2、健康保险管理办法 06年9月1日实行.doc

健康保险管理办法已经2006年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自2006年9月1日起施行。 主席 吴定富 二六年八月七日 健康保险管理办法第一章 总则第一条 为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据中华人民共和国保险法（以下简称保险法），制定本办法。第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。第三条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。第四条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。第五条中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）依法对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。第六条保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务，不适用本办法。 第二章 经营管理第七条 依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。前款规定以外的保险公司，经中国保监会核定，可以经营短期健康保险业务。第八条 保险公司经营健康保险，应当持续具备下列条件：（一）建立健康保险业务单独核算制度；（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；（三）建立健康保险核保制度和理赔制度；（四）建立健康保险数据管理制度；（五）建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；（六）配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员；（七）中国保监会规定的其他条件。第九条 保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训。第十条保险公司经营费用补偿型医疗保险，应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作，不得损害被保险人的合法权益。第十一条 保险公司应当高度重视被保险人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。 第三章 产品管理第十二条 保险公司拟定健康保险的保险条款和保险费率，应当按照中国保监会的有关规定报送审批或者备案。第十三条 保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，应当由精算责任人按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型。第十四条 长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。第十五条 长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。第十六条 短期个人健康保险产品可以进行费率浮动。费率浮动是指，保险公司销售产品时，在基准费率基础上，在费率浮动范围内，合理确定具体保险费率。第十七条 保险公司将费率可浮动的短期个人健康保险产品报送审批或者备案的，提交的申请材料中应当包含基准费率、费率浮动的办法和范围，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。第十八条 短期团体健康保险产品可以对产品参数进行调整。产品参数是指，保险产品条款中可以根据投保团体的具体情况进行合理调整的保险金额、起付金额、给付比例、除外责任、责任等待期等事项。第十九条 保险公司将产品参数可调的短期团体健康保险产品报送审批或者备案的，提交的申请材料中应当包含产品参数调整办法，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，应当根据产品参数调整办法计算相应的保险费率，且产品参数的调整不得改变费率计算方法以及费率计算需要的基础数据。保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，如需改变费率计算方法或者费率计算需要的基础数据的，应当将该产品重新报送审批或者备案。第二十条 含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证续保条款的生效时间。含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。保险公司将含有保证续保条款的健康保险产品报送审批或者备案的，应当在产品精算报告中说明保证续保的定价处理方法和责任准备金计算办法。第二十一条 保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。第二十二条 保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。第二十三条 保险公司可以在医疗保险产品中约定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件。保险公司指定医疗服务机构网络应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。第二十四条 保险公司应当根据健康保险产品实际赔付经验，及时修订新销售的健康保险产品费率，并按照中国保监会有关规定进行审批或者备案。第四章 销售管理第二十五条 保险公司销售健康保险产品，应当严格执行经审批或者备案的保险条款和保险费率。第二十六条 保险公司销售健康保险产品，不得有下列行为：（一）在医疗机构场所内销售健康保险产品；（二）委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。第二十七条 保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：（一）保险责任；（二）责任免除；（三）保险责任等待期；（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；（五）是否提供保证续保以及续保有效时间；（六）理赔程序以及理赔文件要求；（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间；（八）中国保监会规定的其他告知事项。第二十八条 保险公司销售健康保险产品，不得夸大保险保障范围，不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被保险人。投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的，保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。第二十九条 保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。第三十条 保险公司销售本办法第二十三条规定的医疗保险，应当向投保人告知约定医疗服务机构的名单或者资质要求，并提供查询服务。保险公司调整约定医疗服务机构网络的，应当及时通知投保人或者被保险人。第三十一条 保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。第三十二条 保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访。保险公司发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利。第三十三条 保险公司承保团体健康保险，应当以通知书等形式书面告知每个被保险人其参保情况及相关权益。第三十四条 投保人解除团体健康保险合同的，保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明，退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户。 第五章 精算要求第三十五条 经营健康保险业务的保险公司应当按照中国保监会有关规定提交上一年度的精算报告或者准备金评估报告，其中应当详细报告健康保险的准备金计算基础、方法、结果以及对公司偿付能力的影响，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。第三十六条 对已经发生保险事故并已提出索赔、保险公司尚未结案的赔案，保险公司应当提取已发生已报案未决赔款准备金。保险公司应当采取逐案估计法、案均赔款法等合理的方法谨慎提取已发生已报案未决赔款准备金。保险公司如果采取逐案估计法之外的精算方法计提已发生已报案未决赔款准备金，应当详细报告该方法的基础数据、参数设定和估计方法，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。保险公司精算责任人不能确认估计方法的可靠性或者相关业务的经验数据不足3年的，应当按照已经提出的索赔金额提取已发生已报案未决赔款准备金。第三十七条 对已经发生保险事故但尚未提出的赔偿或者给付，保险公司应当提取已发生未报案未决赔款准备金。保险公司应当根据险种的风险性质和经验数据等因素，至少采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法中的两种方法评估已发生未报案未决赔款准备金，并选取评估结果的最大值确定最佳估计值。保险公司应当详细报告已发生未报案未决赔款准备金的基础数据、计算方法和参数设定，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。保险公司精算责任人判断数据基础不能确保计算结果的可靠性，或者相关业务的经验数据不足3年的，保险公司应当按照不低于该会计年度实际赔款支出的10提取已发生未报案未决赔款准备金。第三十八条 对短期健康保险业务，保险公司应当提取未到期责任准备金。短期健康保险提取未到期责任准备金，应当采用下列方法之一：（一）二十四分之一毛保费法（以月为基础计提）；（二）三百六十五分之一毛保费法（以天为基础计提）；（三）根据风险分布状况可以采用其他更为谨慎、合理的方法，提取的未到期责任准备金不得低于方法（一）和（二）所得结果的较小者。第三十九条 短期健康保险未到期责任准备金的提取金额应当不低于下列两者中较大者：（一）预期未来发生的赔款与费用扣除相关投资收入之后的余额；（二）在责任准备金评估日假设所有保单退保时的退保金额。未到期责任准备金不足的，应当提取保费不足准备金，用于弥补未到期责任准备金和前款两项中较大者之间的差额。第四十条 长期健康保险未到期责任准备金的计提办法应当按照中国保监会的有关规定执行。第四十一条 保险公司应当按再保前、再保后分别向中国保监会报告准备金提取结果。 第六章 再保险管理第四十二条 保险公司办理健康保险再保险业务，应当遵守保险法和再保险业务管理规定等有关规定。第四十三条除再保险公司分支机构和外国保险公司分公司以外，保险公司分支机构不得办理健康保险再保险业务。 第七章 法律责任第四十四条 保险公司违反本办法第八条规定的，由中国保监会责令保险公司限期改正；逾期不改正的，由中国保监会给予警告，处以3万元以下罚款。第四十五条 保险公司违反本办法第十三条至第十五条、第二十条至第二十三条有关规定的，由中国保监会责令保险公司停止销售该产品，并对保险公司处以3万元以下罚款，对负有责任的精算责任人、法律责任人予以警告。第四十六条 保险公司违反本办法第二十四条规定，可能危害保险公司偿付能力的，由中国保监会责令停止销售该产品。第四十七条 保险公司违反本办法有关销售管理规定的，由中国保监会给予警告，处以3万元以下罚款；对负有直接责任的高级管理人员和其他直接责任人员予以警告、处以5000元以下罚款。第四十八条 精算责任人违反本办法有关精算规定的，由中国保监会根据有关法律、行政法规予以处罚。第四十九条 保险公司分支机构违反本办法第四十三条规定办理健康保险再保险业务的，由中国保监会处以3万元以下罚款，并对高级管理人员和其他直接责任人员处以5000元以下罚款。 第八章 附则第五十条 本办法施行前中国保监会颁布的规定与本办法不符的，以本办法为准。第五十一条 本办法施行前保险公司经营健康保险业务不完全具备本办法规定条件的，应当在规定的期限内达到本办法规定的条件。具体办法由中国保监会另行规定。第五十二条 本办法由中国保监会负责解释。第五十三条 本办法自2006年9月1日起施行。保监会负责人就健康保险管理办法出台答记者问 近日，中国保监会发布了健康保险管理办法（以下简称办法）。日前，中国保监会人身保险监管部负责人就办法的有关问题回答了记者的提问。 问：您能否介绍一下办法出台的背景？答：商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，关系到广大人民群众的健康和幸福。当前，健康保险发展面临难得的历史机遇。党中央国务院高度重视保险工作，多次对健康保险的发展做重要指示。在前不久下发的国务院关于保险业改革发展的若干意见（国发200623号）中明确提出，“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系。大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构；积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展”。与此同时，中国保监会十分重视商业健康保险的发展，取得了一定成就，为下一步的发展奠定了良好的基础，这主要表现在：一是覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长。据统计，健康保险保费收入2002年以来年均增速为37，2005年实现保费收入312亿元，累计承保2.5亿人次，承担保险金额13万亿元。2006年上半年，健康保险保费收入193.73亿元，同比增长21.23%。二是市场主体不断增加，市场体系不断完善。截至2005年底，有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，人保健康和平安健康等4家专业健康保险公司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面。三是产品供给日益丰富。健康保险产品近千种，不仅包括医疗费用补偿型、住院津贴型、疾病保险产品、失能收入损失保险和长期护理保险等风险保障产品，还开展了健康管理服务，对缓解“看病贵”、“看病难”起到积极作用。如中国人寿“两康”产品自开办以来累计赔付约42亿元，尤其深受农村群众的欢迎。2005年，全国健康保险业务的赔款与给付支出108亿元。四是积极服务于医疗保障体系建设，保险业的影响和地位不断提升。保险公司开办城镇职工补充医疗保险、贫困居民重大疾病保险并参与农村新型合作医疗试点工作。2006年上半年，5家商业保险公司在 8个省（区）的62个县（市、区）开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1874万人，试点地区平均参保率为86%。但总体而言，健康保险处于发展的初级阶段，存在整体规模小、专业化程度低、产品同质化现象突出、医疗保险风险控制能力薄弱、外部经营环境还有待改善等问题，与全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的要求不相适应，与建立完善的社会主义市场经济体制不相适应，与经济全球化、金融一体化和全面对外开放的新形势不相适应。健康保险独特的风险特征对专业化经营提出了较高的要求，需要制定专门的监管法规。同时，为了防止因经营健康保险主体不同而导致监管尺度不一，影响监管效果，也需要统一的业务监管办法。为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，我们从2005年初就开始起草健康保险管理办法，经过一年半的时间和反复征求业内外意见，在近期获得通过，由中国保监会吴定富主席签发颁布实施。问：如何评价办法出台对规范和促进我国健康保险发展的重要意义？答：办法是我国保险业第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章，对于促进健康保险专业化发展、推动产品创新、规范市场行为、保护被保险人权益和改善外部环境，都具有十分重要的意义。主要体现在：一是办法对健康保险业务经营做出全面而系统的规范，从产品类型、经营条件、产品设计、产品销售、精算和再保险等方面确立了我国健康保险经营的基本制度，将极大地提高我国健康保险经营的规范化和标准化程度。二是办法凸现了专业化经营理念，要求经营健康保险的公司建立健康保险业务单独核算制度以及功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统等，对进一步推动我国健康保险的专业化经营有着重要的促进作用。三是办法强化了保险公司在健康保险产品设计和销售等方面的责任，突出了对消费者权益的保护，也有利于产品创新。四是统一了包括专业健康保险公司、寿险公司、财险公司等健康保险业务的监管尺度。五是加强了保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，注重商业健康保险与社会基本医疗保险的衔接，有利于改善健康保险的经营环境。问：办法在起草过程中体现了什么样的指导原则？答：办法的起草主要遵循三项原则：一是规范健康保险市场行为，促进保险业诚信建设，最大限度地保障被保险人权益；二是促进健康保险专业化经营，推进产品创新，改善健康保险经营环境；三是与现有规章制度有效衔接，包括与人身保险产品定名规则、人身保险产品精算规定、保险公司非寿险业务准备金管理办法等规章基本保持一致，力求对专业健康保险公司、寿险公司、财险公司等所有经营主体实现监管尺度的统一。问：办法主要包括哪些内容？答：办法从经营、产品、销售、精算和再保险等方面，对健康保险的经营行为做出规范，对保险公司的违规经营行为所要承担的法律责任做出明确规定。办法共分为八章五十三条，主要内容包括：健康保险的基本类型；健康保险经营主体范围和条件，保险公司与医疗服务机构合作的行为规范；短期健康保险、长期健康保险和团体健康保险的产品管理制度；保险公司在销售健康保险产品过程中的义务和禁止性行为；健康保险精算报告制度，以及各种准备金要求；对健康保险再保险业务的原则规定；对违反经营管理、产品管理、投保人保护等相关行为的处罚措施；办法实施时间。问：办法在促进专业化经营方面，制定了哪些具体举措？答：十六大以来，中国保监会大力推动健康保险专业化经营理念，得到业界的广泛认同。2002年底，中国保监会颁布关于加快健康保险发展的指导意见，以正式文件形式鼓励保险公司推进健康保险专业化经营。2004年中国保监会批准人保健康等5家专业健康保险公司筹建，2005年4家专业健康保险公司先后开业，新公司专注于健康保险业务，积极探索健康保险专业化经营模式。办法的出台是中国保监会促进健康保险专业化经营的延续，办法在促进专业化经营方面的具体举措有：一是规范了健康保险专业化经营的基本条件。办法明确了经营健康保险业务应当具备的基本条件，包括作为专业化经营前提的业务独立核算制度、作为风险管理能力保障的精算制度和核保理赔制度、作为核心竞争力的数据管理制度和电脑系统等。二是进一步推进了产品专业化。办法规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任；长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。三是进一步推动健康保险专业化队伍的建设。办法要求经营健康保险应当配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核保人员，应当对从业人员进行专业培训。问：办法在促进产品创新方面，制定了哪些具体举措？答：促进产品创新是办法的宗旨之一，主要体现在三个方面：一是增加了市场潜力巨大、在国外早已存在的护理保险，完善了产品形态。办法把健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四种基本类型。与2000年颁布的人身保险产品定名暂行办法相比，办法增加了护理保险，并将原“收入保障保险”调整为“失能收入损失保险”，突出了“失能”这一健康相关因素；同时，修订了医疗保险的定义，明确了医疗保险“以约定医疗行为的发生为给付保险金条件”，使之包含费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险，更准确的体现了医疗保险特点。办法还规定，健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，根据主要责任确定产品类型。二是突出体现了健康保险的地域性、个性化要求，支持保险公司通过产品创新更好地满足客户需求。在短期个人健康保险方面，办法允许保险公司在销售产品时在基准费率基础上，在费率浮动范围内，根据投保人实际情况合理确定保险费率。在短期团体健康保险方面，办法允许保险公司根据投保团体的具体情况，对保险金额、除外责任等产品参数进行调整，从而调整产品条款和费率。三是突出医疗保险产品的创新。要求保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。问：办法在促进保险公司与医疗服务机构的合作方面提出了哪些举措？答：由于医疗保险涉及保险公司、投保人和医疗服务机构三个方面，一方面，病患者都希望得到最好的治疗，诊疗需求几乎是无限大;另一方面，由于治疗的专业性，医生和病患者之间存在严重信息不对称，诊疗行为主要是由供方医院和医生决定。因此，医疗保险很容易在医疗机构的诱导和病人的无限需求下，增加不必要、不合理的医疗费用，使保险公司实际赔付率就将大大提高。可以说，医疗费用控制风险是健康保险最主要的风险点。为了解决这个问题，办法主要提出以下三项措施：一是在经营条件上，要求保险公司具备相对独立的健康保险信息管理系统，配备具有相关专业知识核保人