d-二聚体生物标志物临床应用指南

前言一、D-二聚体的生物学特性1.1D-二聚体的来源与生成机制D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的特异性降解产物。在生理状态下，凝血系统与纤溶系统处于动态平衡。当体内发生血栓形成时，凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白单体，后者在因子XIIIa的作用下交联形成稳定的纤维蛋白凝块。同时，纤溶系统被激活，纤溶酶降解交联的纤维蛋白凝块，最终产生包括D-二聚体在内的一系列降解碎片。因此，D-二聚体的存在提示体内存在血栓形成及继发性纤溶亢进。1.2D-二聚体的检测方法目前临床常用的D-二聚体检测方法主要基于抗原抗体反应原理，包括酶联免疫吸附试验（ELISA）、乳胶增强免疫比浊法（LIA）等。ELISA法具有较高的敏感性和特异性，但操作相对繁琐，检测时间较长，多用于实验室研究或对结果要求极高的场景。乳胶增强免疫比浊法则具有操作简便、快速的优点，可在全自动生化分析仪上进行，适合临床常规检测，其敏感性和特异性也能满足大多数临床需求。不同检测方法的参考范围可能存在差异，实验室应建立自己的参考范围，并在报告中注明所用检测方法。1.3D-二聚体的参考范围与影响因素健康人群血浆D-二聚体水平通常较低。然而，其参考范围受年龄、性别、检测方法等多种因素影响。值得注意的是，随着年龄的增长，健康人群的D-二聚体水平可能会逐渐升高。此外，妊娠、分娩、手术、创伤、感染、恶性肿瘤、肝病等多种生理及病理状态均可导致D-二聚体水平升高，临床解读时需综合考虑。二、D-二聚体在静脉血栓栓塞症（VTE）诊断中的应用2.1深静脉血栓形成（DVT）与肺血栓栓塞症（PTE）的排除诊断D-二聚体检测在VTE（包括DVT和PTE）的排除诊断中具有核心价值。其极高的阴性预测值使得阴性结果能够有效排除VTE的可能性，从而避免不必要的影像学检查及其潜在风险和高昂费用。临床实践中，通常结合临床可能性评估（如Wells评分）来应用D-二聚体检测。对于临床低度或中度可能性的患者，若D-二聚体检测结果为阴性（低于特定临界值），则VTE的可能性极低，可基本排除诊断，无需进一步影像学检查。对于临床高度可能性的患者，即使D-二聚体检测结果为阴性，也不能完全排除VTE，仍需进行影像学检查以明确诊断。2.2诊断阈值的选择与年龄调整传统的D-二聚体诊断阈值（通常为500μg/LFEU或相应单位）适用于大多数成年患者。然而，对于老年患者（如年龄>50岁），由于其基础D-二聚体水平随年龄增长而升高，采用固定阈值可能导致假阳性率增加，从而降低排除诊断的效率。近年来，“年龄调整的D-二聚体临界值”（如年龄（岁）×10μg/LFEU，适用于≥50岁患者）的概念逐渐得到认可。研究表明，采用年龄调整阈值可以提高老年患者中D-二聚体检测排除VTE的特异性，同时保持较高的敏感性和阴性预测值，有助于减少不必要的影像学检查。2.3在VTE诊断中的其他作用尽管D-二聚体的主要价值在于排除VTE，但阳性结果（尤其是显著升高时）结合临床高可能性，提示VTE的风险增加，应尽快进行影像学检查以明确诊断。然而，D-二聚体水平升高并非VTE所特有，故其阳性结果不能单独作为确诊依据。三、D-二聚体在其他血栓性疾病中的应用3.1动脉血栓性疾病在急性主动脉综合征（如主动脉夹层、主动脉瘤破裂）中，D-二聚体水平常显著升高，其检测可作为一种快速筛查工具，具有较高的阴性预测值，有助于早期识别高危患者。在缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）中，D-二聚体水平可能与血栓负荷、疾病严重程度及预后相关，但目前其在诊断和排除诊断中的价值尚不明确，更多作为辅助指标用于评估血栓形成风险或预后。3.2弥散性血管内凝血（DIC）D-二聚体是诊断DIC的重要实验室指标之一，其水平升高反映了凝血系统的广泛激活和纤溶亢进。在DIC的诊断标准（如ISTH标准）中，D-二聚体通常作为关键的纤溶指标被纳入评分体系。动态监测D-二聚体水平变化有助于评估DIC的治疗反应和预后。3.3恶性肿瘤相关血栓恶性肿瘤患者是VTE的高危人群。D-二聚体水平升高可能提示肿瘤患者存在血栓风险，或作为肿瘤进展、转移及预后不良的标志物。对于无症状的恶性肿瘤患者，常规筛查D-二聚体以预测血栓风险的价值尚不明确，但对于接受化疗或制动的高危患者，D-二聚体检测可能有助于识别血栓高风险个体，指导预防性抗凝策略的制定。四、D-二聚体在VTE治疗及预后评估中的价值4.1VTE治疗过程中的监测在VTE患者抗凝治疗过程中，D-二聚体水平通常会逐渐下降。动态监测D-二聚体水平的变化可能有助于评估抗凝治疗的有效性。然而，目前关于D-二聚体水平变化与VTE复发风险的确切关系仍需更多研究证实，其是否能作为调整抗凝强度或决定抗凝疗程的依据尚不明确，临床决策需结合患者的整体情况综合判断。4.2VTE复发风险的预测对于完成初始抗凝治疗后考虑停药的VTE患者，D-二聚体水平可作为预测复发风险的参考指标之一。若停用抗凝药物后短期内D-二聚体水平持续升高或居高不下，可能提示复发风险较高，需谨慎评估并考虑延长抗凝治疗的可能性。五、D-二聚体检测的局限性与临床解读要点5.1局限性D-二聚体检测的主要局限性在于其特异性较低。除VTE外，多种生理和病理情况均可导致其水平升高，如前文所述。因此，阳性结果不能确诊VTE或其他血栓性疾病，必须结合临床情况和其他检查结果进行综合判断。此外，检测方法的标准化、不同实验室间的差异以及标本采集和处理等因素也可能影响检测结果的准确性和可比性。5.2临床解读要点临床医师在解读D-二聚体结果时，应始终结合患者的临床表现、病史、体格检查及其他实验室和影像学检查结果。重点关注其“排除诊断”的价值，尤其是在低至中度临床可能性的患者中。对于阳性结果，需仔细分析可能的原因，避免过度解读或误诊。同时，应熟悉所用检测方法的特性、参考范围及影响因素，以确保结果解读的准确性。六、总结与展望D-二聚体作为一种重要的血栓标志物，在VTE的排除诊断中具有不可替代的地位，并在其他血栓性疾病的诊断、病情评估及预后判断中发挥着重要作用。临床应用中，应严格掌握其适用范围和局限性，合理选择检测时机和诊断阈值（如考虑年龄调整），并结合患者的整体情况进行综合解读。未来，随着检测技术的不断进步和更多临床研究数据的积累，D-二聚体的临床应用价值将得到进一步拓展和深化。例如，更精准的检测方法、个体化的诊断阈值、以及在血栓风险分层和治疗策略优化中的作用等