升 煮蟹眼沸 扬2000 3000遍 澄清 取2盏 入药在内 加生姜7片 煎7分 去滓 不以时服 5 普济方 卷三十四 收 备急千金要方 卷十二 千里流水汤 原方而更名为温胆汤 6 以上三方的变化主要是竹茹与黄芩的易换 加配健脾益气 养心安神及温补命门之火的药物 提示温胆中稍佐清胆 加配调养心脾以养神气和温补命火助祛胆寒的思路 7 三因方 卷九 温胆汤 温胆汤治大病后虚烦不得眠 此胆寒故也 此药主之 又治惊悸 半夏 汤洗七次 竹茹枳实 麸炒 去瓤 各二两 陈皮 三两 甘草 一两 炙 茯苓 一两半 上为锉散 每服四大钱 水一盏半 姜五片 枣一枚 煎七分 去滓 食前服 8 三因方 卷九 温胆汤在 集验方 温胆汤的基础上生姜减至五片 而竹茹用量未变 由于用量上的变化 导致药物在方中的地位也发生了变化 使生姜在方中已不再是温胆散寒化痰的君药 而是与大枣相配 调和营卫的佐使药 竹茹其在方中的作用 由原方的佐制温胆药物 到本方的清胆和胃为君药 提示全方功效由原来的温胆和胃 理气化痰变为清胆和胃 理气化痰 方证主要病机也从胆气虚寒转变为胆郁痰阻 提示胆气虚寒仅是胆腑病机之一 9 直指小儿 卷一方之温胆汤 温胆汤主治小儿惊悸顽痰半夏 制 2钱半 枳实2钱半 茯苓半两 橘红1钱半 甘草1钱半 酸枣仁 温汤浸 去壳 2钱半 每服1钱 入竹茹少许 加生姜 大枣 水煎服 上锉散 10 医方类聚 卷二十三引 经验秘方 之温胆汤 温胆汤定心志陈皮2钱 半夏1钱半 茯苓1钱 枳实半钱 甘草半钱 远志1钱 酸枣仁半钱 上作1服 水2盏 加生姜7片 煎至8分 空心温服 滓再煎 11 明医杂著 卷六方之温胆汤 温胆汤主治胆气怯弱 惊悸少寐 发热呕痰 饮食少思半夏1两 枳实1两 橘红1两5钱 茯苓7钱半 甘草 炙 4钱 每服1 2钱 加生姜 大枣 水煎服 12 直指小儿 卷一 温胆汤 医方类聚 卷二十三 温胆汤 明名杂著 卷六 温胆汤 此三方均治疗惊悸 神志不宁之证 提示惊悸 少寐等神的病变为胆腑最为常见的表现之一 同时在用药上提示温胆汤治疗神的病变时佐用寒凉竹茹可视情去之 并可增加养心宁志安神合健脾之味 从全方药物性味配伍来看 更能体现 温胆 之温养思路 13 万病回春 卷四 惊悸篇 惊悸属痰火而兼气虚者 宜清痰火以补虚也 温胆汤治痰火而惊惕不眠 人参白术 去芦 茯神 去皮木 当归 酒洗 生地黄 酒洗 酸枣仁 炒 麦门冬半夏 姜汁炒 枳实 麸炒 黄连 酒炒 竹茹山栀 炒 各等分 甘草 三分 辰砂 五分临服研末调入 上锉一剂 姜一片 枣一枚 乌梅一个 竹沥调辰砂末服 14 活人方 卷六 温胆汤 温胆汤痰气火并结于中宫 在上则眩晕 干呕作酸 在下则腹痛便燥半夏3钱 橘红1钱5分 枳实1钱 黄连1钱 天麻2钱 苏子1钱5分 厚朴1钱 黄芩1钱 竹茹1钱 生姜汁5匙 泡用 上水煎泡 加姜汁午前后服 15 万病回春 卷四 温胆汤治痰火 活人方 卷六 温胆汤治痰气火 可看出 方证间经 三因方 卷九 胆郁至 万病回春 和 活人方 的胆郁化火 温胆汤主治已由胆气虚寒证变为痰火扰胆证 此三方已去原方温胆之义甚远 但提示胆证有寒热之辨 治法上有温 清之异 16 笔花医镜 卷二 温胆汤治胆气虚寒 梦遗滑精等症 制半夏一钱五分 枳实八分 陈皮 茯苓一钱五分 人参一钱 熟地 炒枣仁三钱 远志一钱 五味子一钱 甘草炙五分 生姜三片 枣一枚 17 三因方 卷八 及 笔花医镜 卷二 的温胆汤 均治胆寒 遗滑 精的病变 而组方上加配养肝血 宁心神 健脾气 补肾精 温肾阳等药物 温养兼顾 18 古今医彻 卷一方之温胆汤 温胆汤主治伤寒挟惊半夏1钱 枳实1钱 竹茹1钱 茯苓1钱 甘草3分 炙 广皮1钱 钩藤钩2钱 加生姜1片 大枣1枚 水煎服 19 陈素庵妇科补解 卷一方之温胆汤 温胆汤主治妇女经行 卒遇惊恐 因而胆怯 神志失守 经血忽闭 面青筋搐 口吐涎沫 此缘惊则气乱 恐则气结故耳远志 枣仁 茯神 当归 川芎 香附 钩藤 半夏 广皮 甘草 茯苓 肝胆同治 20 从 集验方 得之 大病后 之后的 三因方 卷九 的 气郁生涎 古今医彻 卷一 的伤寒挟惊 到 陈素庵妇科补解 卷一 的 卒遇惊恐 提示体虚 气郁 痰扰及惊恐皆可导致胆腑为病 21 杂病源流犀烛 卷六方之温胆汤 温胆汤主治怔忡 包络动者人参 茯神 远志 朱砂 金石斛 生地 麦冬 枣仁 甘草 五味子 柏子仁其药物组成与原方大相径庭 但提示胆腑神的病变 尚有异于温胆化痰的益气滋阴 养心交肾 镇心等的治疗方 22 从整个类方的变化 可以看出胆腑病变及治疗的一些规律 病因病机 体虚 气郁 痰扰及惊恐为胆腑病的常见病因 脾虚不健 痰扰胆腑 气乱肝风 心胆火旺 肾亏胆虚为胆腑病的主要病机 其病位以胆腑为中心 涉及心 肝 脾 肾等 病性又有胆虚 胆实 胆寒 胆热之不同 23 主治证候 温胆汤类方间可以看出胆有神 精 痰 风之病变 类方中除 活人方 温胆汤外 其他方主治证均涉及有不同程度的 神 的病变 如 虚烦 不睡 易惊 烦闷 坐卧不安 惊悸少寐 惊惕不眠 怔忡 等 从而说明 神 的病变为胆腑病的主要临床表现之一 1 心与胆通 医学入门 脏腑总论 心主的神明和主见的产生 需胆的决断而后现 故胆腑有病 决断失常 波及心肝 则易出现 神 之病变 24 2 三因方 卷八 及 笔花医镜 卷二 温胆汤主治中有 失精 梦遗滑精 等精之病变 早在 素问 阴阳别论 中也有胆肾同病的记载 因相火发源于肾 寄居于胆 若胆气虚寒 可知肾中相火不足 则精道失约而 失精 故 精 之病变应为胆腑病变的主要表现之一 25 3 类方主治中 气郁生涎 顽痰 呕痰 口吐涎沫 虚烦 眩晕 等 痰 证非常常见 无论病因为何 或寒或热 或虚或实 或气郁或惊恐 最终均可导致痰涎内生 扰于胆腑 故痰扰胆腑为胆腑病变的主要病因病机 所以 痰 的病变为胆腑病变的又一临床表现之一 4 胆病易惊 惊则气乱伤肝 肝伤则出现面青筋搐之 风 证 这也是胆腑病变表现之一 26 配伍思路 类方间虽方名均为温胆汤 但主治证有胆寒 胆热之不同 胆寒宜温 胆热宜清 因此治疗上又有温胆与清胆之别 胆司少阳相火而性温和 主升发疏泄 胆寒之时 治以温胆散寒 如生姜 酸枣仁之类 用药不宜过热 故组方选药时常在大量温胆散寒药基础上少佐入性凉的竹茹 以适应胆的温和之性 胆热之时 治以清胆泻火之法 轻则用竹茹 重则用黄芩 此二药皆入胆经 黄芩苦寒 竹茹甘凉 二者有程度上的差别 可视胆热程度而定 心胆火旺甚则可加山栀 黄连 朱砂等味 总之对胆腑病证的治疗应 凉而不遏 温而不热 为宜 27 胆寒 胆热均可导致痰涎内生 所生之痰又可扰于胆腑 痰既是病理产物 又是致病因素 在胆腑病变中起着重要作用 同时在类方间主治证中无论有无 痰 之病变 温胆汤类方13首中有12首中都选配了大量的理气化痰 燥湿化痰 健脾化痰的药物 如半夏 枳实 陈皮 茯苓等 提示加配祛痰药在治疗胆腑病变中的必要性 也说明祛痰为胆腑病变的治法之一 28 肝胆相表里 胆的疏泄等各种功能有赖于肝气之疏泄作用 二者关系较为密切 故类方中养血疏郁 肝胆并治 气乱伤肝有 风 证时 常配伍钩藤祛惊止搐 并适当加入当归 川芎 香附等养血舒郁之品 以养肝体和肝用 体用并治 有利于内风的平熄 29 以神变为主症的胆腑治疗 在温胆或清胆的同时 应从多脏腑着手 类方中选用了益气补脾 滋阴补肝 养心 交通心肾 镇心等多种安神药物进行治疗 胆寒之时易出现有 精 之病变 选药常以温胆药物加配生熟地 麦门冬 石斛 桂心 五味子等滋肾阴 补肾阳 固精止遗之品 温养兼顾 30 1 温胆汤到底是治疗什么的 温胆汤类方主治包括有神 精 痰 风等证 病变部位是以胆腑为中心 涉及心 肝 脾 肾等脏 病性有虚 实 寒 热之不同 从而决定了其临床适应范围的广泛性 31 为什么叫 温 胆 32 明 吴琨 医方考 火门 中谓 胆 甲木也 为阳中之少阳 其性以温为常候 故曰温胆 张秉成在 成方便读 卷三 中认为 以温胆名方者 亦以胆为甲木 常欲其得春气温和之意耳 秦伯末在 谦斋医学文稿 中指出 本方称为温胆 是根据胆的性质 以期达到升发的作用 与温脾 温肾等的温字意义完全不同 病痰饮者 当以温药和之 所以温胆汤是以温药化痰以解除胆经气郁 而有惊悸不安等神志症状的方药 33 素问 六节藏象论 曰 脾 胃 大肠 小肠 三焦 膀胱者 仓廪之本 营之居也 此至阴之类 通乎土气 凡十一藏者 皆取决于胆也 夫胆者 少阳春生之气 春气升则万物安 胆气不升而无春 无春便无夏 也没有秋冬 无始无终 所以温胆汤关键不在于胆寒胆热 而在于人体气机停滞 刘渡舟 由于肝胆之气具有生 升的特点 以舒畅条达为平 古人将肝胆之气比类如春气之温和 温则胆气乃能条达 如果痰热邪气客于肝胆 则肝胆失其温和则发病 欲复其性 必先去其痰热 痰热去则胆气自和而温 因此用 温胆汤 作为方剂的命名 34 罗东逸论温胆汤 谓本方 肃肺以平木邪 降胃以止胆逆 化痰湿以降浊 和中气以升清 弗取峻补而气可复 非用猛攻则邪可退 乃以中平之剂恢复胆府中正温和之气 俾胆气春升 则五脏元真通畅 经络府俞阴阳会通矣 此乃方名 温胆 之旨也 集验方 的温胆汤以性凉的竹茹为佐的用药配伍 提示胆司少阳相火而性温和 主升发疏泄 温和的真正意义是 凉而不遏 温而不热 热则应脏 寒则应腑 理论 35 温胆汤临床如何加减应用 36 组成 半夏6g 竹茹6g 枳实6g 陈皮10g 炙甘草3g 茯苓5g加生姜3g 大枣1枚 水煎服 水煎服 1 温胆汤具有理气化痰 清胆和胃之功效 主治胆胃不和 痰热内扰证 症见心烦不寐 触事易惊 或夜多异梦 眩悸呕恶 或癫痫 37 温胆汤方解 医方集解 此足少阳阳明药也 橘 半 生姜之辛温 以之导痰止呕 即以之温胆 枳实破滞 茯苓渗湿 甘草和中 竹茹开胃土之郁 清肺金之燥 凉肺金之所以平甲木也 如是则不寒不燥而胆常温矣 经 曰 胃不和则卧不安 又曰 阳气满不得入于阴 阴气虚故目不得瞑 半夏能和胃而通阴阳 故 内经 用治不眠 二陈非特温胆 亦以和胃也 38 加减化裁 1 柴芩温胆汤 治疗少阳气郁化火 经气不利比较严重 如胸胁苦满或疼痛 口苦 目赤 偏头疼痛或气窜作痛等 加柴胡 黄芩 布达少阳气郁 发越少阳火郁 而能利少阳枢机 若胁下痞硬 加生牡蛎 川楝 胸胁疼痛引背者 则加片姜黄 南红花 2 黄连温胆汤 治疗痰热扰心而热势较重 以心烦不安或失眠为主 火热重者再加黄芩 以清泄胆腑火热之邪 39 3 归芍温胆汤 治疗少阳痰热而挟阴血亏虚 肝为藏血之脏 体阴而用阳 气郁化火 最易耗损肝血 血虚不荣则见头皮或肢体麻木 肢体拘急痉挛或肢颤 或周身窜痛 舌质红绛少苔或有裂纹 加当归 白芍滋养肝血 若头晕或头痛以月经为甚 上方再加白薇 党参 头胀痛者加夏枯草 巅顶头痛加川芎 白蒺藜 后脑痛加桂枝 阴虚严重而舌质光绛者 可加生地或乌梅 40 4 龙牡温胆汤 治疗胆气虚怯 心神不宁所致的惊怖而夜寐不安 加龙骨 牡蛎可以敛神定志 同时加大茯苓剂量 以加强其安神的功效 严重者 可再加夜合花 夜交藤与龙齿 5 桃红温胆汤 治疗少阳痰热而挟有血瘀脉阻 出现神呆或健忘 舌质有瘀斑 加桃仁 红花活血化瘀而通利血脉 严重者可再加川芎 赤芍 41 6 丹栀温胆汤 治疗痰热内蕴 少阳相火郁勃 出现心烦不安或烦热汗出等 加丹皮 山栀以泄少阳相火 若五心烦热 加知母 黄柏 午后低热或盗汗加青蒿 地骨皮 7 郁蒲温胆汤 治疗痰热蕴于胸膈 痹阻气机而见胸闷胸疼等 加郁金 菖蒲豁痰利气以开痹 若善太息或心中懊憹者 加佛手 香附 或由于痰湿上蒙心窍而出现神呆不语或语言不利者 也可加此二味豁痰开窍 严重者加远志 珍珠母 胆星 天竺黄等 42 8 苍柏温胆汤 治疗痰热挟湿热下注 而见腰膝疼痛 尿黄短不利 妇女带下多等 加苍术 黄柏清下焦湿热 带下黄秽加土茯苓 椿根皮 湿邪重而厌食油腻者 加茵陈 滑石 9 黛蛤温胆汤 治疗少阳痰热 相火郁勃而扰心犯肺 出现躁烦神狂多梦 或咳嗽痰多者 加青黛 海蛤壳清肝凉血 涤痰化结 痰多加瓜蒌仁 枇杷叶 吐痰不爽加海浮石 43 10 羚钩温胆汤 治疗少阳痰热而挟肝阳上亢动风 眩晕耳鸣或昏仆 腰膝酸软 或肢麻 肢颤 加羚羊角 钩藤平息肝风 11 蚕蝎温胆汤 治疗痰热动风入络而见肢体麻木 项强疼痛或肢体拘急痉挛者 加全蝎 僵蚕虫类搜剔之品以通经活络 12 硝黄温胆汤 治疗少阳痰热而挟有胃家实滞者 症见腹胀满 大便干结或不爽 加大黄 芒硝或风化硝通腑泄热 以和胃气 44 3 温胆汤的临床加减应用 王洪图 失眠 柴芩温胆汤原方用之 其心烦懊脓者 加栀子豉汤 多梦纷纭者 加龙骨 头疼者加川芎 白芷 斑秃 加桃仁 红花 川芎活血药物 大约15天后生出细黄或白色毛发 改用补血药物 以四物汤为主 或于柴芩温胆汤中加当归 生地 桑葚子等 10余日后其发转黑 抑郁 躁郁 原方加入郁金 阳痿 原方加芍药 蜈蚣 蜈蚣为 中枢神经 药 此方可用于 性神经衰弱 胆囊息肉 加乌梅 夏枯草 神经性呕吐 加生牡蛎 夏枯草 炒栀子 心悸或冠心病 加杏仁 生苡仁 含有茯苓杏仁甘草汤方在内 所谓 胆心综合征 用之最宜 45 妇女更年期 去柴胡 加青蒿 含有蒿芩清胆汤方义 尚可加女贞子 旱莲草补肾阴 一般地说更年期综合征多属本虚标实之证 故应标本兼顾治之 癫痫 原方重用半夏至18 20 加桃仁 红花 此方原由刘渡舟教授所传 王洪图教授应用过2例病人 效果尚可 儿童多动症 抽动秽语综合征 儿童痉挛症 皆可以温胆汤为主方 加用钩藤 炒栀子 菊花等清肝止痉类药物 夜卧惊呼 肝在声为 呼 肝胆互为表里 肝病治胆 加当归 龙牡之类 养肝安魂 疗效较为满意 46 王老认为 在临床各科中 其适应证具备两组症状 一是惊悸 胆怯 健忘 头晕 头痛等精神神经性症状 二是消化系统的症状 如食欲差 恶心 腹胀满大便不调 或溏 或秘 等 其脉弦或弦滑 其舌苔多薄腻 不论什么病 若属温胆汤证均应见有上述两组症状之一 甚至两者兼见 否则不宜使用本方 47 温胆汤的临床加减应用 石景亮 1 咽痛 有温胆汤证者 而咽痛无明显红肿 用甘桔温胆汤 温胆汤加桔梗 甘草 若更兼痰多脉滑 胸闷不舒者 可用瓜薤温胆汤 风寒喉痹初起过用寒凉 冰伏其邪 致成坏证 咽部暗红钝痛 缠绵不愈 治多束手 对治此证 先生多先以苏叶荆芥辈温散之 使病者感到肌肤燥热 咽部变鲜红而锐痛 再改用温胆汤加活血清热解毒之品 每获速效 切不可认为喉痛多热证 畏苏叶 荆芥辛温不用而继服寒凉 否则必致冰伏胶固 终成沉疴 若咽痛偏红 胸闷 脉滑者 用温胆汤加牛蒡子 赤芍 丹皮 连翘 火盛者加通草 亦可加僵蚕 元玄 锦灯笼 木蝴蝶 48 2 咳嗽 痰湿内蕴 风寒外束 症见咳嗽多痰 脉浮而弦 无汗恶寒 舌苔白腻者 用三拗温胆汤 温胆汤加麻黄 杏仁 甘草 若微咳 身有微汗者 用杏苏温胆汤 温胆汤加杏仁 苏叶 肺有痰热 咳而有汗 用桑杏温胆汤 温胆汤加桑白皮 杏仁 咳嗽 内有痰湿 外见少阳证者 用柴芩温胆汤 温胆汤加柴胡 黄芩 若