护理诊断与措施.doc

护理问题与措施骨盆骨折：1.体液不足 主要与骨盆骨折失血过多有关。必须严密观察病情变化，每小时测量生命体征一次，严密观察病人的面色、皮肤、黏膜变化，记录尿量，观察尿的颜色、性状，及时发现异常，及时处理；输血，补充血容量，维持正常的循环血量，给予充足的水分，建立静脉通路，必要时给予氧气吸入以保证充足的氧供应，及时做好电解质的测定以纠正电解质不平衡状态。2.疼痛 与骨盆骨折或软组织挫伤有关首先评估疼痛的程度，运用放松技术，如听音乐、读书、谈话等方法分散病人的注意力，并使病人掌握一些减轻疼痛的技巧及加强应对机制，护理人员语言柔和，鼓励病人肢体在最佳活动水平，翻身时动作轻柔，有效避免疼痛加重。疼痛难忍时遵医嘱给予镇痛剂，以便能有效地控制疼痛，积极配合治疗，以加快康复病程。3.躯体移动障碍 与神经肌肉损伤、骨盆悬吊牵引有关。评估并记录病人活动受限的程度，在必要时协助病人活动肢体、进行功能锻炼。功能锻炼应根据病人的总体情况由被动运动过渡到主动运动，范围可由小到大，由浅到深，由单关节到多关节，由床上到床下，先易后难，循序渐进，逐步适应。骨牵引及骨盆托带悬吊牵引病人也应尽早开始局部按摩，骨盆托带悬吊牵引者，吊带要保持平衡，以防压疮，吊带要离开床面约5cm，并要保证吊带宽度、长度适宜。4.自理缺陷 备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。提供合适的就餐体位与床上餐桌板。保证食物温度在38左右，软硬适中，适合吞咽和咀嚼能力。 指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划（参照各疾病护理措施的相关内容。） 协助病人进行力所能及的自理活动。5.恐惧与焦虑 主要与环境改变、自身健康受到威胁、长期卧床有关。要消除病人恐惧、焦虑情绪，关键是做好心理护理，鼓励病人说出恐惧的原因，使其能够区别现实与设想的顾虑对自身健康威胁的不同，并分析目前病情，让患者正确面对现实，用和蔼可亲的态度对待病人，给予可以帮助病人减轻恐惧状态的言语性及非言语性安慰。耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗。为病人创造安静、无刺激的环镜。6、知识缺乏：功能锻炼知识向病人及其家属介绍功能锻炼的意义与方法。功能锻炼方式依骨折程度而异。（1）不影响骨盆环完整的骨折：单纯一处骨折，无合并伤，又不需复位者，卧床休息，仰卧与侧卧交替（健侧在下）。早期在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动。伤后1周后半卧及坐位练习，并作髋关节、膝关节的伸屈运动。伤后2-3周，如全身情况尚好，可下床站立并缓慢行走，逐渐加大活动量。伤后3-4周，不限制活动，练习正常行走及下蹲。（2）影响骨盆环完整的骨折：伤后无合并症者，卧硬板床休息，并进行上肢活动。伤后第2周开始半坐位，进行下肢肌肉收缩锻炼，如股四头肌收缩、踝关节背伸和跖屈、足趾伸屈等活动。伤后第3周在床上进行髋、膝关节的活动，先被动，后主动。伤后第6-8周（即骨折临床愈合），拆除牵引固定，扶拐行走。伤后第12周逐渐锻炼，并弃拐负重步行。截肢 护理诊断：一、自理缺陷 1.备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。2.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。3 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。4 提供合适的就餐体位与床上餐桌板。5 保证食物温度在38左右，软硬适中，适合吞咽和咀嚼能力。6 指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划。7 协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。8 及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。二、自我形象紊乱 1 向病人及其家属解释截肢的必要性，如气性坏疽出现感染性休克无法控制时为挽救生命而截肢；2 协助病人重新设计自我形象。 3 积极引导病人进行功能锻炼，最大限度地发挥残肢的功能。 4 帮助设计切实可行的谋生手段和生活方式。 5 对病人的某些现存的优点、积极处世态度给予肯定，并适度地赞扬，以增强自信心，恢复自尊心。 三、疼痛 1 观察并记录疼痛程度、性质，分析疼痛原因，以便作相应处理。 2 术后疼痛的处理： （1）术后出现的一般伤口疼痛，遵医嘱应用镇静、镇痛剂。 （2）神经痛：理疗。热敷。按摩。在安装了义肢后，则适当变动义肢套筒，可避免局部的压迫与牵拉。 （3）对残端感染、血肿引起的疼痛作相应对症处理。 2 幻肢痛的处理： （1）术前向病人作好解释使其具有充分的思想准备。绝大多数截肢病人在术后相当一段时间内对已经切除部分的肢体存在着一种虚幻的感觉，尤其是术前曾有长期严重疼痛病史者更易发生；疼痛多为持续性疼痛，且以夜间为甚，其特点和程度不一，但少有剧烈疼痛。术后引导病人注视残端，以加强对肢体截除事实的心理承受。 （2）不主张使用镇痛药。因幻肢痛属精神因素疼痛，药物治疗虽有止痛和暗示作用，但并不解决根本问题，且易形成药物的依赖性。 （3）运用松弛疗法、心理疏导和精神安慰等预防幻肢痛的有效心理治疗方法。 （4）对疼痛病史较长的病人，可轻轻叩击其神经残端，也可采用理疗，如热敷、离子透入、蜡疗等。 （5）对顽固性疼痛病人，可配合医师行封闭、交感神经阻滞或交感神经切除术。 四、有残肢畸形的可能 1 评估病人体位、残肢位置、有无疼痛、感染及对功能锻炼了解程度，以便预计残肢畸形的出现程度，从而有针对性地予以纠正。 2 向病人讲解残肢畸形的可能性，使其高度重视并配合预防。截肢后，由于肌肉力量的不平衡，下肢截断部位以上的关节，常易发生屈曲、外展畸形，可严重影响安装义肢。 3 具体预防措施： （1）术后固定或包扎患肢时，维持残肢残端于伸展位（用支具、石膏托、皮肤牵引），保持残端固定于功能位。 （2）即使是为了防止出血或肿胀而垫高残端，2天之后要尽快放平。 （3）大腿截肢术后，可使用副木控制屈曲，以防髋关节屈曲畸形。 （4）膝上截肢术后不能将枕头放在两腿之间。 （5）膝下截肢后，病人躺、坐时不要让残肢垂下床缘于屈膝位。 （6）病情稳定后开始残肢功能锻炼，以增强肌力。鼓励病人勤翻身，每天俯卧2次以上，每次30分钟。俯卧时在腹部及大腿下放置一枕，用力下压软枕，以增强伸肌肌力。在两腿间放置一软枕（膝上截肢术后例外）残肢用力向内挤压，以增强内收肌肌力，防止外展挛缩。 4 对已出现的轻、中度关节挛缩，可通过强化肌肉力量运动、增加关节的伸屈和平衡运动获得改善。 五、潜在并发症-残端大出血 1 对四肢离断病人床旁备止血带。扎止血带时切忌在双骨肢体（前臂、小腿）上扎，以免达不到止血效果。 2 对肩、髋关节离断术后，床旁备足够的砂袋，以便应急时压迫颈动脉、股动脉。 3 告诉病人及家属发现大出血时使用上述紧急止血措施。 4 严格床头交接班：观察切口敷料渗血及引流管通畅情况，记录引流量与颜色。 5 观察残端伤口局部疼痛、肿胀情况，异常时，查找原因并及时报告医师。 6 避免触撞残端。 （1）搬动残肢时，注意保护残端。 （2）更换床上用物时动作轻巧，避开残端。 （3）妥善包扎残端，所有骨隆突处均应用软棉垫保护，再用弹力绷带裹扎，直至安装义肢。 7 防过早下地行走不稳而跌伤至大出血。 8 一旦出现大出血，在局部止血的同时，遵医嘱迅速静脉用止血剂、扩容等以防休克。 六、知识缺乏：缺乏功能锻炼、用拐及装配义肢知识1 向病人及家属说明功能锻炼的必要性和方法，指导用拐，交待装配义肢的时间与注意事项。 2 锻炼时间：伤口完全愈合（2周）后。 （1）用弹性绷带每天包扎数次，对残端给予经常的、均匀的压迫，促进残端软组织收缩。 （2）对残端进行按摩、拍打，用残端蹬踩，先蹬、踩在柔软物品上，逐渐由软到硬。 3 下床时间： （1）上肢术后1-2天可离床活动。 （2）下肢术后2-3天练习坐起，若全身情况好，术后5-6天可开始扶拐离床活动。 4 用拐： （1）初次下地时需有人扶助，以防病人不习惯，失去重心而跌倒。 （2）病人可因初次下床不习惯至情绪低落，必须及时予以鼓励和帮助，并指导正确用拐：患肢不能完全负重时，单拐置于健侧；一侧下肢完全不能负重时使用双拐。 （3）用拐杖行走时保持两拐及一健肢形成一个等边三角形。 （4）帮助病人选择型号、功能合适的拐杖：前臂拐是靠两上肢支持体重，把手高度依病人上肢的长短调节。腋拐则是靠腋下支重，长度为：当病人直立时，拐从腋窝到地面并向病人身体两侧分开，橡皮头距足2cm。 5 装配义肢有关事项： （1）装配义肢一般在手术后6个月残端软组织收缩已定型时。 （2）义肢材料依肢体功能和经济承受能力而定。 （3）装配义肢前可先安装一临时性支具，以便锻炼残端。 （4）安装义肢后的护理： 每天用中性肥皂清洗残肢，勿浸泡；不可在残肢上涂擦霜或油，以免软化残肢的皮肤；也不可擦酒精，以免皮肤干裂。 每天观察残端的皮肤：有无压痛、发红或受到刺激、撕裂。不可在残端上贴胶布，以免皮肤糜烂。 使用义肢时，内穿质地松软的棉袜套以防磨破皮肤，并适当更换。 人工关节置换膝关节置换 一、焦虑 与常年患病及对手术的恐惧有关护理措施：1. 关心鼓励病人，加强与病人的沟通，增强战胜疾病的信心。2. 向患者讲解膝关节置换的相关知识，打消病人对手术产生的顾虑。3. 树立榜样，增进信心。 4. 态度热情，语言亲切，体贴入微二、潜在感染的危险 与手术及身体其它部位潜在感染病灶有关 护理措施：1. 入院评估观察病人皮肤状况，注意有无癣及疥，痈等感染症状；2. 术前备皮细致，认真，避免皮肤刮伤；3. 术后严密监测生命体征；严格执行各项无菌技术操作；4. 观察伤口处有无红肿，热，痛等的急性炎症表现。5. 保持引流管通畅，伤口引流管于 48 小时后拔除；6. 保持留置尿管通畅，防止泌尿系感染。尿管术后 24 小时拔除；7. 病人术后卧床期间，加强基础护理，每2小时按摩受压部位，每四小时拍背咳痰，防止褥疮及坠积性肺炎的发生。8. 病房每日开窗通风，预防呼吸道感染；9. 限制探视人员，防止交叉感染。三、潜在下肢深静脉血栓形成的危险 与手术和卧床有关护理措施：1. 术后24时遵医嘱使用双下肢静脉泵，每日2-4次，每次30-60分钟;2. 术后早期活动：按摩双下肢，指导患者股四头肌等长收缩练习;3. 遵医嘱给予法胺明0.2ml皮下注射每日二次4. 告诉患者多饮水，以降低血粘稠度。四、疼痛 与手术及术后早期功能锻炼有关护理措施：1.采取有效的镇痛及抗炎措施（止痛泵，抗炎药物，口服止痛药等） 减轻疼痛及炎症反应。2. 及时安慰鼓励患者，给予心理支持；3. 股神经阻滞镇痛治疗。五、知识缺乏（1）术后3-5天，进行关节持续被动运动（CPM）锻炼，锻炼时将石膏托去除，锻炼后再将石膏托放回膝关节。每天锻炼2次，每次1/2-1小时，膝关节屈曲30-70度。 （2）术后2周拆线后去除石膏托，练习股四头肌的收缩及膝关节屈伸活动，辅以CPM锻炼，并加大锻炼强度，每天3次，每次1-2小时，膝关节屈曲至90度。 （3）在上述基础上练习扶拐下地，患肢逐渐负重。 六、贫血 与术中出血有关护理措施：1.给予自体血回输;2.遵医嘱输入全血;3.指导患者饮食,给予高蛋白,高热量,易消化的饮食。全髋关节置换 护理问题1.恐惧与焦虑 与手术有关。2.疼痛 与手术和创伤有关。3.组织灌注量不足 与术中失血，失液较多有关。4.有髋关节脱位的危险 与体位不当有关。5.躯体移动障碍 与手术创伤大,患肢制动及踝套牵引有关。6.有发生深静脉血栓的危险 长期制动有关。7.有感染的危险 与组织损伤有关。8. 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。9. 功能锻炼主动性差 与手术创伤及疼痛有关。10.知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关。护理措施1、恐惧焦虑1.1.耐心听取病人的倾诉，理解、同情病人的感受，并共同分析恐惧产生的原因，尽可能消除其相关因素。1.2.尽量减少、消除引起恐惧的医源性因素：耐心详细地介绍特殊检查、治疗（如牵引、石膏固定）、手术等环境、程序及配合要点。对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息，可让治好效果较满意的病人与其交流配合治疗的经验。危重病人抢救时，护士以娴熟的抢救技术和恰当的心理支持（如在床旁拉住病人的手），给病人治疗信心与安全感。同病室有危重病人抢救时，用屏风遮挡，或尽可能转移至单间，以避免刺激。 在病室进行严格的消毒隔离措施和及时的卫生常识宣教，以消除病人被交叉感染的疑虑。向病人介绍有关的医护人员、卫生员及病友的情况。给小儿病人以慈爱、亲切的关怀与照顾，使其消除陌生感。1.3.鼓励家庭成员参与，共同缓解病人的恐惧心理，如适当的陪伴与按摩，转移注意力的交谈。1.4.根据病人病情和兴趣，鼓励参加一些可增进舒适和松弛的活动，如练习深呼吸、气功等。1.5.鼓励病人参加文化娱乐活动，如读书报、听音乐、看电视及下棋等。1.6.对病人的合作与进步及时给予肯定。1.7.利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使恐惧程度减轻，安全感增加。2 疼痛的护理 疼痛对心血管、呼吸、内分泌等多个系统及情绪和行为产生不良影响。解除病人疼痛可保证睡眠和良好的心态，因此疼痛的护理显得尤其重要。2.1 对手术抱有良好的心态可提高病人对术后疼痛的耐受性。髋关节置换术创伤大，患者年龄又偏高，心理压力大。因此，做好心理护理至关重要，除做好解释工作，引导患者了解THA的相关知识外，合理安排周围环境，把日常生活用品放置在病人能自行取用之处，以利减少因活动受到限制带来的心理问题。关心和体贴病人，帮助树立战胜疼痛和疾病的信心。.2.2术后为病人做治疗和护理时动作轻柔，实施放松疗法，必要时遵医嘱给予止痛剂，如使用止痛泵，注意观察是否通畅。3. 维持体液平衡,纠正电解质紊乱3.1 密切观察生命体征，注意出入液量是否平衡。24小时心电监护，严格控制输液速度，防止心衰的发生。3.2术后详细了解术中出血和补液情况，根据病情及时补液和输血，随时检测血糖、血钾、钠及氯化物指标；根据病情变化遵医嘱做必要处理。4. 保持有效固定4.1THA后将患肢固定于功能位，并告知患者固定的目的、方法、重要性及注意事项。其间密切观察患肢血运和恢复情况。4.2术后向患者说明术后为防假体脱位要采取正确的体位,避免侧卧,取平卧或半卧位.患髋屈曲45,患肢外展30并保持中立,两腿间放置外展架或厚枕。5.功能锻炼 康复训练是全髋关节置换术后的一项至关重要的环节和主要的治疗内容，为达到手术预期效果，术前术后应给病人讲明康复训练的重要意义和方法。5.1术后第1天做“足背运动”，即背伸趾曲锻炼，旋转踝关节运动。5.2术后2天护士的协助下，床上做髋膝关节自主运动，避免髋关节屈曲超过90度。5.3 术后第2周指导患者扶栏杆做站立锻炼。5.4术后第3周患肢在不负重的情况下，扶双拐下地活动，如上下楼梯，上楼时健腿先上，患肢后上，拐杖随后或同时。下楼时拐杖先下，患腿随后，以减少患髋负重屈曲。避免在光滑不平整的路面行走和翘“二郎腿”,坐低凳子。6. 深静脉血栓形成和感染的预防6.1妥善固定患肢，术后当天指导协助患者有规律的进行股四头肌静止性等长收缩锻炼。主动和被动活动踝关节和膝关节,测量下肢长度,膝下垫枕直腿抬高运动。6.2避免在患肢同一静脉反复穿刺，更不能留置套管针；密切观察患肢皮肤的颜色、温度、周围静脉充盈度、足背动脉搏动情况及患肢有无肿胀和异常感觉、有无被动牵拉足趾痛等。6.3术前平衡膳食,选择清爽低脂食品,多食复合纤维较多的新鲜蔬菜和水果,如番茄、洋葱、海带、黑木耳等。它可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液，促进血液循，改变血粘稠度2。嘱多饮水，每日至少1500ml，保持大便通畅，以减少用力排便腹压增高而影响下肢静脉回流。6.4 保持切口敷料干燥清洁，确保负压引流管通畅；防止导管受压、扭曲、脱落及引流液倒流，以免切口血肿形成及逆行感染；注意观察引流液的性质、色及量，术后2小时引流量最大，2448小时后明显减少，如每日引流液均少于50ml时，则可拔除引流管；切口换药时严格执行无菌操作；严密观察体温变化，遵医嘱合理使用抗生素。7.预防褥疮的发生7.1 保持床铺平整、干燥无碎屑，每日用温水清洁皮肤，不可用力过度，以免擦伤皮肤。7.2术后宜卧气垫床，每12小时由2名护士分别在两侧用中单将患者臀部抬起10分钟，以便受压部位透气，缓解压力，并在易受压部位垫软枕或臀下垫水垫。7.3 定时用30%酒精按摩受压部位，每天46次。急性血源性骨髓炎一、恐惧二、躯体移动障碍三、自理缺陷以上一三均参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。四、高热 相关因素：细菌霉素吸收。护理措施：1配合医师尽快明确致病毒。（1）在寒颤高热期抽血培养，或初诊时每隔2小时抽血培养1次，连续3次，以提高细菌培养阳性率。（2）局部脓肿分层穿刺，及时送检标本行细菌培养加药敏的检测。2根据药敏遵医嘱使用抗生素：（1）注意配伍禁忌。（2）了解药物在血中的浓度和半衰期，合理安排用药时间。（3）观察药物有无变态反应、毒性反应及治疗效果。（4）警惕发生双重感染，如伪膜性肠炎和真菌感染的腹泻。3对症处理：参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。五、营养不足 相关因素：1潜在营养不良。2病后营养不良。（1）机体代谢率增高：高热。（2）感染。（3）食欲不振。护理措施：1与病人及其家属一起寻找导致营养不良的原因，以便改善营养状态。2了解病人的进食习惯，包括喜好的食物、口味及进食时间等。（1）尽量选择适合病人口味的食物，小儿多食酸奶。（2）鼓励少食多餐，注意食物色、香味。3为病人提供洁净，清新的进餐环境。4向病人及其家属推荐高热量、高蛋白、高维生素的食物，多饮水。5遵医嘱使用支持疗法：少量多次输新鲜血、氨基酸、白蛋白等。六、有发生褥疮的危险 相关因素：1营养不良，体质虚弱。2冲洗液外漏3大小便污染。4局部受压时间长。护理措施：1加强营养。2保持冲洗引流通畅，异常时报告医师酌情处理，及时更换浸湿之敷料、床单位用物，保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁。3小儿用尿不湿接大小便，及时擦拭污染的皮肤。4每2-3小时翻身按摩1次。七、有伤口引流不畅和逆行感染的可能 相关因素：1引流管扭曲受压。2血凝块、脓渣堵塞。3伤口冲洗、引流装置被污染。4机体抵抗力低下。护理措施：1向病人及其家属说明维持伤口冲洗和引流通畅的重要性：钻孔或开窗引流术后行大量抗生素液持续冲洗，是尽快控制炎症、防止死骨形成的重要措施之一。2妥善固定冲洗、引流装置，防止松动和脱出。（1）拧紧各连接接头。（2）翻身时妥善安置管道，以防脱出。（3）躁动病人适当约束四肢，以防自行拔出。3保持伤口部位的冲洗管位置在引流管之上，以利引流。4冲洗管液瓶高于伤口60-70cm，引流袋低于伤口50cm，且引流管宜与一次性负压引流袋相连，并保持负压状态，以维持通畅。5钻孔或开窗引流术后24小时内快速（以流水样）灌洗，以后每2小时快速冲洗1次，维持冲洗直至引流液清亮（一般是留置3周，体温下降，引流液连续3次培养阴性）为止。冲洗液随着引泫液颜色的变淡逐渐减量。6观察和记录引流液的质、量及色，保持出入量的平衡。7出现滴入不畅或引流液流出困难，应检查是否有血（脓）凝块堵塞、管道受压扭曲，及时处理，以保证引流通畅。8及时更换冲洗液，倾倒引流液，冲洗的装置每日更换，防止发生逆行感染。八、潜在并发症-心肌炎、心包炎、肺脓肿 相关因素：1细菌毒素吸收后败血症。2转移性脓肿。护理措施：1严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及有无咳嗽、咳痰性质，警惕并发：（1）心肌炎：脉搏细数，心律不齐、早搏等。（2）心包炎：血压下降、心包有积液、端坐卧位后症状减轻。（3）肺脓疡：咳嗽、咳脓痰、呼吸困难等。2严格控制小儿输液滴速，谨防肺水肿的发生。3一旦出现心肌炎，宜低盐饮食，限制水的摄入，以免加重心脏负担。4出现肺部感染时，采用半坐卧位，以利于咳痰、排痰。九、潜在并发症-病理性骨折 相关因素：1骨破坏。2局部缺乏保护。3行动受限。护理措施：1抬高患肢：有利于静脉回流，减轻肿胀。2限制患肢活动：用石膏托或皮肤牵引。3搬动患肢时动作轻巧。4观察邻近关节是否出现红、肿、热、痛，身体其他部位有无病灶转移，警惕骨组织感染后发生骨质疏松及破坏而骨折。十、知识缺乏：出院后自护知识护理措施：1向病人及其家属说明出院后自护的必要性：急性血源性骨髓炎病人若急性期未能彻底控制、机体抵抗力差、生活条件及卫生状态差，有可能转为慢性，以致迁延不愈。2指导出院后自护知识。（1）坚持使用抗生素至体温正常后2周，以巩固疗效，防止转为慢性。（2）加强营养，增强机体抵抗力。（3）改善卫生条件。（4）若伤口愈合后又出现红、肿、热、痛、流脓等则提示转为慢性，需及时诊治。（5）防止过早负重，需X拍片证实病变已恢复正常时才能开始负重，以免发生病理性骨折。（6）在慢性骨髓炎期，也应避免患肢用力过重，以防病理情骨折。慢性化脓性骨髓炎护理问题(一) 营养失调 与慢性消耗有关(二) 有体温改变的危险 与炎症急性发作有关(三) 皮肤完整性受损 与脓肿穿破皮肤形成窦道有关。(四) 活动无耐力 与局部炎症刺激、疼痛有关。(五) 有废用综合征的危险 与慢性炎症、反复发作，活动受到限制，导致肌肉萎缩，患肢功能障碍有关。(六) 有外伤的危险 与骨质破坏、疏松容易发生病理性骨折有关。护理措施：(一) 改善营养状况，鼓励病人进食高蛋白、高糖、多维生素饮食，如牛奶、鸡蛋、肉类，必要时给予少量多次输血。(二) 高热期间，采取有效的降温措施。一般采用额部置冰袋、酒精擦浴、冷水或冰水灌肠等物理降温。必要时遵医嘱给予药物降温。(三) 病情重者，尤其是儿童，应记录出入量和特护记录，密切观察生命体征及神志的变化；有昏迷、惊厥、谵妄等中枢神经系统紊乱症状的病人，更应密切注意。(四) 应用抗生素，注意浓度和滴入速度，观察用药后的副作用和毒性反应，及时做血培养和药物敏感试验，指导选用有效的抗生素。(五) 病人应卧床休息，抬高患肢，肢体置于功能位，限制活动，以减轻疼痛，防止关节畸形及病理性骨折；必须移动患肢时，应给予协助，避免患处产生应力。(六) 做好伤口药物灌注、冲洗、负压引流，并注意观察引流液的量、颜色、性质等。保持引流通畅，防止引流液逆流，这是保证手术成功的关键。多采用输液器滴入冲洗液和负压引流。术后24小时内，渗血较多，应快速滴入冲洗液，以免血块堵塞引流管。冲洗液一般选用细菌敏感的抗生素配制而成。每日用量依病情而定。(七) 注意伤口的护理、及时更换敷料。伤口行药物灌注，冲洗持续的时间根据死腔的大小而异，一般为2-4周。当体温正常，伤口无炎症现象，引流出的液体清晰时，应考虑拔管。先拔除滴入管，引流管继续引流1-2天后再拔除。断指/肢再植护理诊断1. 潜在并发症 休克(失血性、中毒性)2. 担忧、恐惧 担心伤残肢体预后。3. 疼痛 4. 有再植肢体循环障碍发生的可能 5. 自理缺陷 活动障碍 6. 知识缺乏 不了解功能锻炼的意义护理措施1. 行24小时心电监测 患者肢体毁损后失血多，创面大，血运再通后易发生再灌注损伤，以及代谢毒素吸收，易导致心、脑、肾的损害。血压过低易导致断肢血供不足，而影响成活。因此，严密观察生命体征变化，1530分钟巡视一次，测中心静脉压，每小时记录尿量、尿色，掌握电解质、酸碱平衡、肾功能等指标的变化，严格记录24小时出入量，如有异常，及时采取相应的抢救措施。 2. 根据病情及手术情况，制定详细护理计划，尽快建立良好的护患关系，运用有效的沟通技巧，及时与患者沟通，鼓励患者将心中的担忧、恐惧等说出来，以减轻思想压力，树立战胜疾病的信心，护理工作中采取心理疏导和健康指导的方法，使患者解除不良情绪，积极配合治疗和护理。 3. 患者因严重创伤致左小腿毁损导致疼痛。护理人员多与患者接触，进行疏导。分散患者的注意力，并告知患者，通过治疗，对疼痛会有很好的治疗效果，结合止痛药物应用，疼痛症状能得到有效控制，并做到每天获取患者的信息，了解疼痛情况，评价止痛效果。4. 严密观察再植肢体血循环情况，术后24小时每30分钟巡视一次，严密观察患肢皮肤颜色、温度及指甲、毛细血管充盈情况，并做好记录，如出现血循环障碍，立即通知医生，分析判断发生原因，检查肢体有无包扎过紧，皮肤综合张力是否过大，皮下有否血肿等，同时遵医嘱给于低分子右旋糖酐，罂粟碱等抗凝解痉药物。 5. 肢体肿胀时可将肢体抬高，原则上要有利于静脉回流，又要保持功能位置，以抬高患肢1520，足背背屈90，膝关节微屈15为宜。在膝关节处及踝部放置气垫，以垫空支架和创面，防止皮肤受压，用60100W的照明灯照射再植肢体，57天，灯距为3350cm，以使局部血管扩张。换药时严格按无菌技术原则，减少伤口暴露时间，外固定架、针道每日用安耳碘消毒2次，固定架外用棉垫包裹，以阻挡灰尘和保暖。协助患者生活护理，及时更换污染的衣裤及床单，保持口腔、皮肤清洁，协助更换卧位，防止局部皮肤长期受压，杜绝并发症发生。6. 指导患者早期功能锻炼 术后患肢感觉和运动功能尚未恢复，帮助患者进行关节被动活动，和股四头肌主动收缩，以促进血液回流，减轻肿胀，防止血栓形成，关节僵硬和肌肉萎缩。术后3周指导患者做提髌运动，主动收缩四头肌，每日2次，每次15分钟。术后4周可托起外固定架，架起肢体，使膝关节和踝关节被动活动，每日2次，每次1520分钟。告知患者早期运动，不会影响断肢成活，反而有利于功能恢复，使之自觉、主动参与锻炼。小儿骨科疾患小儿斜颈1 父母有情感改变的危险 相关因素：父母对本病疗效不了解，有歧视婴儿或自卑情绪改变的可能。护理措施：向患儿父母做好本病的有关知识介绍，如发病原理、治疗方法及疗效，让家长解除不必要的思想顾虑，早日接受治疗。2 对治疗缺乏耐心 相关因素：由于斜颈患儿的手法扳正需要每日46次，坚持36个月。护理措施：（1）首先要告知家长手法扳正的重要性，使家长对扳正治疗高度重视。（2）手法扳正要坚持，扳止前后用拇指按摩胸锁乳突肌挛缩部位。住院患儿，护士操作要认真、一丝不苟，以保证疗效。非住院患儿要定期检查患儿家长操作方法及疗效，并及时对患儿家长的操作给以肯定和鼓励。3有皮肤完整性受损的危险 相关因素：热敷、按摩、牵引、石膏固定方法不当，失之观察。护理措施：（1）热敷温度以45为宜，可根据患儿皮肤耐受考，试大收集整理力情况适当调节温度。（2）按摩方法正确，避免强烈刺激。（3）牵引注意观察有无压痛局部皮肤情况。（4）石膏固定时应保持石膏边缘的平整并注意及时修剪。4 手术后有发生并发症的危险 相关因素：手术后石膏固定患儿，可因石膏压迫或术后血肿压迫颈部动脉或食道而引起窒息或进食困难。护理措施（1）注意观察患儿呼吸及进食情况，如有异常应及时与医生取得联系，采取措施。（2）注意观察石膏的松紧，石膏干燥后比刚打好的石膏要稍紧，因此应注意观察的连续性。（3）适当抬高床头，取患儿舒适位。马蹄内翻护理诊断：(一) 疼痛 与术后切口疼痛有关(二) 恐惧、焦虑 与环境陌生有关(三) 营养失调 与术后进食少有关(四) 有发生并发症的危险 如生命体征改变的可能、术后便秘、压疮、泌尿系统感染的危险。(五) 知识缺乏 缺乏功能锻炼的知识护理措施：1、记录疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状。创造条件使病人有足够的休息和睡眠。减轻疼痛：分散注意力，减轻焦虑与不适必要时使用镇痛药，注意观察其疗效和不良反应。2、先天性马蹄内翻足的患者术后回病房后应平卧，注意生命体征的变化，给予多功能监护，中流量吸氧，30min后若无异常，护士可以协助患者取舒适体位，但不要剧烈活动，如果全麻加硬膜外麻醉，更不能轻易搬动，以免引起头痛、呕吐、血压下降。3、心理护理：有些患儿对这种治疗方法缺乏认识，有恐惧的心理存在，我们从入院开始，就向患儿和陪住家属进行宣教，在生活上给予无微不至的关怀，认真做好耐心细致的解释工作，用比较易懂的语言讲解同类型患儿治愈的例子，建立良好的病房环境，使患者的心情愉快、情绪稳定、增强治疗的自信心。4、石膏护理：石膏在未完全干燥前，不易移动伤肢，不可用手指挤压石膏，可以自然干燥，也可以通过烤灯照射促进其快速干燥，用烤灯时注意保护暴露处皮肤，以免灼伤；为防止石膏托断裂，用软枕垫高患肢，利于静脉和淋巴的回流，减轻肢体肿胀。观察患肢末端的足趾皮肤颜色和温度的变化，如发现患肢颜色苍白、温度降低、皮肤感觉迟钝、不能自己活动或者局部持续性疼痛，应及时报告医生，将石膏绷带剖开，避免发生肢体缺血性坏死或肌挛缩。术后24h内，要密切注意患儿血压变化、伤口有无渗血及渗液，防止休克发生。5、留置针的护理：由于马蹄内翻足患儿抗炎治疗时间长，患儿血管细、少，因此多数患儿都给予留置针，以保护血管，减轻患儿痛苦，这样就要向患儿及陪住家属宣传留置针的护理注意事项，使患儿及陪住家属重视留置针的保护，给护理工作也带来方便。6、预防并发症a) 留置尿管护理：每天对患儿冲洗1次尿道，更换引流袋，各项操作必须无菌。b) 饮食指导和便秘护理：对于摄入量不足常引起的便秘，应让陪住家属给予患儿高纤维素含量的食物。予患儿充足的饮水，早餐前30分钟，饮100300ml生理盐水，以增加肠内容积，刺激胃肠蠕动，促进大便软化。腹部按摩2次/d，自右下腹回盲部开始，继续肠走向以螺旋式按摩。c) 先天性马蹄内翻足患儿由于长期卧床缺少运动，导致肢体各部分血液循环差，受压部分极易引起压疮。我们通常采取3点护理措施：用气圈置于受压部位下面，对局部有降温、减压、按摩作用。定时翻身按摩，1次/2h，翻身时注意将患者延身体纵轴轻轻翻过，避免过度的拖、拉、推，防止翻身时上下动作不协调而致疼痛。翻身将肢体摆放于舒适功能位置。反之肢体易受压不均发生褥疮。温水擦身，2次/d，将翻身、使用气垫、擦身及皮肤情况进行交班，每班不间断进行，可收到很好效果。7、功能锻炼 功能锻炼是先天性马蹄内翻足患儿出院后一项非常重要的环节，合理而积极的功能锻炼能够使患儿患肢迅速恢复到正常水平，但早期患儿不愿或不敢活动，所以一定要向患儿家长讲解功能锻炼的重要性，充分调动患儿家长或陪住家属的积极性，配合必要的被动练习，可以有效地减少术后并发症，并应采取循序渐进的方式。6周后将石膏托拆除，应尽快练习踝关节屈伸、旋转，如果锻炼不及时就容易出现纤维粘连、关节强直；不注意锻炼还会影响行走；进行功能练习，会使关节肌肉有酸痛感，酸痛感是由功能锻炼牵拉肌肉造成的，可适当调节功能锻炼进度，一般不需特殊处理，几天后消失。拍片后骨痂生成良好者即可以扶地行走。、 脊柱侧凸护理诊断一、恐惧 二、自理缺陷 三、疼痛 以上一三均参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。 四、清理呼吸道低效 相关因素： 1 肺功能低下。 2 全麻插管后喉头水肿。 3 伤口疼痛。 4 身体虚弱。 护理措施： 1 术后48小时内，严密观察呼吸情况并持续高流量吸氧。 2 全麻未醒的病人，应待其苏醒有呛咳时才拔出气管内插管，以免因喉头水肿、痉挛引起窒息。 3 鼓励自行咳嗽排痰，必要时吸痰。 4 咳嗽时，用双手或用枕头后住疼痛部位，以减轻疼痛。 5 对于痰液粘稠者： （1）保证摄入足够的水分。 （2）遵医嘱进行雾化吸入。 （3）翻身时叩击胸、背部。 6 鼓励病人深呼吸，协助翻身。 7 保持病室清洁，维持室温在18-22，湿度在50%-60%。 五、有发生褥疮的危险 参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。 六、潜在并发症 伤口渗血较多。 相关因素：手术创面大、剥离深。 护理措施： 1 术后平卧4小时后翻身，以利压迫止血。 2 密切观察伤口敷料有无渗血迹象，引流管是否通畅和引流液的量及颜色的变化。 3 测血压、脉搏、呼吸、尿量半小时至1小时1次，连续12小时，以后酌情延长测量时间。 4 加强营养，预防失血过多导致的贫血。 七、潜在并发症-脊髓神经功能障碍 相关因素： 1 术中脊髓、神经被牵拉。 2 术后脊髓水肿、出血、供血障碍。 3 硬膜外血肿压迫。 护理措施： 1 术后72小时内，严密观察双下肢的感觉、运动、括约肌功能，并与术前作比较，发现异常，及时报告医师处理。 2 遵医嘱准确、及时使用脱水剂、肾上腺皮质激素，以预防反应性脊髓水肿。 3 一旦出现脊髓神经功能障碍，立即配合医师进行处理： （1）高压氧治疗。 （2）出现进行性功能障碍者手术探查。 八、潜在并发症-胃肠反应 相关因素： 1 全麻术后。 2 手术牵拉。 3 维持过度矫正的位置。 护理措施： 1 术后禁食1-2天，进食后饮食由流质过渡到半流质，最后到普食。食物为高蛋白、高糖、高维生素、适当脂肪、粗纤维成分多的食物。 2 遵医嘱使用止吐药。 3 术后3天仍恶心、呕吐且腹胀加重，呕吐频繁呈喷射样，呕吐物为胆汁，