第十八章抗精神失常药(1)

第十八章抗精神失常药 DrugsforPsychiatricDisorders 精神障碍袭向现代人 全球有近四分之一 我国亦有10 的人受到失眠 抑郁症 精神分裂症的困扰 10月10日 世界精神卫生日 1991年 尼泊尔提交了第一份关于世界精神卫生日活动的报告 之后的10多年里 先后有100多个国家参与这一活动 WHO将每年的10月10日正式定为世界精神卫生日 精神失常 psychiatricdisorders 是由多种原因引起的精神活动障碍 表现为情感 思维和行为异常 情感 思维和行为不协调 精神活动与现实脱离 情绪高涨 联想迅捷 动作增多 情绪低落 反应迟钝 动作减少 悲观厌世 还有自杀倾向 焦虑不安等神经官能症伴自主神经功能紊乱 抗精神病药 抗躁狂药 抗抑郁药 抗焦虑药 吩噻嗪类氯丙嗪 硫杂蒽类氯普噻吨 其它药五氟利多 丁酰苯类氟哌啶醇 碳酸锂 米帕明 氟西汀 苯二氮卓类丁螺环酮 常用抗精神失常药物 抗精神失常药发展简史 研制和开发药物 吩噻嗪类 氯氮平 利培酮等 开始药物治疗精神失常的新时代 第一节抗精神病药 主要治疗精神分裂症 也用于控制躁狂症状 阳性症状为主 幻觉 妄想 对 型疗效好 型疗效差 无效 精神分裂症分为两型 阴性症状为主 情感淡漠 主动性缺乏 脑内5 HT能系统功能的缺损GABA神经元的退变NA功能的不足兴奋性氨基酸系统功能低下脑内DA系统功能亢进 精神分裂症的病因学说 左旋多巴 促DA释放的苯丙胺可致 加重精神分裂症未治疗的 型患者 脑内DA受体数目显著增加目前高效价的抗精神病药均是DA受体拮抗剂 脑内DA神经通路主要有四条 中脑 皮质通路 中脑 边缘系统通路 下丘脑 垂体通路 结节 漏斗部 黑质 纹状体通路 脑中多巴胺能神经通路 黑质 纹状体通路 D1 D2样受体 是锥体外系运动功能的高级中枢 DA 帕金森病 帕金森综合症 DA 不自主运动 手足徐动症 舞蹈病 中脑边缘系统通路 中脑皮质通路 结节 漏斗通路 D2样受体 内分泌调控 D2样受体 与精神活动 思维 情感反应有关 DA 精神分裂 多巴胺能神经通路及主要功能 主要功能是调节人体的姿势 肌张力及协调肌肉运动 以协助随意运动 氯丙嗪 阻断中脑边缘系统和中脑皮质通路的D2样受体 如吩噻嗪类 但可致锥体外系的副作用 这是由于阻断黑质 纹状体通路的D2样受体所致 阻断5 HT受体 如氯氮平和利培酮 几无锥体外系反应 部分地区已作为精神分裂征的首选药 抗精神病作用机制 抗精神病药 吩噻嗪类phenothiazines 氯丙嗪chloropromazine 冬眠灵wintermin DA受体 D2 抗精神病 锥体外系的副作用 M受体 抗胆碱作用 口干 便秘 排尿困难等 pharmacologicalaction 抗精神病作用 神经安定作用 安定 镇静出现快 但易形成耐受性正常人 镇静安定 及精神病人 迅速消除兴奋躁动 均有效 抗幻觉 妄想出现慢 6周 6月才充分显示 不易形成耐受性 无根治作用 氯丙嗪与中枢抑制药合用时 后者应适当减量 机制 阻断中脑 边缘通路中脑 皮质通路 D2R 镇吐作用 特点 较强 但对前庭刺激所致的呕吐无效机制 小剂量 阻断延脑催吐化学感受区的D2受体 大剂量 直接抑制延脑呕吐中枢 其它 通过抑制延脑催吐化学感受区旁的呃逆中枢对抗顽固性呃逆 对体温调节的作用 抑制下丘脑体温调节中枢 使体温调节失灵 机体随环境温度变化而升降 降温特点 不但降低发热者体温 还能降低正常人体温 注意与解热镇痛药比较 阻断M 受体 作用较弱 口干 便秘 排尿困难等副作用 试用于巨人症 Clinicuses 1 精神分裂症 型精神分裂症 无效 其它精神病伴有兴奋 躁动 幻觉 妄想等症状的效果亦较好 器质性精神病 如感染中毒性精神病 和症状性精神病亦有效 条件 小剂量 且症状控制后须停药 急性期效果好 无根治作用 呕吐和顽固性呃逆 多种药物 强心苷 吗啡 四环素等 及各种疾病 尿毒症 恶性肿瘤 引起的呕吐 对顽固性呃逆也有效 对晕动症 晕车 船 所致的呕吐无效 由前庭刺激引起 应用抗组胺药止呕 低温麻醉和人工冬眠 2 人工冬眠 冬眠合剂 氯丙嗪 度冷丁 异丙嗪 1 低温麻醉 配合物理降温 用于心脑手术 保护重要脏器 适应证 严重的创伤 感染性休克 高热惊厥 中枢性高热及甲状腺危象等的辅助治疗 常见不良反应 锥体外系反应 过敏反应 急性中毒反应 精神异常 惊厥或癫痫 Adversereaction 1 常见不良反应 中枢抑制症状嗜睡 淡漠 无力 阻断M受体 口干 便秘 视物模糊阻断 受体 体位性低血压 内分泌系统乳房肿大 闭经 生长减慢 植物神经系统 局部刺激症状静脉注射可致血栓性静脉炎 宜深部肌肉注射 2 锥体外系反应 帕金森综合征 急性肌张力障碍 静坐不能 氯丙嗪阻断D2受体 黑质 纹状体通路 Ach能N元 DA能N元 兴奋性递质 抑制性递质 调节肌张力 协助随意运动 Ach能N元占优势 肌张力 肌张力 肌震颤 动作迟缓 流涎 中老年多见 坐立不安 反复俳徊 强迫性张口 伸舌 斜颈及呼吸吞咽困难 中青年多见 青少年多见 阻断黑质 纹状体通路D2受体 2 锥体外系反应 迟发性运动障碍 tardivedyskinsia 表现为不自主口 面部刻板动作 机制 阻断了DA受体 DA受体数目上调 DA功能增强 手足徐动症和舞蹈性病变口 舌 颊三联症 吸吮 舐舌 咀嚼 不能用中枢抗胆碱药对抗 氯氮平 部分患者长期用药后还可引起一种特殊而持久的运动障碍 3 急性中毒反应 洗胃 对症处理 中枢兴奋药氯酯醒 严重者进行血透 昏睡 血压下降至休克 心肌损害 心电图异常 昏迷至死 其它精神失常 惊厥与癫痫 过敏反应等 奋乃静 perpheenazine 作用缓和 具有镇静作用 心血管 肝脏及造血系统副作用比氯丙嗪轻 对慢性精神分裂症的疗效高于氯丙嗪 三氟拉嗪 trifluoperazine 氟奋乃静 fluphenazine 二者镇静作用弱 具有明显抗幻觉妄想作用 适用于偏执型和慢性精神分裂症 硫利达嗪 thioridazine 甲硫达嗪 镇静作用明显 锥体外系副作用小 老年人易耐受 作用缓和等优点 掌握内容 氯丙嗪药理作用 包括作用机理 临床应用及主要不良反应 熟悉内容 氯丙嗪的体内过程 急性中毒的表现 Keypoints 泰尔登 chlorprothixene 氯丙硫蒽氯普噻吨 作用特点 调整情绪 控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强 抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪 不良反应较轻抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱 锥体外系症状也较少 临床适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精分症患者 二 硫杂蒽类 氟哌啶醇 haloperidol 作用特点 选择性阻断D2样受体 有很强的抗精神病作用 能明显控制各种精神运动兴奋作用 同时对慢性症状 有较好疗效 锥体外系反应发生率高 程度严重 心血管系统副作用轻 对肝功影响小 三 丁酰苯类 作用特点 作用与氟哌啶醇基本相似 临床主要用于增强镇痛药的作用 氟哌利多 芬太尼配合使用 使病人处于一种特殊的麻醉状态 神经阻滞镇痛术 neuroleptanalgesia 为外科麻醉痛觉消失 精神恍惚 对环境淡漠 可以进行小的手术 如烧伤清创 窥镜检查 造影等 特点 集镇痛 安定 镇吐 抗休克作用于一体 也可用于麻醉前给药 镇吐 控制精神病人的攻击行为 氯氮平 clozapine 苯二氮卓类 特异性阻断中脑 皮质 中脑 边缘系统的DA受体D4亚型 不良反应 粒细胞缺乏几无锥体外系反应 对I型及II型精神分裂征均有效 部分地区已做为首选药 也用于氯丙嗪所致的迟发性动动障碍 躁狂抑郁症又称情感性精神障碍 affectivedisorders 病因 单胺学说可能与脑内单胺类功能失衡有关 情绪高涨联想敏捷活动增多 情绪低落 言语减少 精神运动 迟缓 常自责 甚至自杀 药物治疗学基础 按单胺学说理论凡能提高中枢5 HT功能 降低NA功能 抗躁狂症凡能提高中枢5 HT功能 提高NA功能 抗抑郁症 躁狂症 是情感活动呈病态性高涨 表现兴奋 多话 多动作 直至发生躁狂行为 发病机制 单胺学说5 HT NA 作用特点 主要以锂离子形式发挥作用 首选药 治疗量时对正常人精神活动几无影响 但对躁狂病人则疗效显著 控制躁狂发作 使患者言谈和行为恢复正常 对精神分裂症的躁狂症状亦有较好疗效 碳酸锂 1 抑制神经末梢Ca 依赖性NA和DA释放 促进神经细胞对突触间隙中NA的再摄取 增加其转化和灭活 从而使突触间隙中NA浓度降低 2 增加色氨酸摄取 促进5 HT的生成和释放 使突触间隙中5 HT浓度增加 锂能使5 HT受体敏感化 3 抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系统中磷酸酶的作用 阻抑三磷酸肌醇 IP3 和二酰甘油 DAG 的信使作用 躁狂症时此系统作用明显增加 躁狂症精神分裂症的兴奋躁动状态 抗精神病药 安全范围小1 轻度 恶心 呕吐 腹泻 无力 肢体震颤2 中毒脑病综合征 意识障碍 深反射亢进 共济失调 震颤解救 立即停药 静滴生理盐水3 抗甲状腺作用甲减或甲状腺肿大 抑郁症是以情绪低落情感障碍精神病为主要症状 其病因与发作类型尚未统一 分类和命名也不一致 心因性或反应性抑郁症 外界因素所致 内源性抑郁症 无明显外因 其他 更年期抑郁症 药源性抑郁症等 丙米嗪 imipramine 米帕明 多塞平 doxepen 多虑平 地昔帕明 desipramine 去甲丙米嗪 阿米替林 amitriptyline 米帕明 imipramine 丙米嗪 药理作用与机制 1 中枢神经系统 对正常人 不仅不表现兴奋或提高情绪 反而出现思睡乏力 注意力不集中 思维能力降低等现象 对抑郁症患者 能明显提高情绪 精神振奋 消除自责减轻运动抑制 连续用药2 3周后疗效才显著 故不作应急治疗用药 作用机制 属非选择性单胺再摄取抑制药 主要阻断NA 5 HT在神经末梢 前膜 的再摄取 从而使突触间隙的递质浓度增高 而发挥抗抑郁作用 2植物神经系统阻断M受体 阿托品样作用3心血管系统血压下降 心律失常机制 抑制心肌中NA再摄取 米帕明 imipramine 丙米嗪 药理作用与机制 临床应用 治疗抑郁症 内源性 更年期及反应性等各型抑郁症首选药 治疗遗尿症 焦虑和恐怖症起效缓慢 不能作为应急药 不良反应及注意 1 外周抗胆碱反应本品可阻断M受体 引起口干 便秘 视力模糊等常见 可在用药过程中逐渐消失 但可致眼压升高 肠麻痹 排尿困难 尿潴留等 必须停药处理 必要时注射新斯的明 前列腺肥大 青光眼患者禁用 2 心血管反应可见心率加快 体位性低血压 剂量过大对心脏有直接抑制作用 可致心律失常 诱发心衰 心梗等 高血压 心脏病患者禁用 3 精神异常反应老年或用药过量可出现躁狂兴奋 恐惧症发作 其他抗抑郁症药 马普替林 maprotiline 和米安色林 mianserin 为近年合成的四环类抗抑郁症药 能选择性抑制NA的再摄取 对5 HT再摄取无影响 特点为广谱抗抑郁药 具有奏效快 副作用小 临床适用于各型抑郁症 老年抑郁症患者尤为适用 氟西汀 fluoxetine 和文拉法辛 Venlafaxine 是选择性5 HT再摄取抑制药 其作用与三环类药物相似 镇静作用 不良反应较少 对强迫症有效 也可用于神经性贪食症 抗焦虑药 丁螺环酮 为5 HT1A受体的部分激动剂 减少5 HT释放 降低5 HT神经功能而治疗焦虑症 不良反应少 无明显药物依赖性 歌诀 吩噻嗪类氯丙嗪 阻断 MD受体 中