医师资格认定申请审核表16开

医师资格认定申请审核表医师资格认定申请审核表 姓姓 名 名 申请级别 申请级别 申请类别 申请类别 执业机构 单位 名称 执业机构 单位 名称 填表时间 填表时间 年年 月月 日日 中华人民共和国卫生部监制中华人民共和国卫生部监制 1 填表说明填表说明 1 1 本本表表供供现现有有医医师师申申请请资资格格认认定定使使用用 表表1 1 4 4 由由 申申请请人人填填写写 表表 5 5 7 7 由由有有关关部部门门填填写写 填填写写内内容容应应经经人人 事事组组织织或或档档案案保保管管部部门门审审核核认认可可 2 2 一一律律用用钢钢笔笔或或毛毛笔笔填填写写 内内容容要要具具体体 真真实实 字字迹迹 要要端端正正清清楚楚 3 3 表表内内的的年年月月时时间间 一一律律用用公公历历阿阿拉拉伯伯数数字字填填写写 4 4 申申请请级级别别请请选选填填执执业业医医师师或或执执业业助助理理医医师师 5 5 申申请请类类别别请请选选填填临临床床 中中医医 口口腔腔或或公公共共卫卫生生 在在 既既往往工工作作中中 已已经经取取得得过过一一个个以以上上不不同同类类别别的的技技术术职职务务任任 职职资资格格的的 可可以以申申请请相相应应的的医医师师资资格格类类别别 6 6 基基本本情情况况中中的的学学历历和和学学位位应应填填写写与与申申请请类类别别相相应应 的的最最高高学学历历 7 7 相相片片 一一律律用用近近期期二二寸寸免免冠冠正正面面半半身身照照 8 8 学学习习简简历历应应从从小小学学填填起起 9 9 如如填填写写内内容容较较多多 可可另另加加附附页页 2 基基 本本 情情 况况 姓姓 名名性别性别民族民族 出出 生生 年年 月月 籍贯籍贯 出生出生 地点地点 参加工参加工 作时间作时间 现从事现从事 主要职业主要职业 学学 历历学学 位位身证份证号码身证份证号码 执业机构 单位 名称执业机构 单位 名称 登记号 机构代码 登记号 机构代码 通讯地址通讯地址 邮政编码邮政编码联系电话联系电话传真传真 现任专业技术职务及现任专业技术职务及 任职时间 聘任单位任职时间 聘任单位 现有专业技术职务任职资现有专业技术职务任职资 格及取得时间 审批机关格及取得时间 审批机关 何时何地受何种处分何时何地受何种处分 本人档案存放单位 地址本人档案存放单位 地址 及邮政编码及邮政编码 3 学学 习习 简简 历历 起止起止 年月年月 学校及系 专业学校及系 专业 肄肄 毕毕 业业 结结 学历学历学位学位证明人证明人 4 工工 作作 经经 历历 起止年月起止年月单单 位位 技术技术 职务职务 从事何专业从事何专业 技术工作技术工作 证明人证明人 5 本人专业技术工作述评本人专业技术工作述评 本人签字 本人签字 年年 月月 日日 6 执业机构 单位 意见执业机构 单位 意见 级别 级别 类别 类别 负责人 负责人 印印 章章 年年 月月 日日 上级主管部门意见上级主管部门意见 级别 级别 类别 类别 负责人 负责人 印印 章章 年年 月月 日日 7 县级卫生行政部门初审意见县级卫生行政部门初审意见 级别 级别 类别 类别 负责人 负责人 印印 章章 年年 月月 日日 地 设区的市级卫生行政部门审核意见地 设区的市级卫生行政部门审核意见 级别 级别 类别 类别 负责人 负责人 印印 章章 年年 月月 日日