植床四点定位法降低深板层角膜移植后散光.doc

www.CRTER.org王鑫，等. 植床四点定位法降低深板层角膜移植后散光植床四点定位法降低深板层角膜移植后散光王 鑫1，王 珂1，吴彦超1，马利肖1，郭秀瑾2 (1邢台市眼科医院，河北省眼科研究所，河北省眼科学重点实验室，河北省邢台市 054001；2河北医科大学第二医院准分子激光室，河北省石家庄市 050000)文章亮点：1 实验创新性的提出深板层角膜移植技术，移植方法先进，并发症少，降低了手术成本，拓展了传统深板层角膜移植的适应证，适用于各期圆锥角膜病的治疗，比传统深板层角膜移植效果更好，尤其增强了对圆锥角膜病的治疗效果。2改造技术的特点是用1 mL注射器针头边插入角膜基质之间的空隙，边注入滤过空气，在全植床范围内逐渐分离角膜基质与后弹力膜；适用于各期圆锥角膜病的治疗，包括急性期圆锥角膜及瘢痕期圆锥角膜，可以在中央6 mm范围内暴露角膜后弹力层。与其他的深板层角膜移植技术相比，角膜基质残留更少，角膜植片与植床对合处更平整，更有利于角膜移植后散光的控制；同时应用冰冻甘油干燥保存的角膜供体，术中撕除供体角膜后弹力层，进一步避免了内皮型排斥反应的发生。关键词：器官移植；组织移植；植床四点定位；角膜地形图；散光；深板层角膜移植主题词：角膜移植；圆锥角膜；角膜移植术, 穿透性；散光；眼内压；青光眼摘要背景：深板层角膜移植已广泛应用于圆锥角膜的治疗，不但能够达到与穿透性角膜移植术同样的增视效果，且具有移植后排斥反应发生率低等优点。目的：探讨采用植床四点定位法，降低深板层角膜移植后散光度的效果。方法：回顾性分析行深板层角膜移植的圆锥角膜病例50例(50眼)，分别在移植中采用植床四点定位法25例(25眼)和直接剖切植床即未采用植床四点定位法25例(25眼)，对比观察两组患者治疗后散光度及角膜地形图模拟角膜镜度数。结果与结论：移植后随访6-12个月，平均8.3个月。两组患者无角膜植片排斥反应、继发感染、继发性青光眼等发生。采用植床四点定位法，治疗后患者散光度及角膜地形图模拟角膜镜度数均较未采用四点定位降低。深板层角膜移植术中采用植床四点定位法能够有效地减少因眼内压下降、眼球变形、植床扭曲造成的移植后散光。Four-point fixation contributes to decreased astigmatism after deep lamellar keratoplasty Wang Xin1, Wang Ke1, Wu Yan-chao1, Ma Li-xiao1, Guo Xiu-jin2 (1Xingtai Eye Hospital, Xingtai 054001, Hebei Province, China; 2Excimer Laser Chamber, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, Hebei Province, China)王鑫，女，1980年生，河北省邢台市人，汉族，2004年河北医科大学毕业，硕士，主治医师，主要从事角膜病专业方面的研究。通讯作者：郭秀瑾，博士，主任医师，教授，河北医科大学第二医院准分子激光室，河北省石家庄市 050000中图分类号:R318文献标识码:A文章编号:2095-4344(2013)53-09119-06修回日期：2013-10-18(201308119/DW)Wang Xin, Master, Attending physician, Xingtai Eye Hospital, Xingtai 054001, Hebei Province, CCorresponding author: Guo Xiu-jin, M.D., Chief physician, Professor, Excimer Laser Chamber, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, Hebei Province, C Accepted: 2013-10-18AbstractBACKGROUND: Deep lamellar keratoplasty has been widely used in the surgical treatment of keratoconus, which can increase the visual acuity similar to penetrating keratoplasty and has a low incidence of graft rejection.OBJECTIVE: To explore whether four-point fixation can effectively reduce postoperative astigmatism after deep lamellar keratoplasty. METHODS: A retrospective analysis was performed in 50 patients (50 eyes) with keratoconus who received deep lamellar keratoplasty. Intraoperative four-point fixation was performed in 25 cases (25 eyes) and direct cutting of the planting bed in another 25 cases (25 eyes). Postoperative astigmatism and simulated keratoscopy reading were compared between two groups. RESULTS AND CONCLUSION: All the patients were followed up for 6-12 months, an average of 8.3 months. There were no corneal graft rejections, infections, and secondary glaucoma in the two groups postoperatively. Postoperative astigmatism and simulated keratoscopy reading were better in patients undergoing the four-point fixation. These findings indicate that the four-point fixation technique is shown to effectively reduce postoperative astigmatism caused by eye deformation, bed distortion, and decreased intraocular pressure in deep lamellar keratoplasty. 3 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 Subject headings: corneal transplantation; keratoconus; keratoplasty, penetrating; astigmatism; intraocular pressure; glaucomaWang X, Wang K, Wu YC, Ma LX, Guo XJ. Four-point fixation contributes to decreased astigmatism after deep lamellar keratoplasty. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2013;17(53):9119-9124.9123ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction早在1984年深板层角膜移植由Anwar首先报道，它适合于角膜基质异常和/或混浊但内皮健康，在恢复角膜透明性方面效果与穿透性角膜移植相当。这一手术的最大优点是无须具有健康内皮细胞层的供体，同时降低移植术后排斥反应发生率1-2。穿透性角膜移植是治疗角膜致盲性眼病的复明手术，其目的是提高视力或控制角膜病变。由于角膜植片无血管、淋巴管等特性，受者的循环免疫细胞不易与外来抗原接触而建立反射弧，使角膜植片处于相对的免疫赦免状态而存活3-4。以往，穿透性角膜移植被作为治疗圆锥角膜的首选术式，但因其移植后植片免疫排斥反应、持续性内皮细胞功能丧失和内皮细胞密度超生理下降，使植片的远期存活率不容乐观5。近几年，深板层角膜移植开始应用于圆锥角膜的手术治疗，其主要适用于尚无基质层瘢痕形成的完成期圆锥角膜患者。陆勤康等6-7比较了深板层角膜移植和穿透性角膜移植两种术式治疗角膜溃疡患者的视功能疗效，结果显示深板层角膜移植比穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡的并发症少，能减少内皮型排斥反应的发生，且移植后最佳矫正视力、角膜散光略优于穿透性角膜移植。陈小燕等8对比分析深板层角膜移植与穿透性角膜移植成功率和降低并发症发生率的临床效果，结果显示，两组患者移植后裸眼视力和矫正视力与移植前比较均有提高(P 0.05)。深板层角膜移植后并发症为后弹力膜穿孔1例，移植排斥反应2例，穿透性角膜移植后青光眼1例，虹膜前粘连1例，排斥反应4例。作者认为深板层角膜移植可以减少排斥反应的发生率和并发症，移植后视力恢复与穿透性角膜移植无明显差异，但建议内皮功能正常的角膜基质病变可尽量选择深板层角膜移植。深板层角膜移植对材料要求低，保留了受体内皮细胞层，不破坏房角结构及功能，可以采用8 mm以上的较大植片，同时达到治疗和增视的双重目的9。现将邢台市眼科医院行深板层角膜移植，移植中采用植床四点定位法的安全性及有效性。1 对象和方法 Subjects and methods 设计：回顾性病例分析，对照研究。时间及地点：于2009年12月至2010年12月在邢台市眼科医院完成。对象：纳入行深板层角膜移植不伴有角膜基质层瘢痕的圆锥角膜病例50例，年龄12-29岁，平均(24.12 3.00)岁。所有病例均为圆锥角膜完成期的患者，不伴有其他眼部疾病且未施行联合手术；移植后植片透明，无反复排斥、圆锥复发；无睑球粘连，检测时能暴露角膜中央十个同心环。诊断标准：依据潘志强根据角膜屈光度数、散光度、透明性以及厚度将圆锥角膜分4期10。纳入标准：不伴有角膜基质层瘢痕的圆锥角膜。不伴有其他眼部疾病，如白内障、青光眼、眼底病变。排除标准：植片排斥。植片感染。实施联合手术。2次或多次角膜移植患者。植片来源及保存：所有供体来源通过本院伦理委员会批准且均排除传染性疾病及其他角膜移植禁忌证。甘油冷冻保存的干燥角膜(捐赠)，采用无菌处理过的眼球放入无菌纯甘油中，于4 脱水24 h后，再置于另一无菌甘油中，放入-20 冷柜冷冻保存，手术时应用妥布霉素溶液冲洗后常温下复水后使用，供体保存时间不超过1年。植床四点定位法降低深板层角膜移植后散光所用仪器：来源仪器裂隙灯显微镜标准对数视力表角膜地形图仪TOPCON综合验光仪 苏州医疗器械总厂上海跃进医用光学器械厂意大利OPTIKON-2000日本TOPCON品方法：植片与植床的匹配：采用直径相等的植片和植床，理论上可以通过缩短圆锥角膜患者的眼轴长度从而降低患者治疗后近视的目的11，因此，实验纳入的研究病例中，作者选择植床与植片等大小，植床范围为8.25-9.50 mm。移植过程：移植前3 d常规用典必舒滴眼液每日6次滴眼；治疗前一晚口服安定5 mg，12-16岁患者于治疗前8 h禁食水，手术在全身麻醉状态下完成。移植前半小时给予0.5%匹罗卡品滴眼液缩瞳，致使瞳孔缩小至 2 mm以下。所有手术均在手术显微镜下，由同一手术操作技术熟练的医师完成，随机数字表发将患者均分为两组：实验组(25眼)移植过程中环钻划界，剖切植床前，采用植床四点定位法，利用进口10-0单根尼龙线于角巩膜缘处预置浅层缝线，对称性标记出角膜12点、6点、3点、9点4个钟点植床的位置，再以缝线十字交叉标记瞳孔光学中心的位置；对照组(25眼)仅标记瞳孔光学中心位置，其余手术步骤相同。根据Archila12法剖切植床，采用层间“大气泡”联合“小气泡”技术，经角膜基质层多点位、分层次、少量缓慢注入滤过空气，辅助层间分离，避免后弹力膜穿孔13。逐层剖切，光学中心范围仅保留后弹力膜及内皮细胞层，取等大植片间断对位缝合16针；缝合时缝线张力、跨度、深度应尽量均匀一致14，深度一般达3/4基质层的厚度，手术完成时应用散光环观察缝线松紧程度15，角膜散光轴向，调整缝线至角膜映光环呈同心圆。移植后用药及随访情况：地塞米松磷酸钠注射液 0.1 mg/(kgd)静脉滴注，连续使用3 d后改为口服醋酸泼尼松片，剂量为1 mg/(kgd)，2周后开始减量，总疗程1.5个月；典必殊眼膏包扎双眼5-7 d，角膜上皮愈合后，改用0.02%氟米龙滴眼液点眼4次/d，每月减1次，疗程五六个月；联合应用0.5%环孢素A滴眼液滴眼，疗程6-12个月。两组患者于移植后1个月、3个月、拆线后1个月行角膜地形图和散瞳验光检查，移植后拆线时间3-6个月16。主要观察指标：观察两组患者移植后角膜的散光度、模拟角膜镜度数值是否存在差异。统计学分析：运用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。采用配对t 检验比较两组患眼移植后相同时间点的模拟角膜镜度数值、散光度(采用绝对值计算)，P 0.05为差异有显著性意义。 2 结果 Results2.1 纳入患者的一般资料分析 两组患者一般资料具有可比性，见表1。表1 纳入深板层角膜移植患者采用植床定位及未定位两组患者的基线资料Table 1 Baseline data of patients receiving deep lamellar keratoplasty with or without four-point fixation 项目 植床定位组植床未定位组例数(n) 男/女 年龄(s，岁)病程(s，月)随访时间(s，月) 2516/9203 72.615.4 9.03.52514/11202 75.314.71032.2 纳入患者随访分析 共纳入50例患者，随访6-12个月，采用意向性分析，随访过程中无脱失，所有患者均进入结果分析。2.3 移植治疗后散光度 拆线后1个月即移植后七八个月实验组(25眼)散光度值为-0.5至-3.25 D，平均(-1.700.89) D；对照组(25眼)散光度值为-1.25至 -4.50 D，平均(-2.860.82) D。实验组较对照组散光度降低，差异有显著性意义(t=4.903，P 0.05)，见图1，表2。植床定位植床未定位-5-4-3-2-10散光度(D) 拆线1个月术后3个月术后1个月注：采用植床四点定位的患者移植后散光度低于未采取植床四点定位的患者。图1 植床四点定位法与未定位角膜移植患者治疗后散光度对比Figure 1 Postoperative astigmatism comparison between patients with or without four-point fixation表2 植床四点定位法与未定位角膜移植患者治疗后不同时间段散光度对比Table 2 Comparison of astigmatism between the two groups at different time after operation (s, D)时间实验组对照组tP移植后1个月-2.580.65-4.410.978.329 0.05移植后3个月-2.091.04-3.770.897.521 0.05拆除缝线后1个月-1.700.89-2.860.824.903 0.05注：采用植床四点定位的患者移植后散光度低于未定位的患者。2.4 植片透明度分析 随访发现角膜植片均透明，无内皮型排斥反应发生，采用植床四点定位的患者角膜植片透明程度好于未定位的患者，见图2，3。注：角膜植片透明，无内皮型排斥反应发生。图2 采用植床四点定位圆锥角膜移植后患者角膜植片观察Figure 2 Observation of the corneal graft following deep lamellar keratoplasty with four-point fixation注：角膜植片比较透明，效果不如植床四点定位法。图3 未采用植床四点定位圆锥角膜移植后患者角膜植片观察Figure 3 Observation of the corneal graft following deep lamellar keratoplasty without four-point fixation2.5 角膜地形图模拟角膜镜度数值 将计算机辅助的角膜地形图所显示的曲率相差最大的两垂直轴的曲率差(模拟角膜镜度数值)作为观察散光的标准，拆线后1个月(移植后七八个月)实验组(25眼)模拟角膜镜度数值为0.27-3.49 D，平均(1.910.78)D；移植后七八个月对照组(25眼)模拟角膜镜度数值为1.36-5.78 D，平均(3.651.21) D。实验组较对照组模拟角膜镜度数值明显减少，差异有显著性意义(t=5.710，P 0.05)。角膜地形图所反映的仅是角膜的散光情况，排除了其他屈光间质和视网膜的影响因素7。见图4，表3。植床定位植床未定位6543210模拟角膜镜度数值(D) 术后3个月拆线1个月术后1个月注：植床定位法较未定位组模拟角膜镜度数值明显减少。图4 植床四点定位法与植床未定位圆锥角膜移植患者移植后模拟角膜镜度数值比较Figure 4 Comparison of simulated keratoscopy reading following deep lamellar keratoplasty with or without four-point fixation2.6 散光轴比较 在规则散光的38只眼中，有21只眼的最大屈光度轴位倾向于(9020)的垂直方向，其中7只眼的最佳矫正视力为1.0。其次水平轴位9只眼为倾斜角度轴位有8只眼。见表4。注：植床四点定位法较植床未定位患者模拟角膜镜度数值明显减少。表3 植床四点定位法与植床未定位圆锥角膜移植患者移植后1个月、3个月及拆线后1个月模拟角膜镜度数值比较Table 3 Comparison of simulated keratoscopy reading at different time following deep lamellar keratoplasty with or without four-point fixation (s, D)时间实验组对照组tP移植后1个月2.891.065.761.727.538 0.05移植后3个月2.331.004.521.517.521 0.05拆除缝线后1个月1.910.783.651.214.903 0.05表4 植床四点定位法与植床未定位圆锥角膜移植患者移植后散光轴位置比较Table 4 Comparison of astigmatism axis following deep lamellar keratoplasty with or without four-point fixation 散光轴(9020)(18020)(45/13520)实验组1154对照组1044注：植床四点定位法效果略好于植床未定位法。3 讨论 Discussion深板层角膜移植最早是由Anwar等在1972年提出，经临床内皮显微镜检查，发现圆锥角膜的内皮细胞密度平均值在正常范围之内。这一特点使得深板层角膜移植应用于圆锥角膜的治疗成为新的发展趋势，其优点在 于18-19：受体植床保留自身的内皮细胞，术后不会发生内皮型排斥反应；角膜中央直径3 mm、5 mm对曲率影响显著20，本次实验多采用8.25-9.5 mm较大植片，然而其手术后视力的重建同样受角膜变形、高度散光等因素的影响。实验结果发现穿透性角膜移植后角膜屈光状态的变化呈现一定程度的规律性，首先，等效球镜明显向近视方向移动，角膜曲率也相应的增大，考虑这种变化可能与术后角膜瘢痕形成、缝线拆除，以致角膜陡峭程度逐渐增加有关。本组研究病例，采用植床四点定位法，目的是在眼球形态和角膜表面未遭破坏的原始状态下，在角膜表面标记出关键的钟点位置，保证植床和植片缝线的对称性，降低术后散光。部分患者在手术后3个月角膜的状态较稳定，缝线张力的分布表现的最为明显，这时通过角膜地形图结果能够反映出手术操作和缝线情况，并且对调整缝线起指导作用21。完全拆除缝线后，角膜地形图能够反映角膜前表面的曲率和散光情况，因此实验选择拆线后1个月观察两组病例各项指标的时间，具有代表性。计算机辅助的角膜地形图各项参数当中的模拟角膜镜度数(Simulated Keratoscope reading，SimK)值是指角膜镜像6、7、8环的平均最大屈力读数和轴位及与其相垂直轴位的屈光度的值22-23。方法：模拟角膜镜度数=模拟角膜镜度数1-模拟角膜镜度数2。两个相互垂直轴向上屈光度的差值被规定为散光值，能够代表角膜表面的规则性及屈光力程度，反映角膜散光情况。作者以此作为观察的标准，观察手术后患者的散光程度。金男等24评价地形图引导的经上皮准分子激光屈光性角膜切削治疗穿透性角膜移植后高度散光及不规则散光的安全性和有效性，角膜移植后视觉症状均不同程度好转，无症状恶化。认为地形图引导的经上皮准分子激光屈光性角膜切削是治疗穿透性角膜移植后高度散光及不规则散光的一种安全、有效的方法。从拆除角膜缝线后1个月观察的各项指标比较得出，散光度植床四点定位法平均为(1.700.89) D，植床未定位法平均为(2.860.82) D；模拟角膜镜度数值植床四点定位法平均为(1.190.78) D，植床未定位法平均为(3.61.21) D。实验组较对照组散光度、模拟角膜镜度数值均较小。分别采用计算机辅助的角膜地形图和综合验光仪散瞳验光两种测量方法，对实验组和对照组的散光轴位进行测量 ，比较得出两种方法在确定散光轴方面无明显差异，这与文献报道相符25。研究发现，不同于病毒性角膜炎或是角膜营养不良，圆锥角膜的角膜前表面呈锥状隆起，锥顶多不在光学中心，通常采用的8点或16点压痕法标记植床，容易造成植床制作时偏中心，不利于术后散光的控制26，因此作者在移植过程中采用缝线植床四点定位法。这种方法操作简便，并且通过三点确定的两条垂直直线更具有准确性，这也是实验不选择8点或多点定位的原因。缝合植片时，通常也是先固定12点和6点位置，所以这两点缝线相对较紧，局部角膜被牵拉，使得垂直方向的角膜曲率趋于平坦，术后大多产生垂直轴位的散光27，这与本组研究病例得出的38例规则散光，其中21例的散光轴位于垂直轴位相符。总之，植床四点定位法简单易行，对正常角膜组织损伤小，适用于各类光学性角膜移植手术。目前已知造成移植后散光的原因很多，比如植片与植床的钻取。缝线的技巧与方法28。术中应用散光仪检测。植片与植床是否匹配。供体材料的屈光状态29。植床形成后眼压下降，眼球壁的变形30。本组研究病例仅就眼球变形、植床扭曲方面着手，探讨降低深板层角膜移植术后散光的办法，术中每一环节都将影响移植后视觉质量，进一步改良手术器械、改进手术方式、适时的选择手术时机等，帮助更多的角膜病患者完成术后视力重建，是今后工作和研究的目标。致谢：衷心感谢本课题能在郭秀瑾教授和吴彦超主任医师的悉心指导下完成的，感谢邢台眼科医院角膜病科各位同仁的帮助、感谢视野室陈正伟老师和刘占芬医生为本课题开展提供的便利条件和指导！作者贡献：王鑫：完成课题中有关病例资料的搜集、总结，撰写相关的论文，负责课题进度实施。王珂：完成课题中有关病例资料的搜集、总结，撰写相关的论文等；吴彦超：负责课题的设计及进度实施，手术移植治疗和术后定期随访及鉴定等。马利肖：负责审校。郭秀瑾：进行实验评估，实验设计，并对文章负责。利益冲突：课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助。伦理要求：所有供体来源通过邢台市眼科医院伦理委员会批准且均排除传染性疾病及其他角膜移植禁忌证。医生资质：课题组的实施者临床眼科工作均在10年以上、职称在副主任医师以上，经过相关培训、同类手术既往完成30例次以上，成功率100%。学术术语：模拟角膜镜度数(Simulated Keratoscope reading, SimK)-是指角膜镜像6、7、8环的平均最大屈力读数和轴位及与其相垂直轴位的屈光度的值，计算方法为SimK=SimK1-SimK2。两个相互垂直轴向上屈光度的差值被规定为散光值，能够代表角膜表面的规则性及屈光力程度，反映角膜散光情况。作者声明：文章为原创作品，数据准确，内容不涉及泄密，无一稿两投，无抄袭，无内容剽窃，无作者署名争议，无与他人课题以及专利技术的争执，内容真实，文责自负。4 参考文献 References1 Kuckelkorn R, Keller G, Redbrake C. 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