精神分裂症和偏执性精神障碍

精神分裂症与偏执性精神障碍 精神分裂症 第一节概述定义 是一组病因未明的精神疾病 具有感知 思维 情感 行为等多方面的障碍 以精神活动和环境不协调为特征 通常意识清晰 智能尚好 部分有认知功能损害 多起病于青壮年 病程多迁延 有慢性化倾向和衰退的可能 病名的由来 我国古代医书的相关描述 公元4 7世纪 晋 隋医书中即有类似精神分裂症症状的描述 隋 诸病源候论 一书记载 其状不同 或言语错谬 或啼笑惊走 或癫狂昏乱 或喜怒悲哭 或大恐惧 如人来逐 19世纪德国Kraepelin的贡献20世纪初瑞士精神病学家E Bleuler为之命此名 流行病学资料 发病年龄高峰 成年早期 男15 25岁 女性稍晚 与临床类型相关 终身患病率约千分之六点五左右 女性高于男性 城市高于农村 第二节病因及发病机制 一 遗传因素1 患者近亲中的患病率比一般人群高数倍 且血缘关系愈近 发病率愈高 2 同卵双生子的同病率是异卵双生子的4 6倍 3 关于寄养子的研究 4 遗传传递方式的假设 多基因遗传 许多基因的积累作用 加上环境因素的共同作用 遗传度约75 左右 二 神经病理学及大脑结构异常1 尸解发现颞叶或额叶存在脑萎缩 2 CT发现患者有脑室扩大和沟回增宽 3 正电子发射成像提示患者额叶功能低下 三 神经生化方面异常1 多巴胺假说 中枢多巴胺功能亢进 2 氨基酸类神经递质假说 中枢谷胺酸功能不足 3 5 羟色胺假说 中枢5 HT受体功能亢进 4 中枢去甲肾上腺素假说 精神分裂症的阴性症状部分是由于中枢NE犒赏系统受损所致 四 宫内感染与产伤 母孕期病毒感染 产科并发症多的新生儿 成年后易患精神分裂症 五 神经发育病因假说 从胚胎期开始 大脑发育过程不良 六 社会心理因素 生活事件 应激 病前个性特征 内向 孤僻 敏感多疑 好幻想 分裂样人格 七 内分泌异常慢病毒感染 第三节临床表现 一 感知觉障碍 幻听 评论性争论性命令性思维鸣响幻视幻嗅幻味机能性幻觉反射性幻觉感知综合障碍可给患者的思维 行为带来显著影响 二 思维障碍1 妄想 是本病最常见的症状之一 被害妄想 关系妄想 嫉妒妄想 影响妄想 疑病妄想 钟情妄想 非血统妄想 夸大妄想 罪恶妄想等皆有可能出现 可为原发性 也可为继发性 精神分裂症妄想的特点 1 内容离奇 逻辑荒谬 发生突然 2 妄想涉及的范围有泛化趋势或具有特殊意义 3 病人对妄想内容多不愿主动暴露 2 被动体验 精神与躯体活动自主性方面的障碍 丧失了自我支配感 康金斯基综合征3 思维形式障碍 思维散漫或思维破裂 语词新作 强制性思维 思维被夺或被插入 象征性思维 思维逻辑障碍 思维贫乏等 三 情感障碍 情感反应迟钝或平淡情感淡漠情感倒错四 意志与行为障碍 1 意志减退2 意向倒错3 紧张综合征4 不协调性精神运动性兴奋五 自知力障碍 发病期一般自知力缺乏 六 早期症状 以性格改变和类神经官能症症状最常见 迟钝 冷淡 疏远躲避亲人并怀有敌意 少语 呆坐 无目的漫游 懒散 不守纪律 好幻想 失眠 头疼 注意力不集中 情绪不稳 学习或工作能力下降 强迫状态等 可持续数周到一年 仔细作精神检查 可发现部分病人思维抓不住中心 部分以精神因素或生物学因素为诱因者 急性或亚急性起病 开始可伴有意识障碍 第四节临床类型 一 按临床现象学为基础划分 一 偏执型属常见类型 以相对稳定的妄想为主 伴有幻觉 尤其是听幻觉 情感 意志 行为障碍不突出 起病在30岁后多见 人格改变较轻 少衰退 二 紧张型可交替出现紧张性木僵或紧张性兴奋 可违拗 目前在临床上有减少的趋势 三 青春型多于青春期发病 起病较急 病情发展快 多于一周内达高峰 情感肤浅不协调 思维散漫破裂 可有片断幻觉妄想 行为紊乱 缺乏目的性 扮鬼脸恶作剧 不协调精神运动性兴奋 预后欠佳 四 单纯型起病慢 持续发展 早期类神经症症状 渐孤独退缩 懒散 情感淡漠 社交活动贫乏 意志减退 生活无目的 往往在多年病程后才就诊 治疗效果差 五 未分化型 又名未定型或混合型 临床表现可同时具备以上某些亚型的某些特点 无明显的上述分组特征 归入未分化型 六 其他类型或状态1 衰退型 病期已达三年以上 最近一年以思维贫乏 情感淡漠 意志减退等阴性症状为主 缺乏动力 社交退缩 丧失礼仪 社会功能严重受损 成为精神残疾 2 残留型 符合精神分裂症诊断标准 至少二年一直未完全缓解 目前病情虽有好转 但残留个别阳性或阴性症状 3 精神分裂症后抑郁 症状部分控制或病情基本稳定后 出现抑郁症状 存在自杀危险性 应予注意 原因 或为疾病的一部分 或药物反应 或心理反应 应予区别处理 二 按生物学与现象学统一的观点分型 一 I型精神分裂症 阳性精神分裂症 阳性症状指精神功能的异常或亢进 包括幻觉 妄想 明显的思维形式障碍 反复的行为紊乱和失控 二 II型精神分裂症 阴性精神分裂症 阴性症状指精神功能的减退或缺失 包括情感平淡 言语贫乏 意志缺乏 无快感体验 注意缺损 兴致缺乏 社交不良等 I型与II型精神分裂症的区别 I型II型特征性表现幻觉 妄想等阳情感平淡 言语性症状 贫乏等阴性症状抗精神病药治疗效应良好较差智能缺损无有时存在转归结局有可逆可能不可逆 异常不自主动作无有时存在推测其病理多巴胺受体增脑细胞丧失 退化 多 生化改变 器质性病损 三 混合型 包括不符合I型和II型精神分裂症标准或同时符合的患者 阴性症状和阳性症状评定量表 PANSS量表 对阴性 阳性症状的定量化评定和研究提供了较好的工具 三 其他分型观点 一 进展性与反应性精神分裂症 二 器质性与遗传性精神分裂症以上分型仅为部分学者意见 未得到公认 病例1病史简介 患者女性 18岁 某校高三住宿生 三个月前无明显诱因渐出现精神失常 初为上课时听到后桌两男生不断用下流话骂她 报告老师查无实据 将两男生调开后 患者又听到周围几个女生不断骂她 下流 不要脸 下课时发现同学三三两两聚在一起谈心 患者认为一定是谈她的事 针对她 在去厕所的路上有人对她笑了一下 患者感到对方 不怀好意 一个多月前在食堂吃饭 尝出饭菜中有怪味 问其他同学 称吃不出怪味 患者便坚信是食堂服务员下毒要害她 与服务员吵架 后被家长接回 回家数日 患者感到有阵发性头昏感 两小腿皮肤有阵发性针刺感 患者便坚信是某邻居使用一种先进的仪器在刺激她 后又常闻到一种刺鼻的气味 便认为邻居在向她家放毒气 告知家人 遭否定后 仍固执己见 对该邻居的行为倍加注意观察 甚至在该邻居外出购物时也尾随其后 跟踪监视 有时还漫骂对方 故被送住院 问题 从病史分析 该病人有哪些精神障碍的症状表现 患者的疾病如果是精神分裂症 最可能属哪一型 病例2某男19岁未婚学生3个月前无明显诱因精神失常 于半夜起床 学鸡叫狗叫 以后常无目的外出乱跑 在家中打人 砸玻璃窗 拆墙毁物 有时捡地上的纸片 木屑 杂草吃 有时赤裸身体 乱蹦乱跳 行为幼稚愚蠢 常自言自语 说别人要解剖他 有人要害他 老神仙不让他吃饭 忽而大哭 忽而发笑 情感变化莫测 入院时否认有病 入院后与周围人接触差 经常独自发笑或自言自语 有时怪声唱歌 或突然提出奇怪问题 鸡的血压是多少 人是生出来 的还是蹦出来的 说听见过蟋蟀叫他唱歌 他承认拆过墙 因为他听见墙里有蚊子的声音说 不能吃甘草片 吃了就要死 吃了草木可以长生不老 病人有时讲话很乱 缺乏主题 病人常做出一些古怪的动作 用各种手势乱作比划 扮鬼脸装怪相 打自己的头 在床上翻滚 有时脱光衣服爬到床下 或拿痰盂扣在自己头上 经注射氯丙嗪后方能安静下来 一次病人向工作人员索取纸笔 在纸上写道 设想我假如那样死去 天上的月亮是圆圆的 老师讲过 然而我们总是夸耀自己 问题 如果病人被诊断为精神分裂症 当属哪一型 第五节诊断与鉴别诊断 一 诊断中必须考虑的因素 一 起病形式 初发病年龄 急性或缓慢起病 二 前趋期症状 敏感 孤僻 执拗 冷淡等 三 横断面的诊断 重点考虑有关精神分裂症的临床表现 1 Bleuler的基本症状和附加症状基本症状 1 联想障碍 2 情感淡漠 3 矛盾观念 4 孤独性附加症状 包括幻觉 妄想 紧张症和言语行为障碍等 2 Schneider的一级症状 1 思维化声 2 评论性幻听 3 争论性幻听 4 思维被夺 5 思维被插入 6 思维被播散 7 躯体被动体验 8 被强加的情感 9 被强加的意志行为 10 被强加的冲动 11 妄想性知觉 四 纵轴式的诊断 纵观病史 病程 年龄 性别 人格特点 家族史 起病形式等综合考虑 二 诊断的等级水平首先考虑器质性精神障碍 再考虑精神分裂症或心境障碍 如果诊断精神分裂症 同时伴有神经症等低等级疾病的症状表现 则不再作低等级疾病的诊断 三 CCMD 3中精神分裂症的诊断标准 一 症状学标准 9条 二 严重程度标准 三 病程标准 2条 四 排除标准 四 鉴别诊断 一 脑器质性及躯体疾病所致精神障碍颞叶癫痫 散发性脑炎 脑肿瘤 系统性红斑狼疮等皆可出现类似精神分裂症的表现 注意病人有无意识障碍 昼轻夜重 恐怖性幻视 谵妄表现 定向力如何 躯体及神经系统检查有助鉴别诊断 精神症状与躯体病是否共消涨 二 心境障碍有无心境障碍的情感背景 是否协调 结合既往病史 病程 两类症状持续及消失的时间关系等作出判断 三 人格障碍是否为一贯的行为模式 有无明确的精神病性症状 观察抗精神病药治疗效果 四 神经症精神分裂症早期可出现神经症表现 如类强迫症状 但内容离奇 荒谬 缺乏痛苦感和求治心 可有 神经衰弱 表现 但意志减退 一般不主动求医 第六节病程与预后 一 病程病程实际包含两种含义 a 指患病时期的长短 b 指病情发展的过程 着重强调病情变化的形式 1 初次发病缓解后 大约三分之一病人可获临床痊愈 2 另一些病人呈发作性病程 其中一部分在反复发作后人格改变 残留症状 3 另一小部分病人病程为渐进性发展 不断加重 丧失工作能力 二 预后总体不如心境障碍 可能与预后有关的因素 可能提示预后良好的因素 急性起病中年后起病伴明显的情感症状病前人格正常社交适应良好发病与心因有关已婚发病期较短女性 第七节治疗与康复一 抗精神病药物治疗 一 经典药物 神经阻滞剂 对阳性症状作用强 1 低效价经典药物 以氯丙嗪为代表 镇静作用强 抗胆碱能作用明显 对心血管和肝功能影响较大 锥体外系副作用小 治疗剂量较大 2 高效价经典药物 以氟哌啶醇为代表 治疗剂量较小 抗幻觉妄想作用强 镇静作用弱 对心血管及肝脏毒性小 锥体外系副反应大 抗胆碱能副作用小 二 非经典抗精神病药 为多巴胺及5 羟色胺受体平衡拮抗剂 对精神分裂症阳性 阴性症状皆有效 如利培酮 奥氮平 氯氮平等 三 用药原则 1 系统规范 参照靶症状 早期 足量 足疗程使用 2 治疗应从低剂量开始 有一个逐渐加量的过程 3 注意观察和处理不良反应 4 门诊剂量低于住院剂量 5 一般情况下不应突然停药 6 用药期间注意配合必要的检查和支持治疗 7 原则上单一用药 必要时对症处理 8 急性期治疗2 6个月后改为维持治疗 维持治疗时间 第一次发病维持1 2年 第二次或多次发病维持3年以上 以至更长时间 甚至终身服药 维持服药剂量应个体化 二 电休克治疗1 适应症 本病兴奋躁动伤人毁物者 拒食 有自杀倾向者 2 禁忌症 重要脏器疾患 颅高压 发热 骨折史等 3 操作过程注意事项并发症及处理4 关于无抽搐电休克 三 胰岛素昏迷治疗 四 心理治疗 作为药物治疗的辅助 有利于病人痊愈和康复 五 心理与社会康复目的 减少精神残疾 恢复病人精力和体力 恢复或改善工作学习能力 重建稳定的人际关系 方法 进行人际交往和职业劳动训练 鼓励参加社会活动和从事力所能及的工作 进行健康教育 了解疾病基本知识 建立工疗站 农疗站 社区康复网络等 六 精神外科20世纪50年代 额叶白质切除术 疗效不理想 后遗人格及智能障碍 20世纪60年代后 立体定向手术 多靶毁损术 对慢性精神分裂症的冲动攻击行为有效 对分裂症本身的疗效并不理想 仅控制使用于危害家庭社会的慢性病人 且要取得监护人的知情同意 七 精神分裂症的早期干预与全病程管理 出现精神病性症状后立即干预 重视首次发病的治疗 在纵向上保持精神卫生工作者与病人及家属的联系 在横向上联络相应机构 部门 人员为患者及其家庭提供多方位支持 偏执性精神障碍 一 定义 一组以妄想为主要症状的精神病性障碍 妄想具有系统化倾向 若有幻觉历时短暂且不突出 病程进展较慢 一般不出现人格衰退和智能缺损 并有一定的工作和社会适应能力 二 病因学 1 病因不明 2 年龄 性别 婚姻特点 3 病前性格特点 4 精神刺激 生活环境改变 感官功能缺陷为诱因 三 临床表现1 逐渐起病 发展缓