呼吸机相关肺炎的预防与控制

呼吸机相关肺炎的预防与控制,李素英首都医科大学附属北京佑安医院,医院获得性肺炎,下呼吸道感染一直位于我国医院感染部位的首位；国外报道， 86%的医院获得性肺炎与使用呼吸机有关。,呼吸机相关肺炎,建立人工气道正在接受机械通气治疗或停用机械通气和拔除人工气道后48小时内发生的肺炎。呼吸机相关肺炎（VAP）：高感染率（10-25%）粗估病死率（10-50%）增加住院时间至少4天,医院获得性肺炎,重要的公共卫生问题，医院管理研究的难点增加病人痛苦延长住院时间经济负担增加严重影响患者健康因此，预防和控制呼吸机相关肺炎是确保医疗安全的重要举措。,呼吸机相关肺炎的流行病学,传染源-病原体传播途径-口咽部细菌定植、胃肠道细菌逆向定植 -污染的呼吸机或附件-污染的手-污染气溶胶吸入-黏附作用，沿插管管壁或气道间隙移行易感宿主-患者免疫功能低下，普遍易感 三者构成了疾病传播或流行的基本环节,VAP感染的危险因素,宿主因素治疗因素环境因素媒介因素,宿主因素,年老或年幼严重基础疾病：多脏器功能衰竭、昏迷、胸部或腹部手术、脑血管意外或颅脑外伤、严重的心肺疾病等。,治疗因素,呼吸道的屏障作用缺失：气管插管、气管切开、呼吸机应用、频繁吸痰等治疗原因，患者的呼吸道黏膜受到机械性和化学性刺激，呼吸道的屏障直接受到损害，加之患者原有基础疾病，抵抗力低下等，致使医院获得性肺炎病例不断发生。,治疗因素,鼻饲导致需氧革兰氏阴性菌定植口腔，口腔微量定植菌吸入到下呼吸道；全身麻醉、连续性使用镇静剂、抗菌药物、H2受体阻滞剂、免疫抑制剂和细胞毒药物等。,治疗护理因素,永久性仰卧体姿护理人员配置不足，匆忙中无菌操作有疏漏和未进行有效的口腔护理等其中通气的类型和时间，以及呼吸道护理质量对感染有着重要影响。,环境因素,吸入污染气溶胶-空调-医疗用水污染-医院建设或改建,媒介因素,通过医务人员污染的手污染的呼吸治疗装置和器械,VAP感染的危险因素,呼吸机清洗消毒存在的问题：临床分散清洗消毒质量难保证；未用清洗机（手工清洗），不加酶清洗；清洗后未及时干燥；封包贮存不规范。,呼吸机清毒指南,为了近一步规范呼吸机的清洗消毒程序，有效控制呼吸机相关性肺炎的发生，保障病人就医安全。2006年，北京市就下发了北京市呼吸机清洗消毒指南（试行）。目前作为北京的地方标准，亦可作为国内同行的参考。卫生部呼吸机相关肺炎医院感染预防与控制规范即将颁布。,口咽部正常菌群,肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌等,胃肠道常见菌,胃肠道革兰氏阴性杆菌：大肠埃希菌克雷伯菌产气与阴沟肠杆菌变形杆菌等,环境污染菌,军团菌（空调冷凝水）曲霉菌（医院建设中）假单胞菌、不动杆菌和分枝杆菌（医院潮湿环境）等,机会病原菌,白色念珠菌新型隐球菌等多发生在大量应用抗生素或免疫力严重低下时。,呼吸治疗装置污染菌,呼吸罗纹管和呼吸气路中的冷凝水常常发现有：绿脓杆菌、不动杆菌、克雷伯氏菌、沙雷氏菌、金葡菌、表葡菌、链球菌等。,呼吸机相关肺炎的防控,呼吸机气路结构分类,呼吸机主机内部气路，病人呼吸回路都可以拆卸进行清洁和消毒的呼吸机。,呼吸机气路结构分类,主机内部系统不能拆卸，只有病人呼吸回路可拆卸进行清洗和消毒。现代呼吸机在送气口多安装过滤器。有的呼吸机在呼出气体进入主机内管路前加装过滤器；有的呼吸机则是呼出气体直接进入主机内管路并排出。,呼吸机气路结构分类,呼吸机只有病人吸气管路，没有呼气管路，呼气管路被呼气阀或漏气阀替代。,呼吸机清洗消毒管理,开展呼吸机治疗的医疗机构，必须制定切实可行的呼吸机及管路清洗消毒管理制度。从事呼吸机清洗消毒工作的医务人员，应具备呼吸机及管路清洗消毒方面的知识，接受相关医院感染知识的培训。,呼吸机清洗消毒管理,设有独立的清洗消毒室，内设呼吸机清洗消毒机、清洗消毒槽、干燥设备、通风设备、操作台及刷子、棉棒、清洗消毒液、酶洗液、75%酒精等。暂时无清洗消毒机的医院应实施专室、专池对呼吸机及管路进行清洗消毒。,呼吸机清洗消毒管理,呼吸机数量要与医院的规模和接诊患者数目相匹配，以保证所用器械在使用前达到消毒灭菌要求。工作人员进行呼吸机清洗消毒时，应穿戴必要的防护用品，如戴帽子、口罩、手套；穿工作服、防水围裙、护目镜等。,气道管路清洗消毒原则,呼吸机外置管路及附件应达到一人一用一消毒，消毒方法首选清洗消毒机。消毒前检查外置管路有无痰和血渍，尽可能将连接部分彻底拆卸，并立即进行清洗消毒。送气口及呼气口均安装有过滤器的呼吸机内置管路一般不需要常规进行清洗消毒。,气道管路清洗消毒原则,特殊感染患者（HBV、HIV、TB、MRSA、MRSE）使用的呼吸机管路，需单独进行清洗消毒。如临床高度怀疑病人的感染与使用呼吸机相关时，应及时更换外置管路及附件，必要时对呼吸机进行消毒。呼吸机各部件消毒后必须干燥后才可保存备用，备用时间一般不超过一周。,管路系统清洗消毒原则,选用的消毒设备和消毒剂必须是合格产品。用化学消毒剂消毒后的呼吸管路需用无菌蒸馏水进行彻底冲洗。呼吸机在使用过程中，装有过滤纸的湿化器应更换内衬过滤纸并每天及时更换湿化液。,呼吸机各部位的清洗消毒,呼吸机外表面的消毒,如界面、键盘、万向臂架、电源线和高压气源管路等，可用湿纱布（注意切勿使液体进入呼吸机内）每日擦拭一次；严重污染可采用75%酒精或消毒湿巾擦拭消毒。,呼吸机外置回路消毒,呼吸机外置回路包括：呼吸管路、螺纹管、湿化器、集水杯、雾化器等。专用箱密闭送仪器消毒室或消毒供应中心。,清洗机消毒步骤,医务人员防护到位。,清洗机消毒步骤,用戴手套的手将呼吸机外置回路的各部件完全拆卸，按消毒机厂商说明将呼吸管路放置于机器的管道专用清洗架上，其它附件，如三通、活塞三通、二通接头、空气过滤器放入篮筐中。,清洗机消毒步骤,选择适宜的程序进行清洗消毒：先用冷水预洗；主洗5分钟，水温93C，加低泡多酶清洗剂20ml（1：500）；用软化水先漂洗2次，每次漂洗时间1分钟；用纯净水最终漂洗1次，时间5分钟；选用温度80C烘干，时间20分钟；从清洗器中取出清洗消毒后的物品，放入干燥柜中进行补充烘干处理，烘干温度80C，时间40分钟。,清洗机消毒步骤,呼吸机外置回路清洗、消毒、烘干完成后，戴上无菌手套或用快速手消毒剂消毒双手后取出所消物品，放在双层无菌包布内干燥保存一周备用。,手工清洗消毒方法,医务人员防护到位。用戴手套的手将呼吸机外置回路的各部件完全拆卸，并仔细检查管道内有无痰痂、血渍等。用酶洗液浸泡管道并用专用毛刷彻底刷洗干净。,手工清洗消毒方法,将洗净的管路及附件浸泡在消毒液中消毒。浸泡时要将所消物品全部浸泡在消毒液中，管路不得有死弯，中空腔内不得有气泡存在。消毒剂选择：合格的产品、保证有效浓度、避免污染。如0.5的过氧乙酸、5001000mg/L含氯制剂等。,手工清洗消毒方法,无菌水彻底冲洗。烘干或晾干装入清洁袋内备用，保存时间为一周。,呼吸机内置回路消毒,呼吸机每工作1000小时应进行全面检修及消耗品的更换。如按厂商要求定期更换内皮囊、皮垫、细菌过滤器等。,呼吸机特殊部件的消毒,呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网需每日进行清洗，以防灰尘堆积造成细菌繁殖。呼吸机内部可拆卸的呼气管路，按厂商提供的方法进行清洗消毒。,呼吸机特殊部件的消毒,可拆卸的流量传感器按厂商要求进行更换、清洗、消毒。呼吸机吸入端或呼出端的细菌过滤器、供气模块滤网、冷却风扇过滤器、防尘网等部件根据厂商要求按需进行清洗更换。,呼吸机管路清洗消毒效果监测,卫生学标准：国标:接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数应20cfu/g或100cm2，致病微生物不得检出。采样方法：消毒后外管路内侧面涂抹法。,清洗消毒机的消毒监测,清洗消毒机自身有工艺监测，使用中应记录水温、清洗消毒时间等，应保存好监测记录备查。对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行监测。当清洗程序发生改变时或设备进行检修后，也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。,使用中消毒剂监测,采用化学浸泡法进行呼吸机外置管路消毒时应每日监测消毒剂的使用浓度，并记录备查。,外置管路监测频率,消毒后的呼吸机外置管路常规应当至少每3个月监测一次，当高度怀疑医院感染与呼吸机相关时应及时进行采样监测，采样部位为外管路、湿化罐、集水杯、流量传感器、呼气和吸气端细菌过滤器、呼吸及内部可拆卸的呼气管路等。,VAP的感染控制,严格气管插管指征，尽量采用无创正压机械通气；对于通气时间较长患者，宜选择经口行气管插管，应避免鼻腔插管。 -经口腔VAP发病率6%； -经鼻腔VAP发病率11%。,VAP的感染控制,预计插管时间可能超过72小时的病人，应选用带声门下分泌物吸引的气管导管（气囊上方带侧腔），以利于引流积存在声门下气囊上方的分泌物。（该处细菌浓度可达1081010cfu/ ml，约有45 %的正常人在睡眠中发生口咽分泌物的微量吸入） 。气囊放气和拔管前，应确认气囊上方的分泌物已被清除。,VAP的感染控制,定时抽吸呼吸道分泌物，尤其当转运患者、改变患者体位以及气道有分泌物时，要及时吸引清除气道分泌物。选择合适型号的气管插管，常规进行气囊压力监测。,VAP的感染控制,不应频繁（短于48小时间隔）更换呼吸机管路和热湿交换器，除非有明显污染或功能出现障碍。对机械通气每天进行评估，尽早拔除导管。,呼吸机使用中的感染控制,根据产品说明定期清洗防尘网垫。湿化罐和滤纸每周更换；湿化罐中的湿化液每24小时更换一次；湿化罐内的湿化液为无菌蒸馏水。,呼吸机使用中的感染控制,呼吸机使用过程中，集水杯中的冷凝水应及时清除，集水杯应置于管路的最低处；患者变换体位时应随时调整管路位置，勿使冷凝水反流入气道引起误吸感染（呼吸机管路中的冷凝水平均细菌浓度高达2105 cfu/ml，其中67%为G- ，是VAP的致病菌源头） 。,呼吸机使用中的感染控制,传染病患者或特殊感染患者呼吸机管路和过滤器应专用或使用一次性呼吸管路。对无禁忌症的病人建议使用热湿交换器（人工鼻），来替代加温湿化器。,注意无菌操作,气管切开或气管插管时注意无菌操作，手术器械严格灭菌。接触患者护理操作前后，如在调整呼吸机管道、湿化罐温度、倾倒冷凝水等，都要认真洗手或进行手消毒，不同患者间或不同操作时更换手套。,减少气管黏膜损伤,气管插管病人黏膜损伤发生率高，应常规进行气管导管气囊压力监测，气囊压力应保持在2530cmH2O；气管导管要固定，防止滑动；吸痰动作要轻巧；吸痰遇到阻力要后退05厘米后开放负压。,湿化气道,可在管路中常规应用气道湿化装置，但不应该常规使用微量泵持续泵入湿化液，添加装置内用水应为无菌水；呼吸环路串联雾化器或超声雾化每4小时一次，每次1015分钟，雾化器24小时更换一次，雾化瓶每次用后应消毒干燥；雾化器应一人一用一消毒。,湿化气道,气管冲洗 当呼吸道阻力增加，分泌物吸出不畅时，可用注射器注入25毫升生理盐水，让病人深呼吸再吸痰。,减少口腔细菌的定植,加强口腔护理（病人每天口腔护理至少68小时/次）口腔使用含有0.1%或0.2%的氯己定（口泰）的消毒剂漱口、口腔黏膜擦拭或冲洗。,口腔护理的重要性,口腔插管后：-口腔自洁作用减弱，易引起感染；-唾液分泌减少，黏膜干燥；-食物对牙床牙肉的刺激消失，导致功能退化；-口腔内分泌物易流入气管引起吸入性肺炎。,防止口咽分泌物吸入,尽量选用硫糖铝替代抗酸剂、H2受体阻断剂，减轻对胃酸PH的影响，防止胃内细菌定植及逆行。（当胃液的pH 4时，则至少有60 %的患者胃内有革兰阴性杆菌存在。因此，提倡机械通气时应用胃黏膜保护剂硫糖铝预防消化道出血，而不用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂等抗酸剂 ）,防止口咽分泌物吸入,实施肠内营养时，应采用远端超过幽门的鼻饲管，如鼻十二指肠、空肠管。还要注意控制容量和输注的速度，以避免返流。条件许可时尽早拔除鼻饲管。,呼吸机相关肺炎的预防,有效的预防方法：气管插管和吸痰时进行无菌操作限制插管留置时间采用无创通气方法。吸氧和雾化治疗时使用无菌水。 -WHO,呼吸机相关肺炎的预防,预防呼吸机相关肺炎已被证实是无效的方法 ：所有病人进行消化道去污染每48或72小时更换呼吸机管道 -WHO（国内也有报道：频繁地更换气道管道(2448 h)不仅无益于减少污染，而且VAP发生率增加了3倍，目前认为以7天更换为宜）。,各科室呼吸机相关肺炎的预防,ICU呼吸机相关肺炎的预防,对使用中的呼吸机、呼吸管路、湿化器进行正确的消毒处理。,ICU呼吸机相关肺炎的预防,避免使用抗酸剂和H2受体阻断剂。采用无菌技术进行气管内吸引。头部抬高位护理。,ICU呼吸机相关肺炎的预防,VAP发病率,仰卧位 23 %,半卧位 5 %,床头抬高30-45度，可预防与胃管给食的有关感染,内科呼吸机相关肺炎的预防,限制使用影响意识的药物（镇静剂和肌松剂可减弱患者的吞咽反射、咳嗽反射，使得误吸易于发生，引起肺部感染）。将昏迷的病人安置为避免误吸的体位。,内科呼吸机相关肺炎的预防,避免给吞咽异常的病人经口喂食。在建造及改造房屋期间，防止中性粒细胞减少的病人或进行