西诊复习重点.doc

1. 正常人体温一般为36-37左右。1） 引起发热的原因：1.感染性发热：各种病原体如病毒，细菌，支原体等引起的感染，无论是急性，亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。2.非感染性发热：a无菌性坏死物质的吸收b抗原抗体反应c内分泌与代谢疾病d皮肤散热减少e体温调节中枢功能失常f自主神经功能紊乱。2） 发热的机制：致热源性发热分为外源性和内源性两大类。外源性：1各种微生物病原体及其产物2炎性渗出物及无菌性坏死组织3抗原抗体复合物4某些类固醇物质5多醣体成分及多核苷酸，淋巴细胞激活因子等；内源性：1白介素2肿瘤坏死因子3干扰素3） 发热的分度：低热37.3-38 中等度热38.1-39 高热39.1-41 超高热41以上4） 心源性水肿（右心衰竭的主要表现）特点：出现于身体下垂部位。能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部为明显。颜面部一般不肿。水肿为对称性，凹陷性。此外通常有颈静脉怒张，肝大，静脉压升高，严重时还出现胸水，腹水等右心衰歇的其他表现。2. 肾源性水肿（各型肾炎和肾病）的特点是：疾病早期晨间起床时眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（肾病综合症时为重度水肿）。常有尿常规改变，高血压，肾功能损害的表现。3. 肝源性水肿：失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头，面部及上肢常无水肿。门脉高压症，低蛋白血症，肝淋巴液回流障碍，继发醛固酮增多等因素是水肿与腹 水形成的主要机制。肝硬化在临床上主要有肝功能减退和门脉高压表现。4. 肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难：主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见三凹征（表现为胸骨上窝，锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣）三凹征的出现主要是由呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。5. 呼气性呼吸困难：主要特点表现为呼气费力，呼气缓慢，呼气时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音，主要是由肺泡弹性减弱和（或）小支气管的痉挛或炎症所致。6. 心源性呼吸困难左心衰竭引起的呼吸困难特点为：1有引起左心衰竭的基础病因。如：风心病，高心病等；2呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻；3两肺底部或全肺出现湿罗音；4应用强心剂，利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。7. 腹痛是便血的伴随症状，各种不同特点的腹痛考虑什么疾病？消化性溃疡：慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻；胆道出血：上腹绞痛或有黄疸伴便血者；细菌性痢疾，阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎：腹痛时排血便或脓血便，便后疼痛减轻；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎，肠套叠，肠系膜血栓形成或栓塞，膈疝。8. 引起腹痛的三种基本机制：内脏性腹痛，躯体性腹痛和牵涉痛。9. 腹痛的部位：中上腹部：胃，十二指肠和胰腺疾病；左上腹部：胆囊炎，胆结石，肝脓肿等疼痛；左下腹部：麦氏点急性阑尾炎疼痛；脐部或脐周：小肠疾病疼痛；下腹或左下腹部：结肠疾病疼痛；下腹部：膀胱炎，盆腔炎及异位妊娠破裂；弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎，机械性肠梗阻，急性出血坏死性肠炎，血卟淋病，铅中毒，腹型过敏性紫癜等10. 腹痛性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛，烧灼样痛：胃，十二指肠溃疡肠穿孔；中上腹持续性隐痛：慢性胃炎及胃，十二指肠溃疡；上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧：急性胰腺炎。胆石症或泌尿系统常为阵发性绞痛相当剧烈，致使病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛时胆道蛔虫症的典型表现。持续性，广泛性，剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。其中隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。11. 正常人体各种胆红素的值：总胆红素（TB）1.7-17.1mol/L,其中结合胆红素（CB）0-3.42mol/L,非结合胆红素（UCB）1.7-13.68mol/L。12. 呕血和便血最常见的病因:1） 呕血：（一）消化系统疾病 1食管疾病：大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致。2胃及十二指肠疾病：最常见未消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌等。3门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血。（二）上消化道邻近器官或组织的疾病 （三）全身性疾病1血液疾病。2感染性疾病。3结缔组织病。4其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。总结：消化性溃疡引起最为常见，其次食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。2） 便血：（一）下消化道疾病1小肠疾病。2结肠疾病。3直肠肛管疾病。4血管病变。（二）上消化道疾病 （三）全身性疾病3） 呕血和便血共见的病因：（一）上消化道疾病（二）全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张、尿毒症、流行性出血热、败毒症等。13. 黄疸按病因学分类：溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（旧称阻塞性黄疸或梗阻性黄疸）先天性非溶血性黄疸1） 肝细胞性黄疸的临床表现：皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原有的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等。实验室检查：血中CB与UCB均增加，黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB。尿中CB定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。此外，血液生化检查有不同程度的肝功能损害。2） 胆汁淤积性黄疸的临床表现：皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至称黄绿色，并且皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。实验室检查：血清CU增加，尿胆红素试验阳性，因肠肝循环途径被阻断，故尿胆原及粪便胆素减少或阙加，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增加。14. 昏迷的3个阶段及其表现：1） 轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体的退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。2） 中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转运。3） 深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。15. 呼吸气味提示的疾病：酒味酒精中毒，刺激性蒜味有机磷中毒，烂苹果味糖尿病酮症酸中毒。氨味尿毒症，肝腥味肝昏迷。16. 生命征的指标：体温（正常值：3637左右）E：口测法：36.337.2;肛测法：36.537.7；腋测法：36-37；呼吸（正常值：1220次/分）脉搏：（正常值：60100次/分）血压（正常值：收缩压：100120mmHg；舒张压:6080mmHg）17. 皮下出血：5mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。18. 蜘蛛痣出现的部位：多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸、肩部等处，其大小不等。病因：蜘蛛痣的出现于肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。19. 淋巴结肿大的常见病因：非特异性淋巴结肿大，由引流区域的急、慢性炎症引起；淋巴结结核；恶性肿瘤淋巴结转移：胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移，胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移；胸导管进颈静脉的入口肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志。20. 甲亢眼征：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症。还有以下眼征瞬目减少即Stellwag征眼球下转时上眼睑不能相应下垂即Graefe征眼球集合运动减弱即Mobius征上视时无额纹即Joffroy征21. 瞳孔的形状大小变化与疾病：正常为圆形，双侧等大，正常直径为3-4mm。青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形，虹膜粘连时形状可不规则。瞳孔缩小：生理性：婴幼儿和老人瞳孔较小，光亮处瞳孔较小；病理性：见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果云香碱、吗啡、氯丙嗪）等。瞳孔扩大：生理性：青少年瞳孔较大，精神兴奋、光线弱时瞳孔较大；病理性：见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。22. 甲状腺正常部位及肿大三个分度：位于甲状软骨下方和两侧，正常约1525g，表面光滑，柔软不易触及。分度：不能看出肿大但能触及者为度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为度。23. 气管移位：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧；而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下曳动，称为Oliver征。24. 胸部骨骼标志：胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突、肋脊角。计算肋骨和肋间隙的骨性标志：胸骨角：两侧分别与左右第二肋软骨连接，肩胛下角：第七或第八肋骨水平的标志。25. 正常胸廓：前后径/横径=1/15；两侧对称。扁平胸：前后径/横径横径。桶状胸：前后径=横径。26. 桶状胸的常见病因：见于严重肺气肿的患者，亦可发生于老年或矮胖体型者。27. 呼吸频率：正常成人静息状态下，呼吸为1220次/分。呼吸与脉搏之比为1/4。28. 库斯莫尔（Kussmaul）呼吸原因及发病机制：呼吸深长或深快生理状态下：剧烈运动、情绪激动或过度紧张。病理状态下：严重代谢性酸中毒、糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒。29. 潮式呼吸：病因：药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（通常于脑皮质水平）。机制：呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常所致。具体机制是：呼吸中枢兴奋性降低，失去有效兴奋，出现呼吸暂停。呼吸暂停后缺氧加重，二氧化碳增高，血中二氧化碳增高到一定水平，可刺激兴奋性下降的呼吸中枢兴奋。使呼吸恢复和加强。当积聚的二氧化碳呼出体外后，呼吸中枢又失去了有效兴奋，使呼吸再次减弱而暂停。30. 正常胸部叩诊音：正常胸部叩诊音为清音。肺上叶的的体积较下叶小，含气量较少，且上胸部的肌肉较厚，故前胸上部较下部叩诊音相对稍浊；因右肺上叶较左肺上叶小，且惯用右手者右侧胸大肌较左侧为厚，故右肺上部叩诊音亦相对稍浊；由于背部的肌肉、骨骼层次较多，故背部的叩诊音较前胸部稍浊，右侧腋下部因受肝脏的影响叩诊音稍浊，而左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。31. 肺下界：正常值：深吸气与深呼气两点间距为6-8cm。正常叩听位置：通常在两侧锁骨中线、腋中线、肩胛线上叩诊。下移的病因：肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂。肺下界上升：见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。32. 胸部异常叩听音：正常肺脏的清音区范围内，出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音。肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿、肺硬化、肺肿瘤、肺包虫或囊虫病、未液化的肺脓肿，及胸腔积液、胸膜增厚等病变，叩诊音为浊音或实音。33. 正常呼吸音：支气管呼吸音，主要分布于喉部、胸骨上窝、北部第6-7颈椎和第1-2胸椎附近。支气管肺泡呼吸音，主要分布于胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平、右肺尖。肺泡呼吸音，气管呼吸音和气管肺泡呼吸音分布以外的肺组织区域均为肺泡呼吸音。主要分布在前胸上部、肩胛下部、腋下区等。34. 肺泡呼吸音的特点与音调：肺泡呼吸音为一种叹息样的或柔和吹风样的“fu-fu”声。吸气时音响较强，音调较高，时相较长。呼气时音响较弱，音调较低，时相较短。35. 湿啰音的特点：连续而短暂，一次常连续多个出现。吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期。位置较恒定或局限，性质不易变。中、小湿啰音可同时存在。咳嗽或排痰后可减轻或消失。36. 干啰音的特点：一种持续时间较长。帯乐性的呼吸附加音，音调较高。吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显。部位不固定易变换。37. 胸膜摩擦音的常见部位：前下侧胸壁。38. （重）胸腔积液：症状：胸腔积液少于300ml时，有刺激性干咳，患侧胸痛于吸气时加重，喜患侧卧位。积液增多时，胸痛可减轻或消失。胸腔积液500ml时，有气短、胸闷。大量积液时，出现心悸、呼吸困难，甚至端坐呼吸并出现发绀。此外，还可有发热、心力衰竭、腹水或水肿等症状。体征：少量积液时，仅见患侧胸廓呼吸运动减弱。中至大量积液时见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限。肋间隙丰满，心尖搏动及气管移向健侧，语音震颤和语音共振减弱或消失，在积液区可叩得浊音。大量胸腔积液或伴有胸膜增厚粘连时，叩听为实音。39. 气胸：症状：一侧胸痛，进行性呼吸困难，不能平卧，或被迫健侧卧位，患侧朝上可减轻压迫症状，有咳嗽但少痰或无痰。小量闭合性气胸时，仅有轻度气急，数小时后可逐渐平和。大量张力性气胸时，严重呼吸困难，表情紧张，烦躁不安，大汗淋漓，脉速，虚脱，发绀，甚至呼吸衰竭。体征：少量胸腔积气时无明显体征。积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸运动减弱，语音震颤与语音共振减弱或消失，气管、心脏移向健侧。叩诊患侧呈鼓音。40. 心尖搏动的位置和范围：正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.51.0cm，搏动范围以直径计算为2.02.5cm。41. 心前区震颤的临床意义部位时相常见病变胸骨右缘第2肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第34肋间收缩期室间隔缺损胸骨左缘第2肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄心尖区缩期重度二尖瓣关闭不全42. 正常成人相对浊音界：右界（cm）肋间左界（cm）2323233.54.5345679i. （左锁骨中线距胸骨中线为810cm）43. 心包积液叩诊的位置改变：两侧增大，相对、绝对浊音界几乎相同，并随体位而改变，坐位时心界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增宽。44. 心脏听诊顺序：逆时针方向依次听诊：先听心尖区在听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。45. 第一心音改变及原因：主要决定因素是心室内压增加的速率，心室内压的速率增加越快,S1越强；S1增强：常见于二尖瓣狭窄，由于心室充盈减慢减少，二尖瓣位置低垂，使心室收缩时左室内压上升加速和收缩时间缩短，造成瓣膜关闭振动幅度大。心肌收缩力增强和心动过速时，如高热、贫血、甲状腺功能亢进等均可使S1增强。S1减弱：二尖瓣关闭不全、心室肌受损。S1强弱不等：心房颤动、室性心动过速和完全性房室传导阻滞。46. 连续性杂音常见病因及杂音听诊特点：常见于先天性心脏病动脉导管未闭。杂音粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收缩与舒张期，其间不中断，掩盖S2。冠状动脉动静脉瘘、冠状动脉窦瘤破裂也可出现连续性杂音，但前者杂音柔和，后者有冠状动脉窦瘤破裂的急性病史。47. 收缩期，舒张期心脏杂音的特点：1） 收缩期：二尖瓣区：1功能性：常见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等，杂音特点为：性质柔和、吹风样、强度2/6级，时限短，较局限。左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病和扩张性心肌病等，杂音特点：性质较粗糙、吹风样、强度2-3/6级，时限较长，可有一定的传导。2器质性：主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全等，杂音特点:性质粗糙、吹风样、高调，强度3/6级，持续时间长，可占全收缩期，甚至遮盖S1，并向左腋下传导。主动脉瓣区：1功能性：杂音柔和，常见A2亢进。2器质性：多见主动脉瓣狭窄，杂音为典型的喷射性收缩中期杂音，响亮而粗糙，递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤，且A2减弱。2） 舒张期：二尖瓣区：1功能性：Austin Flint杂音。杂音特点：柔和，递减型舒张中、晚期杂音，无震颤，无S1亢进，无开瓣音，常无心房颤动。2器质性：主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄，听诊特点：心尖S1亢进，局限于心尖区的舒张中、晚期低调、隆隆样、递增型杂音，平卧或左侧卧位易闻及，常伴震颤。主动脉瓣区：主要见于主动脉瓣关闭不全所致的器质性杂音。杂音特点：呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样，常向胸骨左缘及心尖传导，于主动脉瓣第二听诊区、前倾坐位、深呼气后暂停呼吸最清楚。3） 心包摩擦音的听诊特点：心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮。音质粗糙、高音调、搔抓样、比较表浅，类似纸张摩擦的声音。声音呈三相：心房收缩-心室收缩-心室舒张期，多为心室收缩-心室舒张的双期摩擦音，心包摩擦音与心搏一致。与胸膜摩擦音相鉴别。见于各种感染性心包炎。位置：在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，坐位前倾及呼气末更明显。与胸膜摩搽音的鉴别：心包摩檫音与心搏一致，屏气时摩擦音仍存在，可据此与胸膜摩擦音鉴别。48. 压痛和反跳痛检查时的定位：1） 压痛：1胆囊压痛点：位于右锁骨中线与肋缘交界处；2阑尾压痛点：位于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交接处的McBurney点（麦氏点）。49. 反跳痛：手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2-3个手指（示、中、无名指）压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此使患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。50. 胆囊触诊常见疾病：Murphy征阳性。（检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。）51. 移动性浊音的检查：检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。52. 肠鸣音：1） 正常情况下：大约每分钟4-5次。2） 增强时的特点和病因：肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎，腹泻药后或胃肠道大出血时。次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。(此类患者肠腔扩大，积气增多，肠壁胀大变薄，且极度紧张，与亢