（优质课件）何谓大出血与大输血

何谓大出血与大输血 1 大出血定义大输血 大出血24小时丢失1个以上血容量3小时丢失50 血容量失血量达150ml min20分钟失血1 5ml kg min 大输血24小时输入1个血容量每小时输入50 血容量24小时输血至少3000ml24小时需输10个单位红细胞 2 手术大出血 产科 心血管科 神经外科 骨科大手术 肝移植等普外大手术对麻醉医师外科医师手术室护士和血库工作人员的挑战急性大出血 短时间出血 30 从血库到手术室送血时间越短越好 3 手术大出血的抢救要点早期预防和识别大出血 迅速启动应急措施 恢复和保持正常血容量输用红细胞悬液做好自体血回收迅速止血和维持凝血功能避免加重出血和心血管并发症保持常温和电解质 酸碱平衡 4 容量复苏与容量治疗 树立容量第一的观点 失血30 导致低血容量休克健康器官能耐受70 的红细胞丢失保持容量首先靠无细胞液体 晶体或胶体 增加心排血量 提供组织灌注降低血液粘度 增加静脉回流改善微循环 增加组织氧合 5 硕士妈妈剖宫产拒绝输血 患者 女 26岁 华西硕士 附属第二医院麻醉医生 在剖宫产术中 因子宫收缩无力 出血约1000ml 前后输用晶体液1000ml 胶体液1000ml 未输血 术后恢复良好 Hb100g L 只是颜面和颈部有轻度水肿 6 血红蛋白临界值 DO2 CO CaO2 Hb占DO298 正常生理条件下DO2是氧耗的3 4倍Hbcrit40g L 60g L乳酸酸中毒Hbcrit20g L 30g L死亡高氧通气提高DO2 溶解氧发挥75 作用 正常O2 FiO20 21 Hbcrit24g L中度O2 FiO20 60 Hbcrit15g L 7 氧供与氧耗的关系 8 图7头猪血液稀释至临界Hb 3 1 0 4g dL 的存活时间 h 9 图 麻醉猪在正常O2通气 FiO20 21 G0 21 和中度高O2通气 HVFiO20 6 G0 6 血液稀释时的HbcritG0 21vsG0 6 P 0 05 10 红细胞悬液 高氧通气应避免低Hb Hb 60g L为安全界限1单位红细胞悬液 RBCS 可提高Hb10g L心血管病人Hb维持在80 90g L一般病人Hb维持在80 90g L 11 输注RBCS注意事项 失血速度可能 RBCS输注速度RBC膜上提供促凝血磷脂 提示RBC参与凝血库存RBC发生储存性损伤 存活率下降 ATP下降 2 3DPG下降 损害向组织释放O2大约36 48小时恢复 12 红细胞回收 CELLSAVER 自体RBCs的Hct为55 80 清除纤维蛋白 细胞碎片 微聚物 骨碎片 脂肪 游离Hb和肝素等杂质与库血RBCs相比 有正常的pH ATP和2 3 DPG 13 术中红细胞回收禁忌症 药理学因素 凝血剂 表面使用冲洗液 异丁烯酸甲酯杂质 尿 骨碎片 脂肪 肠内容物 感染 羊水恶性肿瘤 癌细胞血液病 镰刀状细胞疾病 地中海贫血其他 一氧化碳 儿茶酚胺 嗜铬细胞瘤 羟甲唑啉 14 羊水成分 15 16 羊水栓塞的症状和体征 17 回收RBCS挑战与问题 辐照 50GY 消除恶性肿瘤细胞去白细胞滤器去除恶性肿瘤细胞和细菌剖宫产时去除鳞状细胞和羊膜污染物自体血存在胎儿 母体输血危险和Rh因子免疫作用 需要充分抗 D预防白细胞滤器增加输血阻力 使血流明显减慢 18 大量输血与凝血病 稀释性凝血病交换1个血容量后 凝血因子和血小板下降至开始值37 交换2个血容量后 下降至基础浓度14 低温和酸中毒DIC 多发生在创伤病人 19 稀释性凝血病与DIC比较 纤溶亢进后应使AT 活性恢复至80 100 20 凝血病评估参数 凝血酶原时间 PT 10 7S 14 7S欧洲常用INR0 76 1 42部分激活凝血活酶时间 aPTT 26 0S 42 0S血小板计数 50 109 L纤维蛋白原 Fib 2 0 40g L 21 凝血病评估参数 ACT70 130S 250 300S AT 活性90 100 D Dimers 0 5ug mlFDP 5 0ug mlTEGR值6 8minMA值50 60mmLY30值5 22 凝血病的治疗 红细胞悬液 RBCS 红细胞参与止血 最佳Hb浓度是多少 80g L 新鲜冰冻血浆 FFP 1单位FFP 250 300ml 可提高PT5 6 输入FFP5 20ml kg 可使凝血因子维持在临界水平纤维蛋白原 Fib 2 4g d 最多8g L 23 凝血病的治疗 冷沉淀 CP 合成纤维蛋白原 因子和vWF促凝血酶原复合物 PCC 含血小板 和蛋白C S Z 肝素 AT 血小板1U可升高血小板5000 ul抗纤溶药 6 氨基己酸 氨甲环酸 氨甲苯酸 24 氨甲环酸 氨甲苯酸的作用机制 25 重组因子VIIa的作用机制 26 凝血病的治疗 重组 激活物 rF a Novoseven 诺7 rF a不是治疗出血的一线药物 不能取代传统的控制出血的方法 主要用于弥漫性出血或渗血rF a不能替代传统血制品 RBCS 血小板 FFP Fib Fib CP应先纠正低温 严重酸中毒 低Hct和低钙等因素上述措施仍止不住血 考虑使用rF a 条件是血小板 50 109 L Fib 0 5 1g L pH 7 20 Hct 24 27 重组 激活物的应用 rF a起始剂量200ug kg 1小时和3小时再追加100ug kg 若首次剂量有效 不再追加后续剂量 rF a对贯通伤效果不肯定不推荐在肝移植和肝切除中预防性应用rF a对威胁生命的产后出血 rF a的剂量范围17 5 120ug kg 但不能替代手术 28 重组 激活因子的应用 手术无法控制的出血在其他标准措施失败之后 给予80 120ug kg可能成功rF a对控制心脏手术后出血可能有利 29 rF a禁忌证 不应用于无法救治的病人对冠脉综合症和有血栓栓塞事件的病人为相对禁忌血栓栓塞事件在1 2 30 纠正低温 输入7L 4 液体和RBCS会降低中心温度4 低温损伤血小板的功能 体温下降