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妊娠合并疾病（讲稿）一、妊娠合并贫血概述 贫血是妊娠期最常见的合并症。由于妊娠期血容量增加，且血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，又称“生理性贫血”。中医无此病名，据其临床表现，当属“虚劳”、“血虚”、“血证”等病证范畴。病因病机 中医认为：素体脾胃虚弱，或饮食偏嗜，化源不足；或先天禀赋不足，复因外感内伤、饮食劳倦致脾肾亏虚；或因久病伤阴、失血，精血不足。气血阴阳本虚，孕后精血养胎更虚致成本病。西医认为：妊娠后，由于铁、叶酸等的需要量增加，以及妊娠期代谢的改变，易出现缺铁性贫血及巨幼红细胞性贫血。贫血对妊娠的影响临床表现与诊断 1病史 既往有月经过多、慢性失血、长期饮食偏嗜等病史，或孕早期呕吐剧烈。2. 症状 轻者无明显症状，重者出现乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀腹泻等症状。再生障碍性贫血还可有出血两大症状。 3体征 全身皮肤黏膜苍白、干燥，水肿，脾大。4实验室检查贫血的分度：轻度：RBC(3.03.5)1012L，Hb 91100gL。中度：RBC(2.03.0)1012L，Hb 61-90gL。重度：RBC(1.02.0)1012L，Hb 3l60gL。极重度：RBC1.01012L，Hb30g,L。 治疗1. 辨证论治（1）气血两虚（2）脾胃虚弱（3）脾肾两虚（4）肝肾阴虚2. 西医治疗(1) 病因治疗(2) 产科处理 1）妊娠期：纠正贫血。2）分娩期：临产后备血；严密监护，尽量缩短产程；胎肩娩出后，给予宫缩剂防止出血；严格无菌操作，产后给予抗生索预防感染；再生障碍性贫血者尽量经阴道分娩，第二产程防止用力过度，以免造成重要器官出血或胎儿颅内出血。预防与调理 孕前发现贫血及时纠正。孕期避免服用影响造血系统的药物，避免接触放射线等影响造血系统的有害物质。预后与转归 妊娠合并轻度贫血，对妊娠、分娩及孕产妇、新生儿影响不大；但若合并中、重度贫血，孕产妇死亡率可增加5倍，流产、早产、胎儿宫内生长受限、死胎、死产率均增高，对母儿危害较大。缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血及早诊治大多预后良好，再生障碍性贫血是否合并妊娠，预后均不良。小结 妊娠合并贫血对母婴的影响。 二、妊娠合并血小板减少性紫癜概述：血小板减少性紫癜(thrombocytopenic purpura，TP)，分原发性(特发性)和继发性(血栓性)两种。属中医“血证”范畴。病因病机 中医认为本病以素体虚损，肝脾肾不足，气血亏虚，瘀血内阻为病机。或为心脾两虚，气不摄血；或因脾肾阳虚，统摄无权；或由肝肾阴虚，热迫血行。出血又致血溢脉外，瘀血内阻，血不循经，故瘀血可贯穿疾病始终。西医病因尚不清楚，认为此与自身免疫有关。临床表现与诊断 1病史 妊娠前有血小板减少性紫癫或皮肤黏膜出血史，2症状 皮肤瘀斑、鼻衄、齿衄等。3体征 脾脏轻度增大或不增大。4实验室检查 治疗1. 辨证论治（1） 心脾两虚（2）肝肾阴虚（3）脾肾阳虚（2） 2. 西医治疗 (1) 全身治疗(2) 产科处理 预防与调理 孕前患ITP者积极治疗，待病情平稳再妊娠。妊娠后加强产前检查，定期复查血小板计数，严密监测母儿状况。予维生素C、B12、叶酸、铁剂等支持治疗。预后与转归 妊娠前已患ITP，病情平稳，妊娠期多无并发症，亦很少发生严重出血。若ITP病情严重，在孕早期即需应用激素者，则不宜继续妊娠，以免引起胎儿畸形。小结 妊娠合并血小板减少性紫癜对母婴的影响。 三、妊娠合并糖尿病 概述：妊娠合并糖尿病包括两种情况：即妊娠前已有糖尿病和妊娠期后才发生或首次发现的糖尿病。后者又称妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus。GDM)。本病属中医“消渴”范畴。病因病机 中医认为素体阴虚，使燥热内生，耗伤阴津，发为消渴。妊娠之后，阴血聚以养胎，使阴虚燥热更盛，病情加重，并可损及胎元。西医认为妊娠期血容量增加，胰岛素相对不足；胎盘激素有抗胰岛素作用。妊娠期肾小球滤过性增加胎盘生乳素使周围脂肪分解成糖类及脂肪酸，故易发生酮症酸中毒。临床表现与诊断 1病史 2症状与体征 3. 实验室及其他检查 鉴别诊断 与妊娠期生理性尿糖鉴别。治疗 1辨证论治（1）肺热伤津（2）胃热炽盛（3）肾阴亏虚（4）阴阳两虚2西医治疗 （1）糖尿病治疗（2）产科处理预防与调理 做好孕前咨询，孕早期即应开始定期进行产前检查及内科诊治，及早发现、预防各种母儿并发症。妊娠期严格进行饮食调控，把血糖控制在5.6mmolL以下。预后与转归 本病属高危妊娠，胰岛素问世前围生儿死亡率高达60，现已降至3，但仍高于正常孕妇。本病预后与糖尿病病情轻重、发病年龄、病程长短、有无合并症等关系密切。此外，孕35周前分娩，新生儿死亡率高，孕36周后胎死宫内发生率增高，故分娩时间与预后也关系密切。小结 妊娠合并糖尿病对母婴的影响 四、妊娠合并急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)以高热寒战、尿频、尿急、尿痛、腰痛为主要临床表现。本病属中医“子淋”范畴。病因病机 中医认为：本病多因素体阴虚，加之孕后阴血养胎，致成阴虚火旺，或心火偏亢，热移小肠；或孕后过食辛热助阳、肥甘之品，酿成湿热；或因外阴不洁，湿热入侵，下注膀胱，引起膀胱气化失司而成。西医认为：本病多因泌尿系上行感染所致，经血行传播很少见。主要致病菌为炀道革兰氏阴性杆菌。孕期发生急性肾盂肾炎主要原因临床表现与诊断 1病史2症状 3体征 4实验室检查 鉴别诊断 与各种发热、膀胱尿道炎鉴别。治疗 1辨证论治 （1）阴虚火旺（2）心火偏亢（3）湿热下注2西药治疗 抗生素治疗。 预防与调理 加强孕期卫生宣教，保持外阴清洁，多饮水，避免辛辣刺激性食物。预后与转归 多数患者经治疗可痊愈(体温正常后仍需用药10日以上)。若治不彻底，可致慢性肾盂肾炎，甚至引发肾衰竭。提问 妊娠合并急性肾盂肾炎对母婴的影响。五、妊娠合并慢性肾炎概述 慢性肾炎系由多种原因引起的原发于肾小球的一组疾病，大部分是免疫复合物沉积引起的自身免疫性疾病。本病属中医学“子肿”之重证。病因病机 中医认为孕妇素有水肿，脾肾阳虚，孕后更虚，致脾虚不能运化水湿；肾阳虚上不能温煦脾阳，下不能温化膀胱，气化不利，水湿益甚，发为此病。现代医学认为少数慢性肾炎由急性肾炎发展而来，而绝大多数慢性肾炎病因不清，起始因素多为免疫介导性炎症。临床表现与诊断 1病史 2症状与体征 3实验室检查 鉴别诊断 与妊娠高血压疾病鉴别。治疗 1辨证论治 2西医治疗 （1）全身治疗（2）产科处理 预防与调理 孕前应进行咨询，决定能否妊娠。已有明显高血压及中、重度肾功能不全者，不宜妊娠。妊娠者，孕早期即开始进行孕期检查，孕期予低磷、低盐饮食，补充多种维生素。左侧卧位，避免受凉感染。预后与转归 本病预后与肾炎分型、有无肾损害关系明显。I型肾炎孕妇并发症少，胎儿预后较好；型肾炎，症状出现早且重，肾功易受损，围生儿死亡率高，此型预后与血压的控制、是否合并感染及电解质紊乱有关；型肾炎预后极差，故不宜妊娠。提问 妊娠合并慢性肾炎对母婴的影响 六、妊娠合并甲状腺功能亢进症 概述 甲状腺功能亢进(简称甲亢)是指甲状腺激素增多，造成机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高、代谢亢进的内分泌疾病。本病属中医学“子瘿”的范畴。病因病机 中医认为妇女孕后血聚养胎，阴血不足，若遇体质因素、情志内伤、饮食失调，引起气血失调，致气郁痰结；或痰凝血滞，或肝火旺盛，或心肝阴虚而成本病。西医方面，最常见的病因是毒性弥漫性甲状腺肿，为器官特异性自身免疫性疾病。临床表现与诊断 1病史 孕前可有甲状腺功能亢进病史。 2症状 有神经系统症状、高代谢率症。 3体征 多为甲状腺对称性、弥漫性肿大，质软，无压痛。突眼征。 4实验室检查 治疗 1辨证论治 2西药治疗 （1）一般治疗：适当镇静，口服地西泮、苯巴比妥等。（2）甲亢治疗 预防与调理 定时进行产前检查，有甲亢家族史者妊娠期注意甲亢的发生，孕前已有甲亢者孕期积极检查治疗。预后与转归 轻症和经治可控制的甲亢对妊娠影响不大，重症或经治不能控制的甲亢对妊娠及胎儿、新生儿有影响，可考虑终止妊娠。提问 妊娠合并甲亢对母婴的影响 七、妊娠合并急性阑尾炎 概述 妊娠合并急性阑尾炎(acute appendicitis)占妊娠急腹症的首位。本病属中医“孕痈”范畴。病因病机 中医认为：孕期摄生不慎，或饮食不节，或饮食后急剧奔走，或寒温不适，或情志失常，均可致脾胃损伤，肠道传化失司，糟粕积滞化热，或郁、瘀化热，热盛肉腐，酿成肠痈。西医认为：与阑尾管阻塞、胃肠道疾病(急性肠炎、血吸虫病等)影响及细菌入侵有关，致病菌多为各种革兰氏阴性杆菌及厌氧菌。妊娠并不诱发阑尾炎，但因妊娠期盆腔器官及阑尾充血，局部防御功能下降，阑尾炎发展很快。临床表现与诊断 1病史 2症状 3体征。4实验室检查 鉴别诊断1）异位妊娠 2）先兆早产 3）胎盘早剥 4）卵巢囊肿蒂扭转 5）右输尿管结石 治疗 1辨证论治 2西药治疗 药物治疗选用对胎儿无明显影响的广谱抗生素。 预防与调理 避免饮食不节及食后剧烈运动，防治寄生虫病。孕期出现腹痛等症状及时诊治。预后与转归 妊娠合并急性阑尾炎，若诊治及时有效，一般对母儿无明显影响；若因孕期症状不典型、诊断困难、发展迅速，一旦造成穿孔、弥漫性腹膜炎，则孕妇、胎儿死亡率增高。提问 妊娠合并急性阑尾炎对母婴的影响 八、妊娠合并肺结核 概述 肺结核(pulmonary tuberculosis)是由结核分枝杆菌在肺部引起的呼吸系统急、慢性传染病。本病属于中医学“妊娠合并肺痨”范畴，俗称“抱子痨”。病因病机 中医学认为：孕妇体虚，感染痨虫是本病的主要病因，肺、肾、脾三脏的功能失调，致使阴虚肺燥，发展至阴损及阳，阳累及阴，终至阴阳两虚为病机。西医认为本病是由结核杆菌引起的肺部感染。妊娠分娩会加重病情，甚至引起孕产妇死亡。若并发急性粟粒性肺结核时，可引起流产及死胎。临床表现与诊断 1病史 常有孕前肺结核病史或密切接触史。2症状 多有低热，消瘦，盗汗，疲倦乏力等全身症状，及明显的呼吸道症状，如咳嗽、咯血、胸痛等。3体征 肺部听诊可闻及湿性哕音。4实验室检查 鉴别诊断：与慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺癌及某些肺炎相鉴别。 治疗1辨证论治2西医治疗预后与转归 本病若积极治疗，预后与未孕者无明显区别。而原已有肺功能不全者，妊娠分娩会加重病情，甚至引起孕产妇死亡。提问 妊娠合并肺结核对母婴的影响 九、妊娠合并子宫及卵巢肿瘤概述 妊娠合并子宫及卵巢肿瘤在临床并不少见，一般恶性肿瘤很少妊娠。子宫肌瘤对妊娠是否有影响，取决于肿瘤的大小、部位、类型及有无并发症等；卵巢肿瘤早期较小时多无症状，若肿瘤长大或出现并发症可给母胎带来不利影响。子宫及卵巢肿瘤属于中医“癥瘕”范畴，妊娠合并癥瘕，能引起“胎漏、胎动不安”、“滑胎”等病，可参照该病辨证治疗病因病机 中医学认为，孕妇素有癜瘕痼疾，瘀阻胞脉，孕后冲任气血失调，血行不畅，胎元失养，可以导致胎漏、胎动不安，甚至屡孕屡堕，而为滑胎。西医认为妊娠后子宫肌纤维受体内雌、孕激素的影响而肥大，结缔组织肿胀，淋巴和血液循环增多，所以孕期肌瘤组织常迅速增大，易发生变性，如透明变性、黏液样变性及囊性变性。临床表现与诊断 1病史 孕前常有子宫肌瘤或卵巢肿瘤病史。 2症状 合并子宫肌瘤，合并卵巢肿瘤。 3体征 合并子宫肌瘤；合并卵巢肿瘤。 4实验室检查 鉴别诊断 妊娠合并子宫肌瘤需要与子宫畸形鉴别；卵巢肿瘤应鉴别良、恶性肿瘤。治疗 中医：出现先兆流产时，进行辨证论治，安胎效果较好。治疗时强调活血、化瘀、消癜的同时，要固肾安胎，不宜应用药力峻猛破瘀之品，以防伤胎堕胎。西医治疗 预防与调理 孕前、孕期检查以期早发现、早治疗。预后与转归 子宫及卵巢良性肿瘤若无严重并发症，预后良好。若出现并发症，则要视其病情性质、严重程度以及处理的恰当与否，来判断母胎的预后。提问 妊娠合并子宫肌瘤及卵巢肿瘤对母婴的影响。十、妊娠合并肝内胆汁淤积症 妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是妊娠中、晚期特有的并发症。临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，由于高浓度胆酸影响胎盘功能，可引起胎儿窘迫、早产、死胎、死产等。本病属于中医学“黄疸”范畴。病因病机 中医认为：妊娠期血聚以养胎，易见阴血不足，如素有脾虚肝郁，孕后更见脾不运化，水湿滞留，肝郁化热，湿热熏蒸肝胆使胆汁外溢，浸渍皮肤；更甚者则热毒内蕴而见热入营血证候。西医认为：肝脏对妊娠期生理性高雌激素水平及其代谢产物发生过强反应，阻碍了肝脏对胆红素和胆盐的排泄，于是胆酸在体内蓄积。遗传、家族、环境因素与发病也有相关。 临床表现与诊断 1病史 有家族发生史及前次妊娠发病史。 2症状 1）瘙痒： 2）黄疸3）其它症状 3体征 四肢可见抓痕、皮疹，巩膜及皮肤轻度黄染，严重者皮下有瘀点